王定勇 鄧金華 郭霖森 田 峰 王魏龍 趙修民 凡中輝

經(jīng)尿道電切術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的短期和長期效果

王定勇 鄧金華 郭霖森 田 峰 王魏龍 趙修民 凡中輝

目的研究經(jīng)尿道電切術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的短期和長期效果。方法回顧性分析180例肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道電切除患者的臨床資料。評估癌癥特定存活率，總生存期和無進(jìn)展生存期。結(jié)果2012年、2013年及2014年3年癌癥特異性生存率為81.9%、79.5%和76.7%，3年膀胱保留無進(jìn)展生存期率分別為75.5%、64.9%和57.8%。但是，年齡與癌癥特異性生存率無相關(guān)性。疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)主要集中在第1年(分別為70%和65%)隨后比率穩(wěn)定升高。結(jié)論經(jīng)尿道電切術(shù)是治療肌肉浸潤性膀胱癌的可靠治療方法，且瘤床活檢呈陰性。

經(jīng)尿道電切術(shù)；膀胱腫瘤；生存結(jié)果

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1652～1655)

經(jīng)尿道電切術(shù)治療膀胱腫瘤是一個頗具爭議的治療方法，尤其是治療肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)。局部病灶和腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散時，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)完全切除腫瘤值得商榷[1]。MIBC患者經(jīng)尿道電切術(shù)治療，隨訪5年結(jié)果顯示大部分患者病情改善主要出現(xiàn)在前3年，其癌癥特異性生存率良好可作為治愈的一個指標(biāo)[2]。因此，隨訪和患者年齡是評價尿道電切術(shù)效果的重要因素。本文對經(jīng)尿道電切術(shù)治療膀胱腫瘤患者進(jìn)行了為期3年的隨訪，評價隨訪長度和患者年齡對總體生存率、癌癥特異性生存率和無進(jìn)展生存率的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院自2012年1月至2014年12月3年收治的180例肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除的患者臨床資料。男性154例，女性26例；中位年齡66歲，均齡65.3歲(28～86歲)。腫瘤大小均值3.9 cm，中位大小3 cm。原發(fā)158例，復(fù)發(fā)22例。組織學(xué)2級患者85例，3級患者95例。原位癌(Tis)患者43例。單發(fā)性腫瘤152例(84.9%)，多發(fā)性腫瘤28例。乳頭狀/混合型102例，無柄型78例。排除標(biāo)準(zhǔn)：活檢陽性，大量殘余腫瘤組織，腎積水或轉(zhuǎn)移性疾病。本研究獲得患者知情同意書及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 隨訪計劃

本試驗患者遵循嚴(yán)格的監(jiān)控程序，在第3、6個月時，在最初腫瘤位置進(jìn)行瘢痕組織監(jiān)測。隨后患者每3個月隨訪1次，連續(xù)2年。第3年每6個月隨訪1次。膀胱鏡復(fù)檢，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，膀胱黏膜活檢和雙合診檢查。第1年每3個月行電腦斷層掃描或磁共振成像和胸部X射線檢查，然后每6個月檢查1次。對于有癥狀的患者進(jìn)行其他血液分析和影像學(xué)檢查。

1.3 臨床評價

疾病進(jìn)展定義為浸潤性膀胱腫瘤(cT≥2M0局部進(jìn)展)，淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)。原位癌患者和復(fù)發(fā)高?；颊呓o予BCG免疫治療劑，復(fù)發(fā)低、中等風(fēng)險患者給予膀胱內(nèi)絲裂霉素C治療。疾病局部進(jìn)展患者進(jìn)行環(huán)磷酰胺或放療處理，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或體質(zhì)不佳患者接受全身化療或姑息性治療。

1.4 結(jié)果評估

總體和癌癥特異性生存率在1年、2年和3年進(jìn)行評估，并根據(jù)中位數(shù)和四分位年齡分層評估總體和無進(jìn)展生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。Kaplan-Meier評估腫瘤特異性生存率、總生存期和無進(jìn)展生存期?？ǚ?雙尾)檢驗用于確定比例，學(xué)生t檢驗連續(xù)變量之間的統(tǒng)計差異。Cox比例風(fēng)險模型多因素分析疾病進(jìn)展，癌癥特異性生存率、整體生存率和無進(jìn)展生存率。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

平均隨訪18.1個月(中位數(shù)19，范圍11～36)。隨訪結(jié)束時患者狀態(tài)，見表1。疾病進(jìn)展患者數(shù)和復(fù)發(fā)患者數(shù)相同，但只有9例(5%)復(fù)發(fā)有進(jìn)展，而171例(95%)病情進(jìn)展但無復(fù)發(fā)。隨訪期間，不同月間隔疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)評估結(jié)果，見表2。

2.2 復(fù)發(fā)治療

40例膀胱癌復(fù)發(fā)患者和32例原位癌患者給予膀胱內(nèi)治療。51例接受BCG治療，21例接受絲裂霉素C治療。40例復(fù)發(fā)患者中12例患者接受環(huán)磷酰胺治療，10例接受放療，3例接受TURBT再次切除(1例)或姑息治療(2例)，8例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移接受全身化療，7例因體質(zhì)不佳接受姑息治療。40例復(fù)發(fā)患者中，死亡患者27例(27/40，67.5%)，分別死于環(huán)磷酰胺2例(2/12，16.6%)，放射治療8例(8/10，80.0%)，TURBT 2例(2/3，66.7%)，化療或姑息治療15例(15/15，100.0%)。

2.3 生存率和影響預(yù)后的因素分析

第1、2和3年總體生存率、癌癥特異性生存率和無進(jìn)展生存率結(jié)果見表3。單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡是唯一顯著預(yù)測總生存率的因素，但與癌癥特異性生存率無相關(guān)性。見表4、5。

表1 隨訪結(jié)束時患者的狀態(tài)

表2 疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)(例，%)

表3 生存率分析

3 討論

中國膀胱癌發(fā)病率雖低于西歐發(fā)達(dá)國家，但近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。膀胱癌發(fā)病率受到性別、年齡、生活習(xí)慣以及文化教育程度的影響。中年是膀胱癌的主要發(fā)病年齡階段，但也有兒童膀胱癌患者[3-4]。膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素[5]。

本研究結(jié)果結(jié)合其他2項前瞻性研究結(jié)果均證實，經(jīng)尿道電切術(shù)治療MIBC的療效顯著。3年膀胱保留無進(jìn)展生存率分別為75.5%，64.9%和57.8%。

表4 影響預(yù)后的單因素分析

表5 影響預(yù)后的多因素分析

MIBC患者采用膀胱保留電切術(shù)的問題之一，即分期治療方法和MIBC引起的潛在局部惡化[6]。雖然尿道電切術(shù)治療具有較佳療效，但本研究中約30%患者出現(xiàn)病情惡化，22.5%為局部惡化，2.2%轉(zhuǎn)移和5.5%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多變量分析顯示22%的患者復(fù)發(fā)但不會對生存率產(chǎn)生任何的影響。膀胱內(nèi)化療或卡介苗BCG治療的患者只有2例(5%)出現(xiàn)病情惡化。隨訪期間，隨著疾病局部進(jìn)展，患者年齡及隨訪長度成為影響最終結(jié)果的關(guān)鍵因素[7]。正如所預(yù)期的，單因素和多因素分析患者的年齡與總生存期有關(guān)。另外，根據(jù)年齡中位值和四分位數(shù)分層，觀察到不同年齡患者的整體存活率具有差異。與此相反，年齡對癌癥特異性生存率無顯著影響。以上數(shù)據(jù)表明，腫瘤的生物學(xué)行為在年輕和老年患者中無差別。盡管本研究取得一定成果，但沒有設(shè)計隨機(jī)試驗比較尿道電切術(shù)TURBT和環(huán)磷酰胺對患者生存率的影響。另有一系列的cT2膀胱腫瘤患者電切除治療后，1年和2年癌癥特異性生存率分別為89.7%和86.5%[8]。此外，Herr等[9]報道MIBC患者經(jīng)尿道電切術(shù)治療后，1年和2年癌癥特異性生存率分別為76%和71%。

本研究長期隨訪保證了復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展能夠得到連續(xù)評估。本研究40例膀胱癌復(fù)發(fā)患者和32例原位癌患者均接受膀胱內(nèi)治療，其中51例接受BCG治療，21例接受絲裂霉素C治療。12例患者接受環(huán)磷酰胺治療，10例接受放療，3例接受TURBT再次切除(1例)或姑息治療(2例)，8例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移接受全身化療，7例因體質(zhì)不佳接受姑息治療。40例復(fù)發(fā)患者中，死亡患者27例(27/40，67.5%)，分別死于環(huán)磷酰胺2例(2/12，16.6%)，放射治療8例(8/10，80%)，TURBT 2例(2/3，66%)，化療或姑息治療15例(15/15，100%)。

本研究隨訪結(jié)果提供有關(guān)尿道電切術(shù)治療MIBC患者的可行性證據(jù)[10]。但是也存在一些不足之處。首先本研究非臨床隨機(jī)試驗，無法驗證膀胱切除術(shù)對本文所納入患者的影響。

綜合以上討論，經(jīng)尿道電切術(shù)是治療肌肉浸潤性膀胱癌的可靠治療方法，且瘤床活檢呈陰性，研究結(jié)果適用于所有年齡患者。

[1] 李雙輝，張志宏，徐 勇，等.根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加化療治療肌層浸潤性膀胱癌的療效分析〔J〕.中華泌尿外科雜志，2012，33(3)：215-218.

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(編輯：甘 艷)

Short-term and Long-term Efficacy of Transurethral Resection for Muscle Invasive Bladder Cancer

WANGDingyong，DENGJinhua，GUOLinsen，etal.

Objective To study the short-term and long-term efficacy of transurethral resection for muscle invasive bladder cancer.Methods A retrospective analysis of clinical data of 180 cases of muscle invasive bladder cancer treated with transurethral resection were conducted.Cancer-specific survival,overall survival and progression-free survival were evaluated.Results 3-year cancer-specific survival rate were 81.9%,79.5% and 76.7%,3-year progression-free survival rate in bladder retention were 75.5%,64.9% and 57.8%,respectively.However,age and cancer-specific survival rate was not correlated.Disease progression and relapse were mainly concentrated in the first year (70% and 65%) followed by steady increase of the ratio.Conclusion Transurethral resection is a reliable treatments for muscle invasive bladder cancer,and the tumor bed biopsy is negative.

Transurethral resection;Bladder cancer;Survival result

621000 四川省綿陽市人民醫(yī)院泌尿外科(王定勇，郭霖森，田 峰，王魏龍，趙修民，凡中輝)；621000 四川省綿陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(鄧金華)

鄧金華

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.020

R737.14

A

1001-5930(2015)11-1652-04

2015-01-20

2015-05-05)

DepartmentofUrology，MianyangPeople'sHospital,Sichuan，621000