邱云峰，張金萍，李長鋒，張 斌

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長春130033）

ERCP診斷下胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關(guān)系

邱云峰，張金萍＊，李長鋒，張 斌

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林長春130033）

胰膽管合流異常（anomalous junction of the pancreaticobiliary duct，AJPBD），也稱為異常胰膽管連接（anomalous pancreaticobiliary ductal union），指的是由于先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致膽管和胰管在十二指腸壁外過早匯合［1］，使共同通路失去十二指腸乳頭Oddi括約肌的控制［2］，引起膽汁和胰液混合并相互逆流，從而導(dǎo)致胰膽系統(tǒng)發(fā)生一系列的病理改變。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，和醫(yī)療水平的提高，人們認(rèn)識到AJPBD與先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，下面將對胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析1990年3月－2013年12月來我科就診的24例均已經(jīng)被手術(shù)病理證實(shí)的胰膽管合流異常病例，在術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡適行胰膽管造影（ERCP）下的影像學(xué)表現(xiàn)，其中男性7例，女性17例；年齡15－65歲，平均年齡37.6歲，此24例患者均在檢查前意識清楚并且本人同意行ERCP檢查。

1.2 設(shè)備及材料

應(yīng)用Olympus JF－20型十二指腸鏡、Olympus JF－240型電子十二指腸鏡及Olympus JF－260V型電子十二指腸鏡。輔助材料為利多卡因注射液、去泡劑、利多卡因膠漿、達(dá)克羅寧膠漿、山莨菪堿注射液、地西泮注射液、杜冷丁注射液、慶大霉素注射液、泛影葡胺等藥物以及導(dǎo)絲（BostonScientific）、造影導(dǎo)管（BostonScientific）、切開刀（BostonScientific）、取石網(wǎng)籃（Wilson－Cook）、氣囊（Wilson－Cook）、鼻膽引流管（Wilson－Cook）、氬氣刀工作站（ERBE）等器械。

1.3 方法

檢查前一日患者作碘過敏試驗(yàn)，此24例患者均不過敏，檢查前10min患者口服利多卡因注射液和去泡劑或利多卡因膠漿或達(dá)克羅寧膠漿，同時(shí)肌注山莨菪堿注射液10mg、杜冷丁注射液50mg、地西泮注射液10mg來抑制胃腸蠕動和鎮(zhèn)靜。十二指腸鏡由專職人員操作，將十二指腸鏡伸入十二指腸降部，尋到十二指腸乳頭及開口，將導(dǎo)絲插入膽總管內(nèi)，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲伸入，取20ml注射器經(jīng)導(dǎo)管抽取膽管內(nèi)容物，以達(dá)到減壓的目的，通過導(dǎo)管注入濃度為30%泛影葡胺約20ml進(jìn)行造影，同時(shí)X線下觀察，并留取圖像資料，視有無結(jié)石、狹窄等情況相應(yīng)采取EST、網(wǎng)籃取石、球囊擴(kuò)張等措施，常規(guī)留置鼻膽管引流，保持膽汁和胰液引流通暢，預(yù)防急性胰腺炎等的發(fā)生，同時(shí)留取影像資料。本組病例一般操作時(shí)間為8－30min，平均約15min。ERCP診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷相比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件包，組間顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為無顯著性差異，為有意義。

2 結(jié)果

2.1 胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的診斷關(guān)系

參照Yamauchi等［3］根據(jù)胰管和膽管匯合方式的不同，將胰膽管合流異常分為：①膽－胰型（B－P型），即膽總管匯入主胰管形成共同通道；②胰－膽型（P－B型），即主胰管匯入膽總管。

參照Todani于1977年修訂的Alonso—Lej分類法分型［4］，將先天性膽總管囊腫分為五大類：I型為囊性擴(kuò)張，臨床上最常見；Ⅱ型為憩室樣擴(kuò)張，為膽總管壁側(cè)方局限性擴(kuò)張，臨床上少見；Ⅲ型為膽總管開口部囊性脫垂，?？芍履懝懿糠止Ｗ瑁籌V型為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管有大小不一的多發(fā)性囊性擴(kuò)張，肝外膽管亦呈囊性擴(kuò)張；V型為肝內(nèi)膽管囊腫（Caroli?。?，肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊性擴(kuò)張，肝外膽管無擴(kuò)張。

本組ERCP觀察AJPBD患者與CCC分型的關(guān)系，見表1，手術(shù)病理觀察AJPBD患者與CCC分型的關(guān)系，見表2。

表1 ERCP觀察AJPBD與CCC的分型的關(guān)系

表2 手術(shù)病理觀察AJPBD與CCC的分型的關(guān)系

2.2 比較

表1與表2中AJPBD（B－P型）型中伴有CCCI的比率分別為71.43%與76.92%，CCCⅡ的比率分別為14.29%與7.69%，CCCⅢ的比率分別為7.14%與7.69%，CCCⅣ的比率均為0%，CCCV的比率分別為7.14%與7.69%。AJPBD（P－B型）型中伴有CCCI的比率分別為80.00%與77.78%，CCCⅡ的比率均為0%，CCCⅢ的比率分別為20.00%與22.22%，CCCⅣ的比率均為0%，CCCV的比率均為0%。ERCP診斷下AJPBD伴CCC率為100.00%，手術(shù)病理診斷下AJPBD伴CCC率為91.67%。ERCP與手術(shù)病理對AJPBD伴CCC的診斷率比較，P＞0.05，兩種診斷方法無差異?？梢娦g(shù)前ERCP與手術(shù)病理對AJPBD伴CCC的診斷準(zhǔn)確度相當(dāng)。

3 討論

CCC的病因仍然不明，關(guān)于它是先天性或后天獲得性仍存在爭議［5］。自Babbitt提出胰膽管合流異常與膽總管囊腫有關(guān)以來，很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，本組研究中共有24例AJPBD患者，其中存在手術(shù)確診AJPBD伴CCC者為22例，占91.67%，可以確定的是AJPBD與CCC有密切關(guān)系。

AJPBD與CCC的關(guān)系越來越受到醫(yī)生的重視，CCC多數(shù)在兒童時(shí)期（＜10歲）發(fā)病，但是仍有約20%患者成年時(shí)期才確診［6，7］。本組研究中共有24例患者，年齡約15－65歲，平均年齡37.6歲?？紤]雖兒童時(shí)期發(fā)病，但可能初診醫(yī)院為兒童醫(yī)院并行手術(shù)治療，或雖發(fā)病但癥狀不明顯，兒童時(shí)期未得到明確診斷所致。

研究認(rèn)為CCC男女發(fā)病比率為1∶3到1∶4之間，本研究的比率為1∶2.4，可能與本研究的例數(shù)較少有關(guān)。

ERCP診斷AJPBD伴CCC為24例，手術(shù)病例診斷為22例，相差的2例分別是CCCI型1例及Ⅱ型1例，考慮原因主要是ERCP注入造影劑時(shí)加壓，膽總管可能發(fā)生輕微擴(kuò)張，在腸腔內(nèi)存有氣體及糞便的情況下可能對影像產(chǎn)生影響，呈現(xiàn)出CCC的ERCP影像。

本組研究中，未見術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮與術(shù)后均置入內(nèi)引流管及外引流管有關(guān)，ERCP雖然是侵入性檢查，但ERCP可觀察胰膽管系統(tǒng)動態(tài)影像，善于發(fā)現(xiàn)微小病變，同時(shí)還可以對膽總管結(jié)石或膽總管狹窄等癥狀進(jìn)行相應(yīng)處理，ERCP對AJPBD及CCC的診斷安全可靠。

本研究的局限之處是樣本量較小，仍需要大樣本量的研究。隨著對AJPBD與CCC認(rèn)識的不斷深入以及科學(xué)技術(shù)水平的提高，對上述疾病的診療水平一定會有長足的進(jìn)步。

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［2］Matos C，Nicaise N，Deviere J，et al.Choledochal cysts：comparison of findings at MR cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in eight patients［J］.Radiology，1998，209：443.

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［4］Todani T，Watanabe Y，Narusue M，et al.Congenital bile duct cysts：classification，operative procedures，and review of thirtyseven case including cancer arising from choledochal cyst［J］.Am J surg，1977，134：263.

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2014－02－26）

1007－4287（2015）02－0264－02

＊通訊作者