李妮妮，韓雪梅，劉松巖，田弘極，張東棟，韓 征，李 麗，王立波＊

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經內一科，吉林長春130031；2.西安市第四醫(yī)院）

成人苯丙酮尿癥1例并文獻復習

李妮妮1，韓雪梅1，劉松巖1，田弘極1，張東棟2，韓 征1，李 麗1，王立波1＊

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經內一科，吉林長春130031；2.西安市第四醫(yī)院）

苯丙酮尿癥（phenylketonuria，PKU）是一種兒童常見遺傳代謝性疾病，主要損害中樞神經系統(tǒng)，影響患兒的智力及生長發(fā)育。未經治療及存活的成人PKU極罕見。本文報道1例成人首次確診的苯丙酮尿癥并相關文獻復習，旨在加強神經科醫(yī)生對該病的診療意識及影像判讀。

1 病例資料

患者女性，21歲，近5年來反復因雙下肢無力就診于我科，患者雙下肢無力加重與緩解，自訴與進食蛋奶豆制品等有關，進食較多時下肢無力癥狀明顯。本次入院前患者處于妊娠期，期間進食大量蛋奶豆制品，其子（明確診斷為苯丙酮尿癥）出生后患者再次因雙下肢無力入院。住院期間患者抽搐一次，表現(xiàn)為雙眼球上竄，四肢強直震顫，伴意識不清，小便失禁，持續(xù)約5min左右緩解，既往幼年時智力較同齡人低下，走路、跑步時易摔倒，否認高血壓、糖尿病、心臟病、特殊家族遺傳病史、放射線及毒物接觸史等，入院查體：頭圍小，皮膚細膩白皙，神志清楚，言語流利，顱神經檢查無陽性體征。左下肢肌力4－級，右下肢肌力4級，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進，感覺查體未見異常，雙側Hoffman（＋），雙側Babinski sign（＋），共濟查體未見異常，蒙特利爾認知功能量表25分。心肺腹檢查未見異常。輔助檢查：頭部MRI平掃（圖1－2）示雙側腦白質對稱性長T1長T2信號影，未見明顯強化，MRS（圖3）示雙側側腦室后角病變NAA未見明顯減低，Ch、Cr、LL略升高，尿三氯化鐵試驗初篩及復篩陽性。頸椎、腰椎MRI平掃、MRA等未見異常，血生化及常規(guī)等未見明顯異常，腦電圖（圖4）示右側枕區(qū)及后顳區(qū)可見少量的尖波發(fā)放。診斷為苯丙酮尿癥并給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、調整飲食及對癥支持治療，患者雙下肢無力癥狀明顯好轉，出院后囑其苯丙酮尿癥飲食，隨診1年飲食控制較好，肢體無力無加重。

圖1 T2WI同樣位置可見片狀、條索狀高信號影

圖2 T2FLAIR與B圖T2WI顯示病灶基本相似，但較圖B更清晰。

圖3 MRS選取感興趣區(qū)為雙側側腦室后角的病變區(qū)提示NAA未見明顯減低，Ch、Cr、LL略升高。

圖4 為患者抽搐后行腦電圖檢查：可見右側的枕區(qū)及后顳區(qū)可見少量的尖波發(fā)放。

2 討論

苯丙酮尿癥是兒科較常見的疾病，未經治療的PKU患者由于黑色素不足導致皮膚、毛發(fā)、虹膜顏色變淺變淡，可有皮膚細膩，毛發(fā)干枯等面容，神經系統(tǒng)損害可出現(xiàn)生長發(fā)育落后、身材矮小、頭圍小、容易激惹、智力發(fā)育遲緩，不同程度的智力低下，部分病例出現(xiàn)錐體及錐體外系改變，如震顫、腱反射亢進、運動過多或過少等，其他常見的癥狀有皮膚濕疹及嘔吐，部分患者尿液及汗液中有鼠尿味［1，2］。PKU由于體內苯丙氨酸轉化為酪氨酸障礙，導致酪氨酸降低、苯丙氨酸及具有神經損害的有毒代謝產物蓄積，其腦損害的具體機制現(xiàn)在仍不明確，目前認為有以下可能［3］：中腦－前額葉多巴胺能神經元功能障礙、鞘形成障礙、奮性氨基酸受體功能異常、離子通道異常、抑制Na＋，K＋－ATP酶活性等。PKU特征性的腦部病變MRI表現(xiàn)［4］為雙側大腦半球對稱性、非占位性白質異常信號影，范圍及分布個體差異大。最常見于雙側側腦室周圍、頂枕葉白質，尤其是三角區(qū)，病變嚴重者可累及額葉及顳葉，也可見于基底節(jié)、腦干、小腦。偶有視束和視交叉受累。質子MR波譜（1H－MRS）是一種研究活體組織代謝與生化指標測定的非侵襲性、無創(chuàng)性技術。能夠間接提示PKU患者腦白質內病灶的病理改變。成人苯丙酮尿癥影像報道極少，在本病例中，患者有典型的PKU臨床表現(xiàn)，如頭圍小、皮膚白皙、智力低下、癲癇等。其影像學提示顱內對稱性腦白質脫髓鞘改變，部位與典型苯丙酮尿癥顱內病變位置相符。MRS顯示病變區(qū)未見NAA減低，而出現(xiàn)Cr及Cho的輕度增高，反應了患者病變區(qū)無神經元損傷而是髓鞘的異常，與文獻報道一致。有關髓鞘病變的原因中外學者意見不同。王嘯及Cleary等［5，6］認為PKU白質異常區(qū)不是一種脫髓鞘改變，而是Phe所致輕微的髓鞘形態(tài)改變，尚未達到影響代謝物濃度的嚴重器質性改變，即髓鞘的改變是可以恢復的。因此PKU患者飲食控制后，腦內病灶的MRS代謝物恢復正常。本例患者臨床表現(xiàn)為反復肢體無力，在兒童苯丙酮尿中少見，且與進食蛋奶豆制品有關，考慮進食此類造成較多的苯丙酮酸及其代謝產物在體內蓄積，加重對腦組織的毒性損害，此時臨床癥狀加重。相反，進食較少時臨床癥狀相對較輕，故表現(xiàn)出與顱內其他腦白質脫髓鞘疾病如多發(fā)性硬化的復發(fā)－緩解的臨床特點。因此在臨床診療中，需與其他中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病相鑒別。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)考慮與以下因素有關：（1）在兒童期，苯丙酮酸及其有毒代謝產物對腦組織產生的損害主要為髓鞘化的延遲和缺失，一般認為正常人類的兩大腦半球內白質髓鞘發(fā)育在2歲是最快，基本接近于成人，一般髓鞘化在10歲左右基本完成，尤以大腦半球深部白質為著［7，8］。（2）在成人期，髓鞘化基本完成，其主要損害主要導致脫髓鞘病變，其損害程度與苯丙氨酸濃度有關，所以出現(xiàn)了依據苯丙氨酸濃度改變的髓鞘損傷及修復的過程，出現(xiàn)類似于多發(fā)性硬化的臨床特點。

綜上，未經治療的成年苯丙酮尿癥報道較少，癥狀不典型，臨床表現(xiàn)和其他中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病較難區(qū)分；加之大部分神經內科醫(yī)師對苯丙酮尿癥認識不足，對于典型的苯丙酮尿癥患者可能漏診或誤診。通過此病例，意在加深廣大神經科醫(yī)師對苯丙酮尿癥的認識，在以后的臨床工作中提高對該疾病的認識及鑒別診斷。臨床如有不明原因腦白質脫髓鞘，尤以雙側對稱性脫髓鞘改變，注意篩查苯丙酮尿癥。MRI及MRS可以作為該病的檢測指標，對預測疾病的嚴重程度及病情演變其重要作用，在臨床中加以推廣。

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2013－12－25）

1007－4287（2015）02－0319－03

吉林省科技廳國際合作項目（20130413027GH）

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