韓宏雨，孫前闖，董珊珊，潘振祥

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130041）

米庫(kù)氯銨在膀胱鏡電氣切術(shù)中的應(yīng)用

韓宏雨，孫前闖，董珊珊，潘振祥＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130041）

膀胱腫瘤是目前最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，在我國(guó)多見(jiàn)于60歲以上老年患者［1］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在目前治療表淺性膀胱腫瘤的過(guò)程中已經(jīng)廣泛開(kāi)展應(yīng)用［2］。但在處理膀胱壁側(cè)方和基底部腫瘤時(shí)，極易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，以致影響手術(shù)進(jìn)行，甚至造成膀胱穿孔引起大出血。臨床上多采用短效肌松藥來(lái)避免閉孔神經(jīng)反射［3］。我院在本手術(shù)中多采用喉罩聯(lián)合輔助短效肌松藥的麻醉方法。而目前短效肌松藥多采用琥珀膽堿，琥珀膽堿為去極化肌松藥，其起效迅速，作用時(shí)間短而且完全。米庫(kù)氯銨是一種新型的最短效的芐異喹啉類非去極化神經(jīng)肌肉松馳藥［4］。本研究擬比較米庫(kù)氯胺與琥珀膽堿在此類手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)在吉林大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患者知情同意后實(shí)施。選擇經(jīng)各種必要檢查及活檢證實(shí)為表淺膀胱腫瘤，擇期行膀胱鏡電切術(shù)的老年患者40例，年齡65－80歲，體重45－75kg，男性26例，女性14例。ASA分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，將患者隨機(jī)分為兩組，A組：米庫(kù)氯銨組20例：B組：琥珀膽堿組20例?；颊吲懦粑到y(tǒng)疾病，無(wú)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能方面的疾病及未用過(guò)對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能有影響的藥物。均排除鼾癥，頸椎疾病等各種影響通氣的困難氣道。各組患者在性別年齡體重手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

患者入手術(shù)室，行常規(guī)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，靜脈緩慢注射異丙酚1.5－2mg／kg芬太尼3μg／kg麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)體重選擇3－4號(hào)喉罩，置入喉罩后用聽(tīng)診法確定位置，明確無(wú)漏氣和梗阻后連接麻醉機(jī)，術(shù)中以瑞芬太尼以0.2μg／kg·min，異丙酚5－10mg／kg·h持續(xù)微泵注射維持麻醉?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)尿道置入電切鏡，灌洗液采用5%葡萄糖。與術(shù)者密切溝通，于電切環(huán)切除膀胱側(cè)壁腫瘤前，給予1.5mg／kg靜脈推注琥珀膽堿或0.25mg／kg靜脈推注米庫(kù)氯銨，約60－180秒自主呼吸減弱或停止，即給予控制呼吸，呼吸頻率12次／分。密切關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。以及患者是否有蕁麻疹，皮膚潮紅等不良反應(yīng)。待肌肉松弛后，閉孔神經(jīng)反射消失，快速電切腫瘤及基底部組織。一般都在一次給藥中10min內(nèi)迅速完成。術(shù)中根據(jù)麻醉深度及手術(shù)時(shí)間需要以瑞芬太尼以0.2μg／kg·min，異丙酚5－10mg／kg·h持續(xù)微泵注射維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)過(guò)程中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率；②患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間；③術(shù)中患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥、術(shù)后24h隨訪患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率兩組患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率均為0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.2 術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、分析比較見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)中患者生命體征變化、比較見(jiàn)表2，術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后24h隨訪患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3。

表1 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較（N＝20）

表2 術(shù)中患者生命體征變化±s，N＝20）

表2 術(shù)中患者生命體征變化±s，N＝20）

＊A與B組對(duì)比，P＞0.05。

75±15 76±15 73±13 74±13（mmHg）B組78±13 77±15 75±14 74±14 HR A組68±12 70±11 69±13 68±13（次／分）B組分鐘MAP A組指標(biāo)組別給藥第1分鐘給藥3分鐘給藥5分鐘給藥10 69±11 68±11 68±12 69±10

表3 閉孔神經(jīng)反射及不良反應(yīng)發(fā)生率（N＝20）

3 討論

膀胱腫瘤是我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，老年患者較多見(jiàn)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)具有微創(chuàng)、快速的特點(diǎn)，是目前治療表淺性膀胱腫瘤的首選方法。但在處理膀胱壁側(cè)方和基底部腫瘤時(shí)，極易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。而琥珀膽堿是目前起效最快、作用時(shí)間最短的肌松藥，由于其具有這些特點(diǎn)，所以麻醉醫(yī)生在本手術(shù)的麻醉過(guò)程中更傾向于應(yīng)用琥珀膽堿來(lái)抑制閉孔神經(jīng)反射。但是其主要副作用有心動(dòng)過(guò)緩及心律失常甚至心跳驟停，血鉀升高及惡性高熱等不良反應(yīng)也時(shí)有報(bào)道，其還可引起眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高，禁止用于青光眼病人。另外病人術(shù)后發(fā)生肌痛的比率較高，臨床應(yīng)用后的24－48h內(nèi)患者肌肉酸痛較為普遍。米庫(kù)氯銨是目前最短效的非去極化型肌松藥［4］，其主要在血漿中被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶迅速水解為無(wú)藥理學(xué)活性的代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)無(wú)蓄積，消除半衰期為2.6min。為了便于比較，本研究全憑靜脈麻醉，手術(shù)中維持避免使用吸入麻醉藥物。A組患者應(yīng)用米庫(kù)氯銨，從本研究結(jié)果來(lái)看，①兩組患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均為0，說(shuō)明0.25mg／kg的米庫(kù)氯銨可以得到應(yīng)用琥珀膽堿相似的肌松要求，完全避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。②術(shù)后的呼吸恢復(fù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明琥珀膽堿在肌松代謝時(shí)間上要比米庫(kù)氯銨短。但從平均值和標(biāo)準(zhǔn)差上分析，米庫(kù)氯銨比較琥珀膽堿不會(huì)對(duì)自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間延遲過(guò)長(zhǎng)。③術(shù)中米庫(kù)氯銨組有1例皮膚潮紅的類組胺釋放反應(yīng)，于注藥后5min內(nèi)消退，術(shù)后隨訪無(wú)異常。米庫(kù)氯銨的組胺釋放與給藥劑量和注藥速度相關(guān)，注藥時(shí)間控制為30－60s即可減輕上述反應(yīng)。術(shù)后24h隨訪B組19位患者自訴軀干及四肢肌肉有不同程度的酸痛感，而A組患者均無(wú)全身肌肉酸痛及其他不良反應(yīng)。對(duì)于這兩種短效肌松藥應(yīng)用于老年患者的不良反應(yīng)還有待于更大樣本量的研究。

綜上所述，從自主呼吸恢復(fù)時(shí)間上比較，琥珀膽堿能在術(shù)中提供更短的代謝與自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，米庫(kù)氯胺不會(huì)對(duì)自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間延遲過(guò)長(zhǎng)。從術(shù)中與術(shù)后的不良反應(yīng)與并發(fā)癥上比較，米庫(kù)氯銨組明顯優(yōu)于琥珀膽堿，米庫(kù)氯銨能夠給予患者更舒適的麻醉體會(huì)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)追求的安全、舒適的目標(biāo)效果來(lái)看，米庫(kù)氯銨相比較琥珀膽堿更適合在本手術(shù)中的應(yīng)用，適于在臨床上推廣。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：921.

［2］曾東彪，曾向陽(yáng)，孫建明等.腹腔鏡下膀胱全切聯(lián)合回腸膀胱術(shù)治療膀胱癌的優(yōu)勢(shì)探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29 16 2486.

［3］Akata T，Murakami J，Yooshinaga A.Life—threatening haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder surgery：a seqIlel of an unsuccessful obturator nerve block［J］.Acta Anaesthesiol Seand，1999，43：784.

［4］趙啟東，劉 斌.非去極化肌松藥在特殊病人的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35（5）：394.

2014－01－25）

1007－4287（2015）02－0304－02

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