陳 均，陳 健，陸俏群

(茂名市婦幼保健院新生兒科，廣東茂名525000)

新生兒真菌性敗血癥的臨床分析

陳 均，陳 健，陸俏群

(茂名市婦幼保健院新生兒科，廣東茂名525000)

目的 探討新生兒真菌性敗血癥的臨床特點，指導(dǎo)該病的預(yù)防和治療。方法 選取廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科2011-01～2013-01治療的42例新生兒真菌性敗血癥患兒，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較治療過程中感染指標(biāo)的變化，如血常規(guī)的白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)等。同時分析G-試驗報告。結(jié)果 白色念珠菌是新生兒真菌性敗血癥的主要病原菌；首發(fā)癥狀往往缺乏特異性，常見者包括少吃、少動、少哭、反應(yīng)差、發(fā)熱、呼吸暫停等等；所選病例的G-試驗都為陽性；感染指標(biāo)的變化出現(xiàn)在大多數(shù)患兒，早期可見血小板減少和CRP升高，經(jīng)氟康唑治療后可恢復(fù)正常，但白細(xì)胞無明顯變化。結(jié)論 新生兒真菌性敗血癥無特異性臨床表現(xiàn)，對有高危因素者須密切觀察感染相關(guān)癥狀并及時查感染指標(biāo)和G-試驗，力求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

敗血癥；真菌；新生兒；臨床分析

隨著新生兒搶救中心在各地的建立和許多新技術(shù)、新設(shè)備的投入使用，新生兒尤其是早產(chǎn)兒的搶救成功率越來越高，存活患兒的胎齡越來越小，體重越來越低。但由于侵入性操作增加、廣譜抗生素的使用、長時間靜脈營養(yǎng)等高危因素的存在，同時新生兒免疫功能不成熟，使得新生兒真菌性敗血癥的發(fā)生率呈增長趨勢。本研究旨在探討該病的臨床特點，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科2011-01～2013-01治療的42例新生兒真菌性敗血癥患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，即有真菌感染的相關(guān)癥狀和體征，真菌血培養(yǎng)陽性。其中男33例，女9例；經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩29例，經(jīng)陰道分娩13例；胎齡28～34周28例，34～36周4例，37～42周10例；出生體重<1 kg 4例，1～1.5 kg 25例，1.5～2.5 kg 10例，>2.5 kg 3例；其母早破水21例，發(fā)生羊水胎糞污染14例；出現(xiàn)臨床癥狀日齡為6～24 d。首發(fā)癥狀主要為發(fā)熱、少吃、少動、少哭、反應(yīng)差、呼吸暫停、體重不增等等。出現(xiàn)癥狀前使用深靜脈置管24例，使用呼吸機輔助通氣12例，所有患兒都曾應(yīng)用靜脈營養(yǎng)和廣譜抗生素。

1.2 血培養(yǎng)資料

真菌血培養(yǎng)為白色念珠菌35例(83.3%)，其中33例對氟康唑敏感，全部對兩性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感。血培養(yǎng)為近平滑念珠菌2例(4.8%)，光滑念珠菌2例(4.8%)，熱帶念珠菌4例(9.5%)，均對氟康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感。以上病例報告后立即復(fù)查血培養(yǎng)為同一病菌的占75%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所選病例的G-試驗都為陽性。除1例因合并新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎同時使用第三代頭孢菌素外，其他病例在獲得血培養(yǎng)報告后立即停用抗生素，有深靜脈置管者立即拔除導(dǎo)管，同時給予抗真菌藥物氟康唑(商品名為大扶康)，劑量為6～12 mg/kg·d，停藥指征為癥狀消失，連續(xù)兩次真菌血培養(yǎng)陰性。結(jié)果治愈41例，治愈率96%。病情好轉(zhuǎn)要求出院1例。治愈病例的給藥時間為15～24 d。

治愈病例中，抗真菌治療前WBC>15×109/L者21例(50%)，最高達(dá)23.2×109/L，正常者18例(42.9%)，WBC下降者3例(7.1%)。CRP升高者37例(88%)，最高的病例達(dá)112.6 mg/L，CRP正常者5例(11.9%)。PLT<100×109/L者28例(66.7%)，最低8×109/L，PLT正常者14例(33.3%)。氟康唑治療3天，大部分病例的PLT恢復(fù)正常，治療7天CRP也大部分恢復(fù)正常，與治療前比較兩者都有較明顯的變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血常規(guī)WBC的恢復(fù)較晚，治療前、中、后的變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 治愈病例的治療前、中、后感染指標(biāo)的比較

注：*與治療前比較，P<0.05

3 討論

新生兒真菌性敗血癥的發(fā)病率近年來呈增長趨勢，廣東某醫(yī)院的NICU曾爆發(fā)流行一次，造成嚴(yán)重影響，促使廣大NICU醫(yī)生對其高度重視[2]。該病和細(xì)菌性敗血癥在臨床表現(xiàn)方面相似，往往缺乏特異性癥狀，早期識別較困難，主要表現(xiàn)有發(fā)熱、少吃、少動、少哭、反應(yīng)差、呼吸暫停、體重不增等等。一旦病情進(jìn)展到嚴(yán)重程度可危及患兒生命。

有報道，早產(chǎn)、低出生體重、長期應(yīng)用廣譜抗生素、氣管插管機械通氣、深靜脈置管、長時間靜脈營養(yǎng)等是新生兒真菌感染的高危因素[3]。早產(chǎn)兒免疫功能發(fā)育不成熟，特異性和非特異性免疫功能都較足月兒差，且出生后并發(fā)癥多，往往需要使用抗生素治療感染，但抗生素在殺滅病原菌的同時也可破壞機體的正常菌群，并可造成肝、腎、骨髓功能損傷，導(dǎo)致真菌的生長。氣管插管機械通氣則破壞了正常呼吸道的粘膜屏障，使外界和定植在上呼吸道的真菌容易進(jìn)入下呼吸道造成感染。頸靜脈穿刺深靜脈置管可解決長期輸液和中心靜脈壓監(jiān)測的問題，PICC的應(yīng)用也避免了早產(chǎn)兒長期反復(fù)穿刺的痛苦，但真菌尤其是念珠菌可憑借很強的粘附能力在導(dǎo)管表面形成定植，造成機體感染。

目前診斷真菌性敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是血培養(yǎng)真菌生長，但該檢查耗時較長，往往需要2～3周，且陽性率僅僅約50%[4]，不利于早期診斷、早期治療。1，3-β-D葡聚糖存在于真菌細(xì)胞壁，當(dāng)真菌入侵并被機體的吞噬細(xì)胞吞噬、消化后，1，3-β-D葡聚糖被釋放入血，通過檢測其血濃度可證實真菌血癥，此即G-試驗。據(jù)研究，該試驗對早期診斷真菌性敗血癥和深部真菌感染的敏感度為90%左右，特異度達(dá)100%[5]。本文研究所有病例的G-試驗都為陽性，也顯示了該檢查的診斷價值。

有研究報道[6]，新生兒真菌性敗血癥患兒WBC正常者為61.9%，CRP增高和PLT降低者則達(dá)90.5%。本文所研究病例WBC升高的占50%，WBC正常者的占42.9%，兩者相近；僅7.1%WBC下降。治療前、中、后WBC的變化無統(tǒng)計學(xué)意義，表明WBC升高對新生兒真菌性敗血癥的診斷意義不大，其水平變化對療效判斷也無明顯價值。而PLT下降者達(dá)66.7%，抗真菌治療3天后PLT恢復(fù)正常。PLT治療前與治療中、后的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示PLT水平與真菌感染密切相關(guān)，其下降提示真菌感染，水平回升提示治療有效。治療前CRP升高達(dá)88%，治愈后降至正常，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同樣提示CRP在真菌感染的診斷和療效判斷方面有重要意義。

綜上所述，新生兒真菌性敗血癥多見于早產(chǎn)兒，主要的病原體為白色念珠菌，高危因素主要有早產(chǎn)、低出生體重、氣管插管機械通氣、廣譜抗生素的長期應(yīng)用、中心靜脈置管、長時間靜脈營養(yǎng)等等，可伴有CRP升高、PLT減少，而WBC可升高、減少或正常；氟康唑治療有顯著的療效。該病起病隱匿，無特異臨床表現(xiàn)，對具有真菌感染高危因素的患兒，須密切觀察有否感染癥狀，及時復(fù)查CRP和血常規(guī)，必要時查G-試驗，并可預(yù)防性使用抗真菌藥物氟康唑。積極的預(yù)防措施包括盡量規(guī)避各種危險因素，如縮短氣管插管機械通氣、深靜脈置管和靜脈營養(yǎng)的時間，加強環(huán)境消毒等；合理使用抗生素，盡量縮短其療程，避免激素的濫用；保持胃腸功能，盡早開始胃腸喂養(yǎng)。早期診斷、及時治療是新生兒真菌性敗血癥治療成功的關(guān)鍵。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5)：314-320.

[2]張小蘭，朱小瑜，梅家平，等.早產(chǎn)兒真菌性敗血癥爆發(fā)流行的控制[J].中國新生兒科雜志，2011，26(1)：27-30.

[3]唐仕芳，陳龍，趙錦寧，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染易感因素及早期診斷探討[J].臨床兒科雜志，2011，29(9)：810-812.

[4]黃志剛，陸文熊，李明發(fā).真菌性敗血癥的病因及耐藥分析[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2003，26(9)：565-566.

[5]張芳，王丹.新生兒侵襲性真菌感染的診療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(13)：2012.

[6]馬曉路，孫偉，劉濤.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)假絲酵母菌敗血癥感染9例分析[J].中華兒科雜志，2006，44：694-697.

Clinical analysis of neonatal fungal septicemia

CHENJun,CHENJian,LUQiao-qun

(Department of Neonatal,Maoming Municipal Maternity and Infant Health Institute,Maoming 525000,China)

Objective To study the clinical characteristic of neonatal fungal septicemia in order to guide the prevention and treatment of this disease.Methods 42 cases with neonatal fungal septicemia were treated in NICU from January,2011 to January,2013 and the clinical data collected for retrospective analysis.The infection index were studied,such as WBC,PLT and CRP and the G-Tests also. Result Candida albicans was the main pathogenic bacteria of neonatal fungal septicemia.The presenting symptoms had no specificity,such as lack of eating, movement and crying,poor response,fever,apnea,etc.All G-Tests were positive.The infection index had change in most cases.Reduction of PLT and rise of CRP appeared in prophase,and got back to normal after the treatment of Fluconazole.But the WBC had no apparent change.Conclusion Neonatal fungal septicemia has no specific clinical manifestation.In order to diagnose and treat these patients in early stage,infection symptoms, infection index and G-Test must be concerned.

Septicemia; Fungal; Neonate; Clinical analysis

陳 均(1979—)，男，廣東茂名人，副主任醫(yī)師，研究方向：新生兒科疾病。

R

A

1672-2639(2015)02-0053-02

2014-12-03；責(zé)任編輯 徐文梅]