王萍，唐光才，翟昭華，韓福剛，舒健，陳欣

(1四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,四川瀘州646000,2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,四川南充637000)

甲狀腺結(jié)節(jié)的CT診斷價(jià)值

王萍1，唐光才1，翟昭華2，韓福剛1，舒健1，陳欣1

(1四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,四川瀘州646000,2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,四川南充637000)

目的：探討CT在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析68例（86個(gè)結(jié)節(jié)）的CT征象，包括微小鈣化、囊變、淋巴結(jié)腫大及強(qiáng)化環(huán)，分析CT征象在鑒別中的價(jià)值。結(jié)果：微小鈣化、淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化環(huán)的中斷在甲狀腺腺癌與甲狀腺腺瘤及甲狀腺腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微小鈣化、淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化環(huán)的中斷對(duì)甲狀腺癌診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別約42.9%、86.2%、57.9%、74.6%，53.6%、89.7%、71.4%、80.0%、82.1%、76.2%、54.7%、92.9%，強(qiáng)化環(huán)中斷聯(lián)合淋巴結(jié)腫大對(duì)其鑒別的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別約91.7%、65.7%、56.0%、90.7%。結(jié)論：微小鈣化、淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化環(huán)的中斷高度提示甲狀腺癌，強(qiáng)化環(huán)完整提示甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大。

甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌；甲狀腺腺瘤；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；X線計(jì)算機(jī)體層攝影

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中是一種非常普遍的內(nèi)分泌疾病，大多數(shù)是良性結(jié)節(jié)，常見(jiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤，約5%是惡性結(jié)節(jié)，多為甲狀腺癌[1]。不同甲狀腺結(jié)節(jié)治療方法及預(yù)后不同[1]，因此術(shù)前正確的診斷對(duì)治療方法選擇及預(yù)后有重大影響。本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的68例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（86個(gè)結(jié)節(jié)）的CT表現(xiàn)，以探討甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象及其鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2014年5月至2015年6月收治的68例患者（86個(gè)結(jié)節(jié)），所有患者均經(jīng)過(guò)病理證實(shí)，惡性結(jié)節(jié)28個(gè)，均為甲狀腺腺癌結(jié)節(jié)，最長(zhǎng)徑1～10 cm，平均3.4 cm，良性結(jié)節(jié)56個(gè)，其中甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)32個(gè)，最長(zhǎng)徑1～9.5 cm，平均3.8 cm，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)26個(gè)，最長(zhǎng)徑1～8 cm，平均3.5 cm。男性18例，女性50例，年齡范圍為19～69歲，平均年齡46歲。所有患者術(shù)前均行CT常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。

1.2 方法

68例患者均使用Toshiba Aquilion16層螺旋CT機(jī)，行頸部軸位平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍自舌骨水平至胸廓入口，層厚5 mm，層距5 mm，增強(qiáng)掃描以高壓注射器由肘靜脈注入碘海醇75 mL，注射流率3 mL/s，延遲時(shí)間30 s。

1.3 圖像分析

由2名放射學(xué)診斷醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的微小鈣化（直徑＜3 mm的鈣化）、囊變、淋巴結(jié)增大、強(qiáng)化環(huán)是否完整進(jìn)行觀察，并統(tǒng)計(jì)出例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)及Fisher法檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象比較

通過(guò)分析68例（86例結(jié)節(jié)）CT表現(xiàn)（表1，圖1-3），微小鈣化、淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化環(huán)的中斷在三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中微小鈣化、淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化環(huán)的中斷在甲狀腺腺癌與甲狀腺腺瘤間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.047、0.000、0.000，在甲狀腺腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.03、0.012、0.004，而在甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.72、0.08、0.26；囊變?cè)谌唛g均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)特點(diǎn)

圖1 -3甲狀腺結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)

2.2 CT征象對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值

以強(qiáng)化環(huán)中斷、淋巴結(jié)腫大、微小鈣化為觀察指標(biāo)，計(jì)算出甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.1%、76.2%、54.7%、92.9%，53.6%、89.7%、71.4%、80.0%，42.9%、86.2%、57.9%、74.6%。選擇敏感度、特異度均較高的強(qiáng)化環(huán)中斷及淋巴結(jié)增大為觀察指標(biāo)進(jìn)行并聯(lián)實(shí)驗(yàn)（強(qiáng)化環(huán)中斷、淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)1項(xiàng)，即考慮為甲狀腺腺癌，兩項(xiàng)均不出現(xiàn)才能排除甲狀腺腺癌），其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.7%、65.7%、56.0%、90.7%，表2。

指標(biāo)強(qiáng)化環(huán)中斷淋巴結(jié)腫大微小鈣化強(qiáng)化環(huán)中斷聯(lián)合淋巴結(jié)腫大敏感度（%）82.1 53.6 42.9 91.7特異度（%）76.2 89.7 86.2 65.7陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）54.7 71.4 57.9 56.0陰性預(yù)測(cè)值（%）92.9 80.0 74.6 90.7

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是由甲狀腺組織過(guò)度增生引起，人群中約4%～7%的人可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，常見(jiàn)為甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺癌[2]。甲狀腺腺瘤為常見(jiàn)甲狀腺良性腫瘤，具有分化良好的濾泡和完整的包膜，男女間其發(fā)生率之比約為1∶6，隨著體積增大，其惡變率增高[3]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與碘的缺乏和促甲狀腺激素刺激關(guān)系密切,這些因素共同作用引起甲狀腺濾泡上皮交替進(jìn)行增生、修復(fù)，進(jìn)而形成結(jié)節(jié)[4]。甲狀腺腺癌是甲狀腺的一種惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率越來(lái)越高，每年新發(fā)病例每100 000中約有12.9人，死亡率約每100 000人中約0.5[1],這可能與接觸電離輻射、遺傳及其他甲狀腺良性病變惡變有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)相似，均可表現(xiàn)為甲狀腺腫大，捫及結(jié)節(jié)或腫塊，部分患者甚至無(wú)臨床癥狀，通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)非常困難，輔助檢查對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷具有良好的輔助作用。因此本文研究CT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷的價(jià)值。

3.1 微小鈣化

張瑛等[5-7]研究報(bào)道甲狀腺癌內(nèi)鈣化出現(xiàn)率明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，這可能與以下因素有關(guān)：①甲狀腺癌生長(zhǎng)迅速，腫瘤內(nèi)血管及纖維組織過(guò)度增生導(dǎo)致鈣鹽過(guò)多沉積；②甲狀腺癌分泌大量易鈣化物質(zhì)如蛋白、黏蛋白、粘多糖等，致鈣化增多。馬文琦等[5,8]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化高度提示惡性病變，認(rèn)為微小鈣化與常見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌的沙粒體有密切聯(lián)系。甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)更常見(jiàn)弧形、圓形、團(tuán)狀、周圍鈣化，這是可能是由于良性結(jié)節(jié)增生過(guò)程中，結(jié)節(jié)內(nèi)組織過(guò)度增生影響甲狀腺濾泡的血液循環(huán)，造成缺血、出血、壞死，在其慢性期形成鈣化引起[9]。本研究中微小鈣化在甲狀腺腺癌中出現(xiàn)率明顯高于甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，與馬文琦等[5,8]報(bào)道相似，但其敏感度較低，僅42.9%，這可能與本研究中掃描層面較厚，未能完全反應(yīng)出微小鈣化的數(shù)量有關(guān)，這將是下一步研究需要改進(jìn)的地方。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化高度提示甲狀腺癌，但由于其敏感度較低，在臨床診斷時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)合其他影像學(xué)征象。

3.2 囊變

囊變?yōu)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)中常見(jiàn)表現(xiàn)。陳旬華等[10]認(rèn)為甲狀腺腺瘤體積通常較大，血供相對(duì)缺乏，其囊變發(fā)生率約57.8%；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于碘的缺乏引起的一種非腫瘤性病變，甲狀腺腺體長(zhǎng)期交替增生和萎縮，導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)部分血管受壓，血供減少，較小結(jié)節(jié)均可發(fā)生囊變；甲狀腺癌由于生長(zhǎng)迅速，體積增大，血供不足導(dǎo)致囊變出現(xiàn)，有研究認(rèn)為直徑1 cm以上的甲狀腺癌囊變和出血發(fā)生率約10%～20%[1]。本研究中發(fā)現(xiàn)囊變對(duì)三者間鑒別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究中收集病例的結(jié)節(jié)體積均較大，囊變發(fā)生率較高致三者間差異減小有關(guān)。

3.3 淋巴結(jié)腫大

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約30%～80%[11]，以甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)，其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，有吸碘特性，可明顯強(qiáng)化、乳頭狀強(qiáng)化、囊變，可伴有細(xì)顆粒樣鈣化；而良性甲狀腺結(jié)節(jié)淋巴結(jié)腫大僅為8.3%[2]。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌淋巴結(jié)腫大明顯多于甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，與丁秋麗等[11]研究一致，其中甲狀腺癌淋巴結(jié)囊變11例，乳頭狀強(qiáng)化6例，細(xì)顆粒樣鈣化2例，蛋殼樣鈣化1例。

3.4 強(qiáng)化環(huán)中斷

本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺癌強(qiáng)化環(huán)中斷明顯多于甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫強(qiáng)化環(huán)中斷較甲狀腺腺瘤多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，強(qiáng)化環(huán)中斷對(duì)甲狀腺癌及甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別的診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.1%、76.2%、54.7%、92.9%。這可能是因?yàn)榧谞钕傧侔o(wú)序性、各向異性及侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，使甲狀腺癌與周圍組織分界不清[1]，導(dǎo)致強(qiáng)化環(huán)中斷。甲狀腺腺瘤為良性病變，且有一層結(jié)締組織包膜包繞，這對(duì)腫瘤生長(zhǎng)起局限性限制作用[3]，因此腫瘤邊界清楚，強(qiáng)化環(huán)多完整。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于患者甲狀腺組織長(zhǎng)期交替增生和萎縮，結(jié)節(jié)周圍纖維組織增生、包繞，病灶邊界與周圍組織分界不清[12]，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化環(huán)中斷較甲狀腺腺瘤多。

總之，CT征象對(duì)甲狀腺腺癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷能提供輔助作用，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)微小鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化環(huán)中斷時(shí)高度提示為甲狀腺癌，強(qiáng)化環(huán)完整則提示甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大；僅通過(guò)微小鈣化、頸部淋巴結(jié)、強(qiáng)化環(huán)很準(zhǔn)確難鑒別甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，二者的鑒別尚需進(jìn)一步研究，這將是我們下一步的研究方向。

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（2015-09-19收稿）

Diagnostic value of CT features in the differential diagnosis of thyroid nodulesu

Wang Ping1，Tang Guangcai1，Zhai Zhaohua2，Han Fugang1，Shu Jian1，Chen Xin11Department of Radiology，Affiliated Hospital of Sichuan Medical University，Luzhou 646000，2Department of Radiology，North Sichuan Medical College,Nanchong 637000，Sichuan Province,China

Objective：To investigate the diagnostic value of CT features in the differential diagnosis among thyroid nodules.Methods：The CT features such as microcalcifications,cystic lesions,enlargement of lymph nodes,and enhanced ring of 68 cases involving 86 nodes were analyzed retrospectively.Results:There were significant differences of microcalcifications,enlargement of lymph nodes,and noncontinuous of enhanced ring between thyroid cancer and thyroid adenoma,and between thyroid cancer and nodular goiter.For the diagnosis of thyroid cancer,the sensitivity,specificity,positive predictive value,and negative predictive value are 42.9%, 86.2%,57.9%and 74.6%respectively in microcalcifications,53.6%,89.7%,71.4%and 80.0%respectively in enlargement of lymph nodes,82.1%,76.2%,54.7%and 92.9%respectively in noncontinuous of enhanced ring, while the Sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value of combining the enlargement of lymph nodes the noncontinuous of enhanced ring were 91.7%,65.7%,56.0%,90.7%，respectively.Conclusion：The appearance of microcalcifications,enlargement of lymph nodes,and noncontinuous of enhanced ring is highly suggestive of thyroid cancer,while continuous of enhanced ring is a feature of thyroid adenoma and nodular goiter.

Thyroid nodule;Thyroid cancer；Thyroid adenoma；Nodular goiter;X-ray computer tomography

R736.1,R445.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.011

王萍（1986-），女，醫(yī)師，碩士研究生。

翟昭華（1963-），男，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：zhaizhaohuada@163.com