李 均，張 穎，徐 藝，王均生，肖 駿

(重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014)

心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程包括細(xì)胞凋亡、膠原重塑及氧化－還原等眾多機(jī)制的參與[1]，其中氧化－還原在心肌重構(gòu)及功能衰竭的病理生理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用[2]。既往研究表明，黃嘌呤氧化酶在重構(gòu)的心肌組織中高度表達(dá)和活性增加，通過(guò)催化活性氧簇的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，介導(dǎo)心肌肥厚和擴(kuò)張[3]。別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶活性，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，臨床適用于治療痛風(fēng)，同時(shí)顯著減少嘌呤代謝過(guò)程中活性氧簇的生成，從而抑制衰竭心肌的肥厚和擴(kuò)張，降低慢性心力衰竭患者的住院率和死亡率，且這種作用獨(dú)立于尿酸降低的水平[4－6]。但也有研究結(jié)果提示，別嘌醇僅能改善高尿酸血癥心力衰竭患者的心功能和臨床不良事件[7]。筆者觀察了別嘌醇對(duì)非高尿酸血癥慢性心力衰竭患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年7月至2013年6月醫(yī)院收治的非高尿酸血癥慢性心力衰竭患者125例，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)71例，擴(kuò)張型心肌病29例，其他疾病25例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡43～71歲;美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);血尿酸在正常范圍;應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物;同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并自身免疫性疾病或肝、腎功能不全;對(duì)別嘌醇過(guò)敏。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將125例患者隨機(jī)分為治療組62例與對(duì)照組63例。對(duì)照組中，男 47例，女 16例;平均年齡(55.3±14.7)歲;病因?yàn)楣谛牟?6例，擴(kuò)張型心肌病14例，其他疾病 13例;平均病程(6.2±3.9)年。治療組中，男 45 例，女 17 例;平均年齡(48.5 ±12.4)歲;病因?yàn)楣谛牟?5例，擴(kuò)張型心肌病15例，其他疾病12例;平均病程(5.8±2.3)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、地高辛、利尿劑和β受體阻滯劑，部分冠心病患者使用他汀類(lèi)藥物;治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用別嘌醇片(重慶青陽(yáng)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021422，規(guī)格為每片0.1 g)0.3 g/d。兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于入組時(shí)及治療6個(gè)月后，各抽取患者外周靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀酶法測(cè)定血尿酸，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定腦利鈉肽(BNP);評(píng)估患者NYHA心功能分級(jí)，檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和收縮末期內(nèi)徑(LVESd)，用雙平面Simpson法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);采用組織多普勒方法測(cè)定Tei指數(shù)。治療6個(gè)月后行6 min步行距離(6MWD)試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Sas 8.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。數(shù)據(jù)以X±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Tukey－Kramer多重比較法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療6個(gè)月后觀察指標(biāo)比較(X±s)

3 討論

既往研究表明，別嘌醇能通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡和膠原重塑改善大鼠心肌梗死后的心臟重構(gòu)及功能衰竭[8－9]，目前許多研究已將其應(yīng)用于臨床治療，結(jié)果顯示長(zhǎng)期大劑量(大于300 mg/d)別嘌醇治療能顯著降低慢性心力衰竭患者的死亡率和住院率，并且這種獲益獨(dú)立于血尿酸水平的降低[4－6]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在中、重度心力衰竭患者中，別嘌醇僅對(duì)高尿酸血癥患者有益，并不能改善非選擇性心力衰竭患者的心功能和不良反應(yīng)發(fā)生情況[7]。

由于血尿酸是心血管事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[3]，本研究中采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，僅選取了非高尿酸血癥慢性心力衰竭患者?？紤]到藥物的耐受性和安全性，選擇了別嘌醇300 mg/d的治療方案，結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后治療組患者的心功能顯著改善，而兩組患者血尿酸水平無(wú)明顯差異，表明別嘌醇治療的獲益獨(dú)立于血尿酸水平的降低。

血清BNP水平有助于心力衰竭患者心功能的診斷、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)、療效及預(yù)后判斷[10]。6MWD主要用于評(píng)價(jià)中、重度心肺疾病患者治療干預(yù)的療效，測(cè)量患者的心功能狀態(tài)，可作為臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)觀察指標(biāo)，也是患者生存率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。Tei指數(shù)即心肌做功指數(shù)，能全面評(píng)價(jià)心臟收縮功能和舒張功能，且不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓影響。多因素逐步回歸分析顯示，Tei指數(shù)為預(yù)測(cè)心力衰竭患者6MWD的獨(dú)立因素[12]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，治療組患者血清BNP水平明顯降低，6 MWD明顯增加，Tei指數(shù)顯著改善，表明別嘌醇能提高非高尿酸血癥慢性心力衰竭患者的心功能，改善患者運(yùn)動(dòng)耐量。

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