李偉偉 韓紅波

（1 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 洛陽 471000；2 河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理及病理生理教研室，河南 洛陽 471000）

伴隨著肥胖、高脂血癥和糖尿病等代謝紊亂的高發(fā)，非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率不斷升高，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)其發(fā)病率已超過酒精性脂肪肝，成為慢性肝病的首要病因。范建高等在上海地區(qū)調(diào)查表明，中國成人NAFLD患病率15.35%，其中15%～25%的患者最終發(fā)展為脂肪肝性肝炎，甚至發(fā)展為肝硬化[1]。非酒精性脂肪肝病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。肝臟是門靜脈首過器官，接收大部分腸道回流血液，因此在解剖和功能上與腸道微生態(tài)有著密切聯(lián)系，腸道微生態(tài)失衡主要表現(xiàn)為小腸細(xì)菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO），研究表明小腸細(xì)菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）所引起的腸源性內(nèi)毒素血癥在NAFLD發(fā)病中起著重要作用[2]。因此可從腸道微生態(tài)角度出發(fā)，探討非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的發(fā)病機(jī)制，為NAFLD診療提供新的思路。本研究通過對NAFLD患者小腸細(xì)菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）情況及相關(guān)細(xì)胞因子檢測，進(jìn)一步探討SIBO對NAFLD發(fā)病機(jī)制影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年2月～8月在我院消化內(nèi)科門診就診的NAFLD患者32例，男26例，女6例，年齡25～65歲，均符合NAFLD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除病毒性、藥物性、自身免疫性肝炎、肝硬化以及酒精性肝?。ㄒ掖剂磕行浴?0 g/d；女性≥20 g/d）的患者。所有人員在檢查前1 d禁煙、禁食高纖維和難消化的碳水化合物食品。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器及試劑：HHBT-01型氫呼氣測試儀，由深圳中核海德威生物科技有限公司提供；乳果糖口服溶液10 mL（5 g）購自丹東康復(fù)制藥有限公司。按說明書有專門人員操作。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下三者之一判斷為陽性[4]。①空腹基礎(chǔ)呼氣H2值＞20 ppm，且每隔30 min重復(fù)測定2次，H2值均＞20 ppm。②出現(xiàn)雙峰圖形（小腸峰和結(jié)腸峰），第1峰起始點(diǎn)在90 min之前出現(xiàn)，上升至少12ppm 1 h后出現(xiàn)第二個(gè)更高得多的氫氣水平，雙峰可能會合并出現(xiàn)一個(gè)早期上升平臺。③服用基質(zhì)后90 min內(nèi)產(chǎn)氫，且與基礎(chǔ)呼氣氫濃度差值H2＞20 ppm。

1.2.2 采用鱟試驗(yàn)檢測血漿內(nèi)毒素（鱟試劑由廈門鱟試劑廠提供）；雙抗體夾心ELISA法檢測血漿腫瘤壞死因子（相關(guān)試劑盒購自深圳晶美公司）；C反應(yīng)蛋白：超敏血清C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）測定用HITACHI 7600自動生化分析儀，以免疫透射比濁法進(jìn)行測定，測定范圍正常值0～10 mg/L。

2 結(jié) 果

2.1 32例NAFLD患者中SIBO陽性20例，陰性12例，陽性率62.5%，SIBO與血漿內(nèi)毒素的關(guān)系：血漿內(nèi)毒素在SIBO陽性患者為（0.75±0.21）EU/ML，陰性者為（0.37±0.23）EU/ML。SIBO與血漿TNF-α的關(guān)系：血漿TNF-α在SIBO陽性患者為（43.2±13.5）ng/L，陰性者為（26.4±12.6）ng/L。見表1。

表1 兩組間ET、CRP、TNF-α的比較（s）

表1 兩組間ET、CRP、TNF-α的比較（s）

注：SIBO陽性組與陰性組相比★P＜0.05

組別 ET(EU/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)SIBO陽性(20) 0.72±0.22 46.21±16.92 38±9 SIBO陰性(12) 0.22±0.12★ 27.62±12.93★ 14±12★

2.2 相關(guān)性分析討論：經(jīng)Spearman相關(guān)分析，NAFLD患者SIBO陽性組ET濃度與CRP及 TNF-α呈正相關(guān)（r=0.317，P＜0.05，r=0.324，P＜0.02）。SIBO陽性組CRP與TNF-α呈正相關(guān)（r=0.278，P＜0.05）。

3 討 論

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為特征，與酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）相似，但患者無過量飲酒史[1]。目前認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病是代謝應(yīng)激性肝臟損傷，為胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在肝臟表現(xiàn)。其疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simplefatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic hepatitis，NASH），并且可能是隱源性肝硬化和肝細(xì)胞癌病因。

NAFLD發(fā)病機(jī)制尚不明確，多用“二次打擊”學(xué)說進(jìn)行解釋，IR引起的肝內(nèi)脂質(zhì)沉積，過多肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性被認(rèn)為是第1次打擊。二次打擊主要指各種原因所致的氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化（1ipid peroxidation.LP），使脂肪變性的肝細(xì)胞對二次打擊敏感性增加，引起非酒精性脂肪性肝炎（NASH），反復(fù)肝細(xì)胞炎癥壞死、凋亡、修復(fù)，最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化的發(fā)生[5]。研究表明，腸道菌群失調(diào)及腸源性內(nèi)毒素血癥在NAFLD的發(fā)病中起著重要作用[6-7]。SIBO主要因?yàn)樾∧c淤滯，結(jié)腸細(xì)菌移位到小腸過度繁殖從而造成營養(yǎng)吸收障礙，臨床上出現(xiàn)腹瀉、腹脹、脂肪瀉、貧血、小腸動力異常為主的臨床綜合征。正常人腸道內(nèi)存在有大量的Gran陰性細(xì)菌，不斷釋放內(nèi)毒素，當(dāng)腸黏膜屏障正常時(shí)，僅少量內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈，經(jīng)過肝臟后被枯否細(xì)胞所清除，故不能進(jìn)入體循環(huán)。在NAFLD患者，當(dāng)存在腸道菌群紊亂及異常增殖時(shí)，內(nèi)毒素產(chǎn)生增多，同時(shí)腸黏膜細(xì)胞之間緊密連接下降、通透性增高，造成大量內(nèi)毒素易位進(jìn)入門脈系統(tǒng)，引起腸源性內(nèi)毒素血癥（IETM）。NAFLD患者存在脂肪組織和肝臟的自身免疫功能紊亂，其內(nèi)毒素清除能力下降。內(nèi)毒素系Gran陰性大腸肝菌等細(xì)胞壁外層的脂多糖（LPS），是細(xì)菌的毒性因子，不僅直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，更重要的是通過激活枯否細(xì)胞釋放促炎遞質(zhì)TNF-α，IL-1，IL-6等肽類遞質(zhì)，白三烯、血小板活化因子、血栓素等脂類遞質(zhì)，擴(kuò)大了炎性反應(yīng)，引起肝細(xì)胞凋亡、壞死[8]。其中TNF-α是內(nèi)毒素引起肝損害中最關(guān)鍵的促炎遞質(zhì)。Higuchi、Miele等[9-10]發(fā)現(xiàn)，在LPS誘導(dǎo)的肝損傷中Kupffer細(xì)胞活化及其釋放的TNF-α是介導(dǎo)LPS性肝損傷的重要媒介，腸道通透性增加的同時(shí)伴有血清炎性因子顯著上升。本研究表明，SIBO陽性患者其內(nèi)毒素水平、CRP、TNF-α明顯高于SIBO陰性患者。內(nèi)毒素水平與CRP、TNF-α呈正相關(guān)。研究表明TNF-α在NAFLD的進(jìn)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，TNF-α誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞在肝內(nèi)聚集，加強(qiáng)中性粒細(xì)胞和枯否細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離子的作用，TNF-α促使中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生呼吸爆發(fā)，釋放氧自由基，導(dǎo)致膜損傷，DNA損傷和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進(jìn)一步加重肝壞死；另一方面又促進(jìn)肝內(nèi)凝血系統(tǒng)活化，引起肝微循環(huán)障礙導(dǎo)致肝組織缺血、缺氧，進(jìn)一步加重肝損傷。

hs-CRP由肝細(xì)胞合成分泌，是機(jī)體受到損傷或發(fā)生各種急慢性炎癥后的一種敏感的急性期反應(yīng)蛋白。有研究表明Hs-CRP是NAFLD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究表明，SIBO陽性患者其hs-CRP明顯高于SIBO陰性患者，且與TNF-α水平具有一定相關(guān)性。其可能機(jī)制是NAFLD患者的脂肪細(xì)胞分泌過多TNF-α，后者刺激肝細(xì)胞合成和分泌CRP，CRP可以誘發(fā)并促進(jìn)胰島素抵抗發(fā)生[11]。

近年的研究認(rèn)為，NAFLD患者存在脂肪組織和肝臟的自身免疫功能紊亂，脂肪組織和肝臟聚集了異常增多的巨噬細(xì)胞，后者是炎性細(xì)胞因子的重要來源。我們研究發(fā)現(xiàn)NAFLD伴小腸細(xì)菌過度生長患者血漿內(nèi)毒素、CRP、TNF-α水平均高于不伴小腸細(xì)菌過度生長患者。提示NAFLD患者小腸細(xì)菌過度生長與血漿內(nèi)毒素水平有關(guān)，支持內(nèi)毒素血癥為腸源性內(nèi)毒血癥的學(xué)說。腸源性內(nèi)毒素血癥則在這些細(xì)胞因子活化過程中起了重要作用。

在NAFLD患者中，SIBO發(fā)生率明顯增高，腸道內(nèi)菌群異位引起小腸黏膜的通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，可能是誘發(fā)NAFLD患者二次打擊一個(gè)重要因素，從而觸發(fā)或加劇脂肪性肝炎，加重肝功能的損害。同時(shí)肝功能損傷進(jìn)一步加重內(nèi)毒素血癥，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而加速脂肪肝的發(fā)展進(jìn)程。越來越多的研究表明，小腸細(xì)菌過生長及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥在NAFLD的發(fā)病過程中起著重要作用[12-13]。因此在治療NAFLD時(shí)，從腸道微生態(tài)的角度出發(fā)，調(diào)整腸道菌群，降低內(nèi)毒素血癥對肝臟的繼發(fā)性損傷，或保護(hù)肝細(xì)胞免受內(nèi)毒素的損害，將為預(yù)防脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展提供新的思路。

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