廖 玎

湖南省婦幼保健院超聲科（長沙，410008）

產(chǎn)前超聲檢查是產(chǎn)前篩查的重要手段［1］。隨著近年來胎兒醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，產(chǎn)前篩查和診斷的工作重點已由孕中期轉(zhuǎn)到孕早期，尤其是對孕11～13＋6周的篩查工作更為重視［2］。此期的胎兒染色體和結(jié)構(gòu)異常大多與頸項透明層（NT）異常增厚有關(guān)，因而很多醫(yī)學(xué)中心將NT值作為常規(guī)產(chǎn)前診斷與篩查的項目之一。本研究收集孕婦及胎兒數(shù)據(jù)，探討孕11～13＋6周超聲監(jiān)測NT值與胎兒發(fā)育異常的關(guān)系及其影響因素，以期對產(chǎn)前篩查和診斷有所助益。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年2月～2014年2月本院產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查的孕11～13＋6周的單胎孕婦1321例，頂臀長45～84mm。所有孕婦均使用超聲檢測測量胎兒NT值，記錄孕周、年齡，并隨訪至胎兒出生后1周。本研究符合倫理學(xué)原則并經(jīng)單位倫理委員會審議通過，所有參與孕婦及其家屬均簽署知情同意書。對于多胎妊娠或合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等，有精神疾病史或無自主行為能力者，孕婦或家屬拒絕參與，以及不適宜參與本研究的其他情況均不予納入。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 超聲檢查時，先檢查（CRL）、雙頂徑（BPD）以確定超聲孕周，再檢查胎兒結(jié)構(gòu)以排除胎兒形態(tài)異常，測量NT值：放大顯示胎兒頭部和上胸部，取長軸矢狀切面，測量胎兒頸項部的無回聲透明層厚度，原則是由皮膚內(nèi)沿測量至筋膜層外沿，測量3次的最厚值。

1.2.2 觀察項目 根據(jù)末次月經(jīng)和超聲確定孕周，于孕11～13＋6周每周測量NT值，并對比不同孕周胎兒NT值變化。同時根據(jù)孕婦年齡分組，對比不同年齡組胎兒NT值的區(qū)別。隨訪至孕婦產(chǎn)后1周，按照不同NT值的厚度，觀察其對發(fā)育異常診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的差異。

1.3 計算及統(tǒng)計

靈敏度＝真陽性/（真陽性＋假陰性）×100%，特異度＝真陰性/（真陰性＋假陽性）×100%；陽性預(yù)測值＝真陽性/（真陽性＋假陽性）×100%，陰性預(yù)測值＝真陰性/（真陰性＋假陰性）×100%。采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率表示，計量資料以±s表示，行方差檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周和年齡孕婦胎兒的NT值

不同孕周胎兒的NT值存在差異（P＜0.05），隨著孕周的增加，NT增加；而不同年齡組孕婦的胎兒NT值比較則無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同孕周與年齡孕婦胎兒的NT值比較

2.2 NT值異常的臨床表現(xiàn)

1321例中發(fā)現(xiàn)NT值≥3.0mm胎兒46例：24例存在發(fā)育異常，其中3例染色體核型異常（1例21－三體、2例18－三體），21例結(jié)構(gòu)異常（全前腦1例、淋巴水囊腫5例、腦膨出1例、脊柱裂1例、臍膨出2例、全身水腫6例、室間隔缺損2例、完全性心內(nèi)膜墊缺損1例、升主動脈及主動脈弓狹窄2例）；另22例未見發(fā)育異常。產(chǎn)后隨訪，1321例中發(fā)育異常26例，24例胎兒NT值≥3.0mm，尚2例胎兒NT值＜3.0mm也存在發(fā)育異常（1例染色體核型異常即21－三體、1例結(jié)構(gòu)異常即室間隔缺損）。1例室間隔缺損正常分娩，1例全身水腫胎死宮內(nèi)（順利娩出死胎），其余24例均引產(chǎn)結(jié)束妊娠。比較不同NT值對胎兒發(fā)育異常的診斷價值發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NT值≥3.0mm 時，靈敏度為92.31%（24/26×100%），特異度為98.30%［（1321－46）/（1321－46＋22）×100%］，假陽性率1.70%［（46－24）/（1321－26）×100%）］，假陰性率7.69%（2/26×100%），最為均衡。見表2。

表2 不同NT值對臨床診斷的評價效果（%）

3 討論

3.1 NT值的臨床意義

正常情況下，NT是胎兒新陳代謝所產(chǎn)生的液體不能由淋巴系統(tǒng)完全吸收而形成的積聚，是對胎腦一過性的過度灌注的保護性表現(xiàn)。NT一般在胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善后消失（聚積的淋巴液被引流至頸內(nèi)靜脈），時間約在孕14周。胎兒NT值與多種因素相關(guān)，目前臨床關(guān)注最多的是孕周和孕婦年齡。本研究將正常胎兒按照不同孕周及不同孕婦年齡分組，比較不同組別NT值的變化，以觀察其相關(guān)性。數(shù)據(jù)顯示，孕11～13＋6周時NT值與孕周密切相關(guān)，即NT隨著孕周的增加而增厚；與孕婦年齡無明顯關(guān)系，即不同年齡組孕婦的胎兒NT值無明顯差異?？梢?，NT值篩查胎兒發(fā)育異常與母體血清學(xué)的方法有所不同［3，7］，母體血清學(xué)篩查的假陽性率會隨孕婦年齡的增加而增加。

3.2 NT的最佳臨界值

對于NT值測量，不同報道差異較大［6，8］?？赡苁怯捎诜N族、樣本量以及統(tǒng)計學(xué)方法等不同，還可能是由于對NT的測量尚沒有形成可靠、完善的質(zhì)量控制體系或標(biāo)準(zhǔn)，故不能將不同測量者之間的差異控制在一定范圍內(nèi)。本研究對隨訪的發(fā)育異常病例進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著NT值的增加，靈敏度和陰性預(yù)測值呈降低趨勢，而特異度和陽性預(yù)測值則逐漸升高。本文資料顯示，當(dāng)NT值為3.0mm時，靈敏度和特異度分別為92.31%和98.30%，其靈敏度和特異度相對均衡，故認(rèn)為將NT值≥3.0mm定為臨界值，即當(dāng)NT值≥3.0mm時視為NT異常增厚。

3.3 NT與胎兒染色體異常

文獻(xiàn)報道NT增厚與染色體異常關(guān)系密切［8］。本文發(fā)現(xiàn)4例染色體異常胎兒中有3例NT值≥3.0mm，可見染色體異常胎兒的NT多會增厚。有報道認(rèn)為在胎兒染色體正常時，NT增厚多與先天性心臟疾病有關(guān)聯(lián)［5］。NT增厚的胎兒，其先心病的發(fā)病率（27.42%）大于正常胎兒先心病的發(fā)病率（0.88%），而且當(dāng) NT值增加到＞3.5mm 時，先心病的發(fā)生率增加到52.60%，說明NT值越大，先天性心臟病的發(fā)生率越高。本文資料顯示發(fā)育結(jié)構(gòu)異常的胎兒中先天性心臟病的發(fā)生率為23.48%，與上述報道相近。此外還有報道認(rèn)為，NT增厚還與胎兒畸形、骨骼系統(tǒng)異常、發(fā)育不良等有關(guān)［8］。本研究所有病例中NT值≥3.0mm的胎兒46例中有24例發(fā)育異常，其中3例染色體核型異常，21例結(jié)構(gòu)異常；異常胎兒的平均檢出時間為孕12＋6周?？梢奛T增厚對于孕早期胎兒發(fā)育異常的篩查具有較高臨床價值，應(yīng)作為孕早期篩查胎兒畸形的重要指標(biāo)。

3.4 NT檢測要點

根據(jù)本組資料，NT值對于發(fā)育異常篩查的作用毋庸置疑，但NT值的測量尚存在一定的假陽性問題。一般情況下，超聲設(shè)備的分辨率不同，操作者技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗不同，對NT厚度檢測的準(zhǔn)確性也不同，而且NT值還要受孕婦腹壁厚度（尤其是腹型肥胖者）、胎位、胎頭活動度、頸后羊水量等因素的影響［4］。故而在NT值測量過程中，操作者應(yīng)準(zhǔn)確把握胎兒標(biāo)準(zhǔn)矢狀切面，并且要在能清楚顯示胎兒羊膜層和皮膚狀況下測量。

綜上所述，胎兒NT值與胎兒發(fā)育異常關(guān)系密切，其增厚對胎兒畸形有明確的提示作用。由于NT值檢測是非常直觀的，而且超聲檢查不具有侵入性，因而是安全可靠的孕早期胎兒畸形篩查指標(biāo)。

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