李抗旱 王 云

浙江省安吉縣婦幼保健院婦產(chǎn)科（313300）

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見婦科疾病，病程纏綿且反復(fù)發(fā)作不但嚴(yán)重降低婦女生活質(zhì)量，而且傷害患病婦女身心健康，影響育齡婦女的生育情況［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在治療該病癥的方法上，多采用GnRH－a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的治療措施，有效降低病癥復(fù)發(fā)率并顯著提高患者妊娠率［2］。為進(jìn)一步分析比較腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合GnRH－a與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果，本研究進(jìn)行了臨床隨訪觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年4月～2013年4月入住本院的80例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組（每組40人）。排除心、肝、腎嚴(yán)重疾病患者，排除精神疾病患者，所有研究對象符合手術(shù)指證，患者及家屬知情同意。根據(jù)美國生育協(xié)會（AFS）修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997年）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。對照組年齡34.50±10.37（30～49）歲，Ⅲ期25例，Ⅳ期15例；觀察組年齡35.81±10.55（27～48）歲，Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）具有可比性，配合治療。

1.2 手術(shù)方法

80例患者均采用腹腔鏡手術(shù)，所應(yīng)用的儀器為Storz電視腹腔鏡系列，解剖過程使用雙極電凝刀。術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，密切監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧等各項生命體征。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)中根據(jù)病變部位和粘連程度進(jìn)行盆腔粘連分離松解術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)和盆腔內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)，盡量恢復(fù)盆腔內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)，對于有生育要求患者行輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢以大量生理鹽水沖洗腹腔直到灌洗液清亮。所有術(shù)中獲取的組織送病理學(xué)檢查。

1.3 治療方法

所有患者均在術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實為子宮內(nèi)膜異位癥后開始藥物治療，用藥前肝功能均正常且無用藥禁忌證。觀察組聯(lián)合GnRH－a藥物（商品名為達(dá)菲林，醋酸曲普瑞林注射液Signes－法國）治療。肌內(nèi)注射，每4周注射1次，每次3.75mg，共3次；若注射治療后療效不佳改為相同劑量每3周注射1次，共4次。對照組聯(lián)合孕三烯酮（商品名言昌，華潤紫竹藥業(yè)有限公司）治療，口服每周2次，每次2.5mg，連續(xù)服藥6個月。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［3］

治愈：痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，性交痛等癥狀完全消失。顯效：痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，性交痛等癥狀明顯緩解。有效：痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，性交痛等癥狀緩解。無效：痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，性交痛等癥狀無明顯改善?？傆行始礊橹斡?、顯效率及有效率之和。治療后隨訪12個月比較兩組患者術(shù)后病癥的復(fù)發(fā)率，患者痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性交痛等癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后臨床療效

兩組患者經(jīng)過治療后，術(shù)后12個月內(nèi)隨訪，觀察組總有效率（97.50%）高于對照組 （70.00%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 治療后隨訪情況

兩組患者經(jīng)過治療后，術(shù)后12個月內(nèi)隨訪結(jié)果表明，觀察組患者痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性交痛等癥狀有效改善，觀察組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率（1例，2.50%）低于對照組（12例，30.00%）（P＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織病變的女性常見病，不僅對育齡婦女的生育情況產(chǎn)生影響，而且還會降低患者生活質(zhì)量。為達(dá)到治愈并提高患者生活質(zhì)量的目的，應(yīng)進(jìn)行早期診斷及早期治療，才能有效控制病情的惡化以及發(fā)展［4］。種植異常、醫(yī)源性的內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、內(nèi)分泌功能失調(diào)、免疫防御功能缺陷以及遺傳等因素都是引起子宮內(nèi)膜異位癥的主要原因［5］。腹腔鏡應(yīng)用于診斷子宮內(nèi)膜異位癥具有較大優(yōu)勢，其診斷的高準(zhǔn)確率、低誤診率、漏診率，都能有效控制疾病的進(jìn)一步惡化［6］。

隨著科技水平的發(fā)展，在治療子宮內(nèi)膜異位癥的領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)工作者已逐步掌握了腹腔鏡手術(shù)的各項操作方法，不但為患者帶來的福音，還使子宮內(nèi)膜異位癥治療帶來了重大突破。但是，在手術(shù)過程中微小病變部位難以切除，需術(shù)后用藥進(jìn)行治療。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用藥物的選擇，對疾病的預(yù)后效果十分重要［7］。目前臨床常用的藥物主要有促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）和雄激素類衍生物兩大類。

GnRH－a是一種臨床上較多采用的藥物，該類藥物是天然促性腺激素釋放激素的同工異質(zhì)體，對垂體起到雙向調(diào)節(jié)的作用，抑制卵巢分泌性激素，從而患者出現(xiàn)假絕經(jīng)期，這時子宮內(nèi)膜病變部位萎縮退化，從而起到輔助治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用［8］。此外，GnRH－a還可以提高T細(xì)胞分化增殖能力，從而提高患者機(jī)體免疫功能，提高患者免疫力，促進(jìn)疾病的恢復(fù)［9］。GnRH－a主要不良反應(yīng)為骨質(zhì)流失、發(fā)熱及關(guān)節(jié)酸痛等，臨床上可采用在GnRH－a應(yīng)用過程中加入雌激素并維持在一定水平，在不影響GnRH－a治療效果的基礎(chǔ)上減輕其副作用。但目前該類藥物最主要的問題是價格高昂，尤其是長效GnRH－a均產(chǎn)自國外，因此不是所有患者所能承受。雄激素類衍生物的代表藥物為孕三烯酮，它可通過抗孕激素和雌激素作用，該藥物與血液中雄激素球蛋白結(jié)合后，使子宮內(nèi)膜受體活性受到抑制，從而導(dǎo)致病變部位萎縮退化。此外通過垂體軸下丘腦的途徑抑制促性腺激素的釋放，降低促性腺激素的峰值及雌二醇和孕激素的分泌，誘導(dǎo)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，使異位細(xì)胞的生長受到抑制。孕三烯酮的并發(fā)癥主要為雄激素相關(guān)的癥狀，包括痤瘡、暗瘡、體重增加、多毛等。相比于GnRH－a而言，孕三烯酮等雄激素類衍生物一般不引起明顯的骨質(zhì)疏松等副作用，價格也相對低廉。

通過本研究臨床療效觀察可以證實，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH－a治療子宮內(nèi)膜異位癥，顯著提高患者病癥治愈率同時降低術(shù)后病癥復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪12個月，采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH－a的治療總有效率（97.50%）明顯高于聯(lián)合孕三烯酮的治療措施總有效率（70.00%），子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率（2.50%）明顯低于后者（30.00%）。表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療方案僅屬于一種間接治療方案，雖一定程度上取得了顯著的臨床治愈效果，但對于治療后疾病的高復(fù)發(fā)率未得到明顯的突破［10］。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH－a的治療方案優(yōu)于聯(lián)合孕三烯酮治療方案的臨床效果，不僅有效提高患者治愈率，而且顯著降低病癥復(fù)發(fā)率。因此臨床上如果經(jīng)濟(jì)允許情況下應(yīng)首先考慮應(yīng)用。

［1］鄭興宗.腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合GnRH－a與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果比較［J］.實用藥物與臨床，2014，17（3）：378－381.

［2］王芳芳，傅朝霞，袁慶新.子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRH－a的效果分析［J］.中國生化藥物雜志，2014，34（7）：108－110，113.

［3］王琴，趙玲軍.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效對比觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（10）：1619－1621.

［4］黃麗平，蘇秀梅.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮/孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（7）：207－210.

［5］Vitobello D，F(xiàn)attizzi N，Santoro G，et al.Robotic surgery and standard laparoscopy：a surgical hybrid technique for use in colorectal endometriosis［J］.J Obstet Gynaecol Res，2013，39（1）：217－222.

［6］孔彩霞，曹佩霞，金偉蓉.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效評價［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，9（5）：642－645.

［7］孫莉.腹腔鏡手術(shù)配合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（19）：4494－4495.

［8］王雪英，閆燕，張英.術(shù)后藥物輔助治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，10（1）：60－62.

［9］Haas D，Chvatal R，Habelsberger A，et al.Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging：a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population ［J］.Fertil Steril，2011，95（5）：1574－1578.

［10］孫華玲.腹腔鏡配合孕三烯酮或GnRH－a對子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（19）：4327－4328.