孔 蕊 田 莉

北京大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心（100044）

在體外受精－胚胎移植（IVF－ET）治療過程中，控制性超排卵（COH）獲得多個(gè)成熟的卵細(xì)胞是治療成功的關(guān)鍵，而超促排卵的效果又取決于卵巢的反應(yīng)性。卵巢低反應(yīng)（POR）是卵巢對(duì)促性腺激素（Gn）刺激（促超排卵）反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育卵泡數(shù)量少、血雌二醇（E2）峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低，如何改善POR患者的臨床結(jié)局是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。POR的患者獲卵數(shù)少，為了保證這些珍貴的卵細(xì)胞受精，有采用ICSI作為POR患者的常規(guī)體外受精方式。與常規(guī)IVF相比，ICSI受精率高且穩(wěn)定，但能否改善臨床妊娠率尚有爭(zhēng)議［1－2］。本文對(duì)非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者的體外受精一胚胎移植（IVF－ET）周期進(jìn)行回顧性分析，探討非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者體外受精方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，對(duì)2009年1月～2012年9月在本中心行IVF－ET治療的非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者的246個(gè)周期臨床資料進(jìn)行分析。本研究POR標(biāo)準(zhǔn)采用2011年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)（ESHRE）達(dá)成博格尼亞共識(shí)（Bologna criteria）［3］；非嚴(yán)重男性因素不孕是指取卵日手淫法取精，精液常規(guī)分析符合WHO人類精液實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)第五版標(biāo)準(zhǔn)：精子密度＞5×106/ml，活力（a＋b）級(jí)＞10%，畸形＜99%。

1.2 方法

根據(jù)患者年齡、病史、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）等決定控制性超排卵方案：方案a，超長方案及長方案；方案b，短方案；方案c，促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑方案；方案d，微刺激方案。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑＞18mm時(shí)肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）。使用hCG后36～38h陰道超聲下取卵，取卵后第1天開始肌內(nèi)注射黃體酮60mg，取卵后第3天進(jìn)行ET。ET后第14天測(cè)定血清β-hCG水平，ET后4周陰道超聲見孕囊診斷為臨床妊娠。妊娠者監(jiān)測(cè)至妊娠3個(gè)月，妊娠3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的流產(chǎn)為自然流產(chǎn)。

1.3 相關(guān)計(jì)算公式

IVF正常受精率＝2原核（PN）/獲卵數(shù)；ICSI正常受精率＝2PN/分裂中期（MII）卵數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎率＝優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)；臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行均數(shù)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示［M（P25，P75）］，組間行 Mann－Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的202例患者共246個(gè)IVF－ET周期中，有7個(gè)周期未取到卵，取卵周期239個(gè)。其中自愿選擇IVF 117個(gè)周期（IVF組）、ICSI 122個(gè)周期（ICSI組），兩組對(duì)象年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、各超促排卵方案構(gòu)成比，使用Gn總量、天數(shù)，以及獲卵數(shù)、子宮內(nèi)膜情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 IVF組與ICSI組一般情況比較

2.2 治療結(jié)局

對(duì)239個(gè)取卵周期正常受精率、周期取消率、優(yōu)胚率、妊娠率、流產(chǎn)率進(jìn)行比較分析，IVF組與ICSI組正常受精率、優(yōu)胚率、妊娠率、周期取消率及流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 IVF組與ICSI組治療結(jié)局比較（%）

2.3 不同年齡組不同受精方式治療結(jié)局比較

根據(jù)年齡將研究對(duì)象分為兩組，＞35～40歲組共147個(gè)周期，包括71個(gè)IVF周期和76個(gè)ICSI周期；＞40歲組共86個(gè)周期，包括39個(gè)IVF周期和47個(gè)ICSI周期。各組內(nèi)兩種不同受精方式比較，正常受精率、周期取消率，優(yōu)胚率、妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同年齡POR患者兩種受精方式治療結(jié)局的比較（%）

2.4 不同取卵數(shù)組（≤3個(gè)）不同受精方式治療結(jié)局比較

根據(jù)取卵數(shù)分組，取卵1枚組共36個(gè)周期，包括22個(gè)IVF周期和14個(gè)ICSI周期；取卵2枚組共78周期，包括41個(gè)IVF周期和37個(gè)ICSI周期；取卵3枚組共59周期，包括37個(gè)IVF周期和22個(gè)ICSI周期。各組內(nèi)兩種不同受精方式比較，正常受精率、周期取消率，優(yōu)胚率、妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 不同取卵數(shù)組（≤3個(gè)）兩種受精方式治療結(jié)局比較（%）

3 討論

部分POR患者通過選擇合適的卵巢刺激方案得到改善，但大部分患者的獲卵數(shù)仍較卵巢正常反應(yīng)者少且妊娠率低，因此針對(duì)POR者的實(shí)驗(yàn)室處理更加重要。本研究結(jié)果顯示使用ICSI受精方式不能提高受精率、優(yōu)胚率、妊娠率，亦不能降低周期取消率及流產(chǎn)率。國內(nèi)研究者宋瑋等［4］指出POR患者卵巢儲(chǔ)備功能低下導(dǎo)致超排過程產(chǎn)生的卵細(xì)胞數(shù)量少，而無論患者年齡是否＞35歲，不同受精方式的實(shí)驗(yàn)室及臨床妊娠結(jié)局均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國外文獻(xiàn)也指出ICSI受精方式的選擇主要是考慮男性精子異常所導(dǎo)致的卵細(xì)胞不能受精，所以對(duì)于POR沒有男性嚴(yán)重精液異常的患者選擇ICSI受精，其受精率、妊娠率妊娠結(jié)局不一定能夠改善［5］。

有文獻(xiàn)指出，卵巢儲(chǔ)備功能隨女性年齡增加而下降，年齡是預(yù)測(cè)卵子質(zhì)量的指標(biāo)，也是估計(jì)預(yù)后比較合理的指標(biāo)［6］。為提高高齡POR患者的臨床妊娠率，通過受精方式的改變是否能夠做到。本文對(duì)于高齡患者研究結(jié)果顯示，無論年齡＞35～40歲還是＞40歲的POR患者使用ICSI受精方式均不能提高受精率、優(yōu)胚率、妊娠率，亦不能降低周期取消率。因?yàn)楦啐gPOR患者，卵母細(xì)胞的質(zhì)量也相對(duì)進(jìn)一步下降，從而影響胚胎的發(fā)育潛能。若為改善受精及妊娠結(jié)局而行ICSI操作，在操作過程中會(huì)對(duì)卵母細(xì)胞有機(jī)械性的損害（如紡錘體的損傷、穿刺時(shí)造成胞漿內(nèi)環(huán)境變化）［7－8］，且沒有經(jīng)過精子的自然選擇過程，在理論上會(huì)有更高的遺傳病發(fā)生率［9］。因此ICSI并不能改善這部分患者的治療結(jié)局。

另外胡頻等［10］對(duì)92個(gè)單卵周期進(jìn)行比較，當(dāng)精子正常時(shí)，ICSI與IVF受精率相似，但妊娠率高，提示對(duì)于獲單卵周期ICSI似乎是更好的受精方式。但一項(xiàng)425周期的單卵周期回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ICSI并不一定是單卵周期最好的受精方式，精子質(zhì)量才是決定是否選擇ICSI的因素［5］。本研究發(fā)現(xiàn)非嚴(yán)重男性因素不孕POR患者IVF和ICSI周期共239個(gè)（其中單卵周期36個(gè)），兩種受精方式的完全受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率、周期取消率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同文獻(xiàn)［5］的研究結(jié)果是一致的。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在取卵數(shù)≤3枚時(shí)，若取卵數(shù)相同，盡管受精方式不同，完全受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率、周期取消率亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，對(duì)于非嚴(yán)重男性因素POR患者無論年齡大小、取卵數(shù)多寡（≤3個(gè)），均不建議常規(guī)施行ICSI治療，IVF仍然是這部分人群首選的受精方式。由于本文例數(shù)較少，尚需大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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