李穗華 譚文惠* 范翠苗

（1 廣東省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510317；2 廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510317）

急性腦梗死在臨床上較為常見，可導(dǎo)致患者殘疾或死亡，在所有腦梗死的患者中，站到60%～80%，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的三高特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全[1]。合適的治療對于改善預(yù)后具有重要意義。臨床大型試驗研究均證實抗血小板治療可以顯著減少二次卒中的發(fā)生率，并降低隨訪期末的致死致殘率。氯吡格雷是一種新型的血小板高聚集抑制劑，前列地爾也可以發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。同時，氯吡格雷可以發(fā)揮促進(jìn)患者血清C反應(yīng)蛋白水平降低，減輕炎性反應(yīng)的作用；而前列地爾則有顯著的擴(kuò)張血管，治療頸動脈斑塊的作用。本文就我院收治的急性腦梗死患者作為研究對象，探討采用氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死的臨床效果和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為本院2012年5月至2013年5月收治的148例急性腦梗死患者。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議上制定的關(guān)于急性那梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均結(jié)合臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和頭部CT/MRI等確診[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①無癥狀性腦梗死，出血性腦梗死，大面積腦梗死，動脈炎或風(fēng)濕性疾病或所致腦梗死，心源性腦栓塞。②活動性潰瘍或近期內(nèi)臟出血；血小板＜100×109/L；或有凝血功能障礙，血液系統(tǒng)疾病等。③有嚴(yán)重心肺、肝腎疾病或惡性腫瘤；有嚴(yán)重高血壓，有相關(guān)的藥物治療禁忌。將148例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組均為74例。

表1 兩組患者實驗室生化指標(biāo)比較（每組均為74例）

觀察組74例患者中，男51例，女23例。年齡43～82歲，平均年齡（64.3±11.8）歲。患者發(fā)病時間距離入院治療在2～24 h，平均（12.1±1.4）h?；颊咧?，合并有糖尿病的有14例，合并有冠心病的患者10例，合并有高血壓的患者12例。部分患者無合并癥，部分患者同時合并兩種合并癥。對照組患者中，男53例，女21例。年齡45～81歲，平均年齡（64.1±11.6）歲?；颊甙l(fā)病時間距離入院治療在2～24 h，平均（12.9±1.1）h?；颊咧?，合并有糖尿病的有15例，合并有冠心病的患者8例，合并有高血壓的患者13例。1例患者同時合并三種基礎(chǔ)疾病。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病距離入院時間以及合并癥等方面的比較均無顯著差異，且P＜0.05，有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法：兩組均給予保守綜合治療，如減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，降血糖，降血壓，對癥支持，抗感染等。此外，兩組患者均給予為銀杏葉提取物注射液（給藥劑量為20 mL）以及胞二林膽堿注射液（給藥劑量為0.5 g）靜脈滴注等基礎(chǔ)治療，每天1次。

對照組加用氯吡格雷治療，口服，每天1次，每次75 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用前列地爾治療，靜脈滴注，每天1次，每次10 μg。兩組均連續(xù)治療2周。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，根據(jù)臨床反饋酌情微調(diào)用藥劑量。治療期間，要對患者的血壓、血糖、血脂變化，血常規(guī)，心電圖和心肌酶譜，電解質(zhì)平衡，全血細(xì)胞計數(shù)，肝腎功能等進(jìn)行嚴(yán)格的觀察和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)。觀察指標(biāo)：對兩組患者的最大血小板聚集率、組織纖溶酶原激活物、組織纖溶酶原激活物抑制物、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α以及C-反應(yīng)蛋白水平進(jìn)行測定和比較。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：采用臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（DNS）評價[4]。顯效：DNS評分減少≥21分，功能基本恢復(fù)正常，生活基本可自理。有效：DNS評分減少≥8分，功能有部分恢復(fù)，生活部分需要幫助。無效：DNS評分減少＜8分，功能無明顯恢復(fù)，生活完全不能自理，或植物生存狀態(tài)，或死亡。顯效率加有效率為總有效率。

1.4 數(shù)據(jù)處理：以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，SPSS12.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，t檢驗計量資料。

2 結(jié) 果

2.1 對兩組患者的實驗室生化指標(biāo)進(jìn)行比較：見表1。兩組患者的C反應(yīng)蛋白水平、組織纖溶酶原激活物、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α以及血小板采集率、組織纖溶酶原激活物等均存在顯著差異，且P＜0.05，具有比較意義，但是組織纖溶酶原激活物抑制物之間的比較無顯著差異，P＞0.05。

2.2 兩組治療效果比較。觀察組：顯效45例（60.8%），有效25例（33.8%），無效4例（5.4%），總有效率94.6%，不良反應(yīng)率9.5%；對照組：顯效31例（41.9%），有效36例（48.6%），無效7例（9.5%），總有效率90.5%，不良反應(yīng)率6.8%。觀察組總有效率和不良反應(yīng)率高于對照組，但均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。顯效率均顯著高于對照組（P＜0.05）。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

腦梗死發(fā)生的直接原因是由于供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)/外動脈發(fā)生閉塞性病變，從而使局部腦組織側(cè)支循環(huán)供血，供氧發(fā)生障礙。其病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，血小板和凝血因子被激活形成血栓，加之動脈血管內(nèi)膜病變后粗糙，脂類物質(zhì)聚集，血栓破裂導(dǎo)致梗死[5]。其中白細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體及其他炎癥前介質(zhì)在血栓形成的過程中發(fā)揮著重要因子。腦梗死可使腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆性壞死，最終導(dǎo)致死亡或殘疾。

急性腦梗死可導(dǎo)致腦動脈管腔內(nèi)血栓形成和相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血，中心區(qū)域腦細(xì)胞血液供應(yīng)停止5 min后即發(fā)生不可逆性的壞死，但側(cè)支循環(huán)可使周圍區(qū)域（缺血性半暗帶）的腦細(xì)胞膜在較長時間內(nèi)仍保持完整[6]。因此臨床治療的關(guān)鍵一方面是溶解血栓和抑制血栓的再形成；另一方面是增加側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)量或促進(jìn)腦組織建立新的側(cè)支循環(huán)[7]。本次我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組加用氯吡格雷，其可以發(fā)揮強(qiáng)大的抗血小板聚集作用，從而在第一方面提高治療效果，此外還可減輕炎性反應(yīng)，改善梗死部位缺氧缺血[8]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用的前列地爾，除具有抑制血小板聚集作用外，還可擴(kuò)張病變和痙攣的血管，在改善末梢循環(huán)障礙和強(qiáng)化側(cè)支循環(huán)具有較好效果[9-10]，從而在第二方面發(fā)揮治療作用。

從本次結(jié)果來看，觀察組總有效率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，我們分析，這可能和較好的綜合保守治療有關(guān)。但觀察組顯效率均顯著高于對照組，我們分析，這主要是由于側(cè)支循環(huán)的改善和建立，對于改善患者預(yù)后有重要意義，而觀察組采用的前列地爾，可以減輕腦梗死血栓形成帶來的后續(xù)影響，所以預(yù)后得到更好改善。同時比較兩組患者各項主要實驗室觀察指標(biāo)間的比較也有顯著的差異（除組織纖溶酶原激活物抑制物外），總體研究結(jié)果與庹軍[8]的一致，肯定了氯吡格雷聯(lián)合前列地爾的臨床效果。另外，本組研究中兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，庹軍的研究中只有少數(shù)治療組的患者存在皮膚或者腸道反應(yīng)，比較輕微，經(jīng)治療迅速好轉(zhuǎn)，提示聯(lián)合用藥的安全性較高。

總之，我們認(rèn)為，氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死，有助于提高治療效果，改善預(yù)后，值得臨床考慮。

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