蘭蓮君，舒健，唐光才，涂國建，韓福剛

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，四川瀘州646000）

肺真菌感染的多層螺旋CT表現(xiàn)

蘭蓮君，舒健，唐光才，涂國建，韓福剛

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，四川瀘州646000）

目的：分析肺部真菌感染的多層螺旋CT表現(xiàn)，提高診斷水平。方法：回顧性分析28例經(jīng)病理、臨床及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的肺部真菌感染的CT影像資料。結(jié)果：曲霉菌10例，白色念珠菌7例，隱球菌5例，放線菌1例，未明確分類的真菌5例。CT上表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)為主型9例；曲菌球型8例；空洞為主型6例；肺炎樣實(shí)變或磨玻璃密度為主型5例。10例曲霉菌感染病例中有8例表現(xiàn)為曲菌球型，并可見“空氣半月征”。結(jié)論：肺真菌感染CT影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但部分菌種感染有其常見的CT表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)典型曲菌球伴“空氣半月征”時(shí)可提示曲霉菌感染。

肺疾?。徽婢?；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

近年來，隨著抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑的廣泛使用，以及腫瘤放化療技術(shù)的應(yīng)用等，肺部真菌感染日益增多且趨向復(fù)雜化，常為致死性終末感染。而肺部真菌感染的臨床體征缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常易被誤診而延誤治療。本文回顧性分析了28例肺部真菌感染患者的CT影像，以提高對肺部真菌感染CT表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年9月至2015年6月肺部真菌感染且行胸部CT檢查的病例28例，男16例，女12例，年齡范圍l8～83歲，平均年齡（57 ±13.6）歲。其中痰涂片或痰培養(yǎng)確診17例，胸水培養(yǎng)確診3例，肺穿刺活檢確診2例，纖維支氣管鏡刷檢液涂片證實(shí)2例，手術(shù)病理證實(shí)1例，治療性隨訪證實(shí)3例。28例患者中基礎(chǔ)疾病有：慢性阻塞性肺疾病9例、肺結(jié)核7例、糖尿病5例，腎功能衰竭2例、乙肝2例、淋巴瘤2例、白塞病1例。所有病例臨床癥狀及體征均無特異性，除原發(fā)疾病的癥狀、體征外，尚有咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。

1.2 檢查方法及圖像分析

所有病例采用GE Light Speed 4排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180～260 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm。囑患者平靜呼氣后屏氣，掃描范圍從肺尖致肺底。同時(shí)觀察肺窗（窗寬1200～1500 HU，窗位-400～-600 HU）和縱隔窗（窗寬300～400 HU，窗位30～50 HU）。根據(jù)病灶形態(tài)，將其分為腫塊或結(jié)節(jié)為主型、曲菌球型、空洞型和肺炎型（表現(xiàn)為實(shí)變及磨玻璃密度影為主）。所有圖像均由2名資深影像診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，并達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

2.1 病原菌及CT征象分型分布情況

28例肺部真菌感染患者病原菌及CT征象分型情況，表1。其中曲霉菌感染病例其CT征象主要表現(xiàn)為曲菌球型（80%，8/10），且曲菌球型的CT征象只存在于曲霉菌感染病例，8例曲菌球型中有5例繼發(fā)于肺結(jié)核空洞。其它各種CT征象在各種真菌感染患者中無特異性分布。

表1 28例肺部真菌感染患者病原菌及CT征象分型情況

2.2 CT征象分型

①腫塊或結(jié)節(jié)為主型9例：其中4例見多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒樣結(jié)節(jié)，分別為白色念珠菌2例（圖1、2），隱球菌1例，未分類1例，多數(shù)結(jié)節(jié)病灶沿支氣管血管束分布，1例白色念珠菌感染合并右肺中葉輕度中央型支氣管擴(kuò)張（圖2）。4例可見大小不等混合結(jié)節(jié)，以肺外帶分布為主，分別為隱球菌2例，曲霉菌1例，未分類1例，其中1例隱球菌感染于右肺下葉背段胸膜下區(qū)見結(jié)節(jié)影，其上份見小空泡，病灶外緣呈磨玻璃密度影，并見增粗血管影進(jìn)入病灶（圖3）。1例為右肺上葉腫塊型病灶，其內(nèi)見多發(fā)小空泡影及含氣支氣管影，病灶向后縱隔延伸，鄰近右背部軟組織腫脹，境界不清（圖4、5），余右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，穿刺活檢組織培養(yǎng)證實(shí)為放線菌感染。

②曲菌球型8例：均為曲霉菌感染。8例均見不規(guī)則空洞及洞內(nèi)見不規(guī)則形或球形軟組織密度影，軟組織影位于空洞底部，其上方見弧形透亮氣體影，呈“空氣半月征”（圖6），空洞壁外緣清晰或不清晰。

③空洞為主型6例：表現(xiàn)為大小不等的不規(guī)則空洞，空洞壁厚薄不均，洞內(nèi)未見液平面，空洞外緣不光整，病灶分布無明顯特征性。其中1例隱球菌感染為右肺中下葉交界區(qū)厚壁空洞（圖7）；1例曲霉菌感染為雙上肺多發(fā)不規(guī)則空洞及支氣管擴(kuò)張（圖8）。

④肺炎型5例：表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片實(shí)變影、磨玻璃密度影或斑片、磨玻璃密度混合存在（圖9、10）。其中3例實(shí)變病灶內(nèi)可見支氣管氣象，部分病灶內(nèi)支氣管呈不規(guī)則輕度擴(kuò)張扭曲狀（圖10，隱球菌感染）。

圖1 結(jié)節(jié)型念珠菌感染雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，病灶沿支氣管血管束分布。

圖2 結(jié)節(jié)型念珠菌感染雙肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影，以支氣管血管束周圍明顯，并可見中央型支氣管擴(kuò)張（白箭頭）。

圖3 結(jié)節(jié)型隱球菌感染右肺下葉背段胸膜下區(qū)結(jié)節(jié)影，上份見小空泡影（白箭頭），病灶邊緣密度較淡，內(nèi)側(cè)見增粗血管影進(jìn)入病灶。

圖4 腫塊型放線菌感染右肺上葉腫塊樣病灶，內(nèi)見多發(fā)小空泡影及含氣支氣管影，病灶邊緣見多發(fā)條索影。

圖7 空洞型隱球菌感染右肺中下葉交界區(qū)厚壁空洞，邊界部分不清，余雙肺散在小斑片。

圖5 圖4同一病例縱隔窗，見病變向后縱隔延伸，鄰近右背部軟組織腫脹，境界不清（白箭頭）。

圖8 空洞型曲霉菌感染雙肺上葉多發(fā)不規(guī)則空洞。

圖6 曲菌球型曲霉菌感染右肺上葉后段厚壁空洞，空洞內(nèi)見軟組織影（黑箭頭），并見“空氣半月征”。

圖9 磨玻璃密度型念珠菌感染雙肺多發(fā)磨玻璃密度影。

圖10 實(shí)變型隱球菌感染右肺中葉實(shí)變，內(nèi)見輕度擴(kuò)張、扭曲支氣管影，余雙肺下葉多發(fā)小斑片及結(jié)節(jié)狀影。

2.3 肺外表現(xiàn)

縱隔淋巴結(jié)增大13例，其中4例可見淋巴結(jié)鈣化。胸腔積液11例，雙側(cè)7例，單側(cè)4例（1例為包裹性積液）。心包積液1例。胸膜增厚粘連6例，其中1例鈣化。

2.4 肺內(nèi)病灶演變過程

28例病例中，有19例經(jīng)抗真菌及抗炎等治療后復(fù)查胸部CT。其CT征象呈多樣化發(fā)展，其中8例好轉(zhuǎn)，分別為雙肺彌漫分布小結(jié)節(jié)影明顯較少；雙肺多發(fā)斑片實(shí)變影及磨玻璃密度影范圍縮?。荒[塊樣病變明顯縮?。豢斩幢谧儽?，邊界更清晰；1例曲菌球術(shù)后復(fù)查，術(shù)區(qū)殘存纖維條索影。7例好轉(zhuǎn)和進(jìn)展交替，表現(xiàn)為斑片及磨玻璃密度影局部增加，局部吸收好轉(zhuǎn)；或磨玻璃密度及斑片影較前增多、范圍擴(kuò)大，但空洞縮小，洞壁明顯變薄。4例加重，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片、小結(jié)節(jié)及磨玻璃密度影增加，范圍擴(kuò)大，部分斑片影擴(kuò)大呈扇形改變；或雙肺支氣管擴(kuò)張較前加重并形成不規(guī)則空洞。

3 討論

肺真菌感染的途徑有內(nèi)源性感染、外源性感染和繼發(fā)性感染3種，其中常見的為繼發(fā)感染，多繼發(fā)于有基礎(chǔ)疾病致免疫力低下患者，或長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物或行腫瘤放化療的患者。常見致病菌多為曲霉菌、白色念珠菌、隱球菌等。真菌感染的臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)復(fù)發(fā)多樣，易被誤診或漏診而延誤診治，但通過仔細(xì)觀察及分析可發(fā)現(xiàn)部分菌種感染有其常見影像學(xué)表現(xiàn)[1]，熟練掌握這些影像表現(xiàn)，可為臨床提供極其有價(jià)值的鑒別診斷信息。

3.1 肺曲霉菌病

又稱弗狀菌病，主要因吸入曲菌孢子而發(fā)病，一般分三型，即腐生型、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺型和侵襲型[2-3]。腐生型多發(fā)生于肺部原有空洞或空腔內(nèi)，如結(jié)核空洞、癌性空洞、肺膿腫等，典型表現(xiàn)為空洞或空腔內(nèi)球形內(nèi)容物（為菌絲與壞死的細(xì)胞碎屑構(gòu)成的團(tuán)塊），并且球形內(nèi)容物總處于近地位，空洞（腔）壁與球形內(nèi)容物之間可見新月形或環(huán)形透亮影，即“空氣半月征”[2]。本組10例肺曲菌病中，有8例表現(xiàn)為此型，其中5例繼發(fā)于肺結(jié)核空洞。過敏性支氣管肺型曲菌病，多見于哮喘病人，主要表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張及黏液栓塞，支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在近側(cè)支氣管，即中央型支氣管擴(kuò)張[3]，支氣管黏液栓塞CT表現(xiàn)為“手套”征，即支氣管走行區(qū)的多個(gè)分支狀的柱狀影，并向肺門集中。本組1例見雙上肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張，并逐漸加重形成多發(fā)空洞，未見典型“手套”征。侵襲型多發(fā)生于免疫功能受損患者，主要病理改變?yōu)檠芮址讣爸夤芊窝祝址秆軙r(shí)可發(fā)生出血、血栓形成和肺梗塞。CT表現(xiàn)為多發(fā)斑片影，或肺葉、肺段實(shí)變影，血性播散時(shí)可見雙肺廣泛分布粟粒狀結(jié)節(jié)影，典型者可于結(jié)節(jié)周圍見“暈征”，其病理改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)周圍出血[1,4]。本組病例中未見確切“暈征”。文獻(xiàn)顯示暈征、空氣半月征是肺部真菌感染的特征性表現(xiàn)[5-6]。本組曲霉菌感染的病例中有80%可見曲菌球及“空氣半月征”，對診斷有著指導(dǎo)意義。

3.2 肺念珠菌病

由白色念珠菌感染引起，白色念珠菌可存在于健康人的口腔、咽、上呼吸道、消化道內(nèi)，當(dāng)免疫力下降時(shí)引起肺內(nèi)感染。部分肺內(nèi)未見確切病灶的患者，行痰培養(yǎng)也可培養(yǎng)出白色念珠菌[1]。本組經(jīng)痰培養(yǎng)確診的病例均為多次痰培養(yǎng)出同一菌群，且有明顯肺內(nèi)病變的患者。念珠菌感染的肺內(nèi)病變常分為兩型，即肺型和支氣管型[3]，肺型一般表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)實(shí)變影，新舊病灶并存，或多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)影；支氣管型一般表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的片狀影。文獻(xiàn)報(bào)道的病例多以實(shí)變、磨玻璃影，或結(jié)節(jié)影為主[7-10]。此外，謝麗璇等建立兔肺念珠菌病模型，分析其肺內(nèi)病變特點(diǎn)及演變過程后得知，肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶常為多發(fā)，大小較均勻，多沿支氣管血管束分布，且病灶具有從外周帶向中央帶擴(kuò)展的趨勢[10]。本組病例中2例可見沿支氣管血管束分布的小結(jié)節(jié)影，其中1例合并輕度中央型支氣管擴(kuò)張；3例表現(xiàn)為不規(guī)則空洞，病灶分布無明顯特征性；僅2例表現(xiàn)為肺炎樣實(shí)變或磨玻璃密度影，說明肺念珠菌病影像缺乏特異性。

3.3 肺隱球菌病

是由新型隱球菌感染引起，可同時(shí)發(fā)生于免疫力低下或免疫力正?；颊?。免疫力正常者，肺內(nèi)常形成非干酪性肉芽腫，病灶以增生的纖維組織為主，鈣化及空洞均少見；免疫力低下患者，肺內(nèi)常發(fā)生炎性反應(yīng)，并可迅速擴(kuò)散，病變區(qū)肺泡腔內(nèi)充滿黏稠液體、隱球菌孢子及炎性細(xì)胞[11-12]。文獻(xiàn)報(bào)道[1,11,13-14]，肺隱球菌感染病灶以腫塊或結(jié)節(jié)型為主，且多數(shù)位于肺野外帶，病灶邊緣不光整，可見長毛刺及磨玻璃密度影，部分病灶邊緣平直，似“刀切征”，可與周圍型肺癌鑒別，部分結(jié)節(jié)周圍可見血管紋理局限性增粗并深入病灶[11]。其次為實(shí)變型、彌漫粟粒型、混合型等。本組5例隱球菌感染病例中有3例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊型，其中1例病灶上份見小空泡影，邊緣呈磨玻璃密度影，并見增粗血管影進(jìn)入病灶，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。此外，本組肺隱球菌感染病例中1例以實(shí)變?yōu)橹?，病變?nèi)見輕度擴(kuò)張扭曲支氣管影，與大葉性肺炎的支氣管氣象不同，后者實(shí)變灶內(nèi)支氣管一般不擴(kuò)張，且分支走形自然；1例以厚壁空洞為主。

3.4 肺放線菌病

放線菌可存在于正常人的口腔和扁桃體窩內(nèi)，尤其是口腔衛(wèi)生較差的齲齒中，可引起頸部、胸部、腹部感染，也可經(jīng)頸部蔓延至胸部[15]或胸、腹部蔓延至盆腔[16]。病灶常不受解剖屏障的阻擋，肺內(nèi)病灶常位于肺野外帶近胸膜處，可跨肺葉、肺段蔓延，并可累計(jì)鄰近胸壁，形成胸壁膿腫[7]。病灶內(nèi)可見小空洞或空泡影及殘存支氣管影，且空泡常懸浮于病灶內(nèi)，不形成液平面，這是由于空泡周圍是不可流動(dòng)的壞死組織、放線菌及硫磺顆粒，以此可與其他空洞型病變鑒別[16-17]。另外患者痰液或膿腫中查見硫磺樣顆粒也是其特征性表現(xiàn)。本組1例肺放線菌病位于右肺上葉胸膜下區(qū)，其內(nèi)見多發(fā)小空泡影及含氣支氣管影，病灶向后縱隔延伸，鄰近右背部軟組織腫脹，境界不清，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本組5例未分類的真菌感染為痰涂片或治療性隨訪證實(shí)，分別為腫塊或結(jié)節(jié)型2例，空洞為主型1例，肺炎樣實(shí)變或磨玻璃密度為主型2例，其CT表現(xiàn)未見明顯特征性。

總之，肺真菌感染CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但部分菌種感染有其常見的影像表現(xiàn)，熟練的掌握這些常見影像表現(xiàn)對疾病的診斷具有一定的指導(dǎo)意義，對于胸部CT疑似真菌感染患者應(yīng)密切結(jié)合臨床、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查及病變演變過程綜合分析，以便盡早做出正確的診斷及治療。

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（2015-09-22收稿）

Manifestation of pulmonary fungal infection on MSCT

Lan Lianjun,Shu Jian,Tang Guangcai,Tu Guojian,Han Fugang
Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Sichuan Medical University,Luzhou 646000, Sichuan Province,China

Objective：To evaluate the manifestation of pulmonary fungal infection on MSCT imaging,and to improve diagnostic accuracy.Methods：The CT findings of 28 patients with pulmonary fungal diseases confirmed by pathology,laboratory examination,and clinic data were analyzed retrospectively.Results:Of the 28 patients, 10 patients were infected with aspergillus,7 patients with Candida albicans,5 patients with cryptococcus,1 patient with actinomyces,and 5 patients with unidentified pathogens.The CT features of pulmonary mycosis were∶nodules or masses in 9 cases,aspergilloma in 8 cases,cavities in 6 cases,pulmonary consolidation or ground glass opacity in 5 cases.Eight of the 10 patients with pulmonary aspergillosis presented as aspergilloma with“aircrescent sign”.Conclusion：The CT manifestation of pulmonary mycosis is heterogenous,but some CT images are common in patients with specific pulmonary fungal diseases.The typical aspergilloma with“air-crescent sign”can prompt the diagnosis of pulmonary aspergillosis.

Iung diseases;Fungus;Tomography,X-ray computed

R816.41

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.015

蘭蓮君（1987-），女，在讀碩士。

舒?。?974-），男，博士，副主任醫(yī)師。E-mail：shujiannc@163.com