寇歆馨，丁 惠，王 莉

(鄭州大學(xué) 附屬腫瘤醫(yī)院 婦科 ， 鄭州 450008)

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家族性腹腔多發(fā)性侵襲性纖維瘤病3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

寇歆馨，丁 惠，王 莉

(鄭州大學(xué) 附屬腫瘤醫(yī)院 婦科 ， 鄭州 450008)

侵襲性纖維瘤；家族性；多發(fā)性

侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis, AF)，又稱韌帶樣纖維瘤或硬纖維瘤、纖維組織瘤樣增生或肌肉腱膜纖維瘤病。其發(fā)病率占所有腫瘤的0.03%，占所有軟組織腫瘤的3%[1]。形態(tài)上表現(xiàn)良性，而其生物學(xué)行為屬于低度惡性，是一種具有惡性行為的良性腫瘤，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和易于局部復(fù)發(fā)為特征，但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其好發(fā)部位為腹壁、臀部、頭頸及四肢及腹腔內(nèi)等處，家族性腹腔內(nèi)多發(fā)性侵襲性纖維瘤病特別是累及子宮異常罕見。病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：體內(nèi)雌激素水平如生育期女性多發(fā)，原位創(chuàng)傷史即手術(shù)外傷可能是發(fā)病的潛在啟動(dòng)因素，還與家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis ,FAP)和Gardner綜合征關(guān)系密切，即遺傳易感性所致的家族聚集現(xiàn)象。該文對(duì)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的一家族內(nèi)3位腹腔多發(fā)性侵襲性纖維瘤病的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者1，女性，27歲，因發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊1 a余，漸增大10 d就診。1 a余前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊、質(zhì)硬、活動(dòng)度差、無(wú)壓痛，無(wú)月經(jīng)改變，不伴腹痛、腹脹等不適，未就診治療。10 d前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊較前增大，余癥狀同前，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行B超示：子宮體積增大，子宮前壁異?；芈?6.4 cm×4.5 cm低回聲區(qū))，考慮肌瘤？瘢痕？于2013年5月31日以“盆腔腫瘤：子宮腫瘤？消化道腫瘤？”為診斷入院。既往患者于8 a前及6 a前分別行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，于6 a前剖宮產(chǎn)同時(shí)行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”。婦科檢查：宮體前位，于子宮右上方可觸及一大小約8 cm×8 cm×6 cm腫塊，質(zhì)硬、表面不光滑、活動(dòng)度差、無(wú)壓痛，與子宮關(guān)系緊密。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊。肛診于直腸右側(cè)壁距肛門8 cm處可觸及一質(zhì)硬腫塊、邊界不清、表面凹凸不平、活動(dòng)度差，與直腸關(guān)系緊密，指套無(wú)染血。增強(qiáng)CT示：1、右下腹腫塊，與鄰近宮體關(guān)系密切：考慮惡性腫瘤。 2、宮體右旁、右側(cè)附件區(qū)、雙側(cè)腹直肌、左側(cè)盆壁及結(jié)腸旁溝區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，考慮惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶？3、盆腔積液。4、大網(wǎng)膜、腸系膜多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。5、所示雙腎及輸尿管上段積水。6、膽囊腔內(nèi)密度不均：膽汁淤積？電子結(jié)腸鏡檢查示：進(jìn)境25 cm、35 cm、肝曲分別可見0.5 cm扁平隆起一個(gè)，分別切除送檢。直腸：進(jìn)境8～11 cm見黏膜隆起，表面光滑，黏膜完整，指診該處可觸及質(zhì)硬腫塊。鏡下診斷：1、直腸黏膜下(或腸外)腫瘤。2、結(jié)腸多發(fā)息肉(鏡下已去除)。結(jié)腸鏡病理回示：(結(jié)腸)符合多發(fā)性腺瘤樣息肉。血清腫瘤標(biāo)志物均正常。于2013年6月10日在全麻下行子宮全切加腹壁巨大腫瘤切除加小腸部分切除加大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瘤切除加腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查見：盆腔組織粘連，子宮右側(cè)腫瘤約10 cm×8 cm×8 cm大小、質(zhì)硬(見圖1)，與右側(cè)下腹壁腹直肌等周圍組織廣泛緊密粘連(見圖2)。子宮表面尚光滑、質(zhì)中，雙側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢肉眼外觀未見明顯異常。左側(cè)下腹壁腹直肌腫瘤約5 cm×5 cm×4 cm大小、質(zhì)硬，大網(wǎng)膜可見轉(zhuǎn)移腫瘤約4 cm×3 cm×3 cm大小、質(zhì)略硬，余大網(wǎng)膜未見肉眼異常，小腸系膜腫瘤約5 cm×4 cm×4 cm大小、質(zhì)硬，使部分小腸系膜攣縮(見圖3)，直腸右側(cè)壁腫瘤約4 cm×3 cm×3 cm大小、質(zhì)略硬，位于腹膜后骶前，與骶前粘連緊密、活動(dòng)差，無(wú)法完整切除。盆腹腔其他臟器未見明顯異常。離體標(biāo)本見圖4、圖5。術(shù)中因腹壁缺損較大，用醫(yī)用補(bǔ)片行腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)(見圖6)。該院術(shù)后病理示：(宮體、腸、腹壁腫物、大網(wǎng)膜)梭形細(xì)胞腫瘤(見圖7)，免疫組化示：SMA核+,CD10+,Vim+,Ki-67+約1%，河南省病理中心會(huì)診示：(子宮、腸壁、網(wǎng)膜、腹壁)纖維瘤病。河南省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專家會(huì)診中心病理會(huì)診意見：腹腔內(nèi)和腸系膜纖維瘤病(intra-abdominal and mesenteric fibromatosis)，侵及小腸及腹腔軟組織，該瘤為中間性(交界性)腫瘤。鑒于該例有家族史，可考慮FAP/Gardner綜合征合并腸系膜纖維瘤?。?FAP為家族性腺瘤性息肉病(腸道)，Gardner綜合征表現(xiàn)為腸道息肉病、骨瘤、纖維瘤和皮脂腺囊腫，是一種常染色體顯性遺傳病，女性較多見。術(shù)后患者口服中藥治療數(shù)月?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)好，隨診復(fù)查1 a余未見復(fù)發(fā)。

圖1 腫瘤侵及子宮體右側(cè)及宮底

圖2 下腹正中縱切口開腹見腫瘤侵

圖3 腫瘤侵及部分小腸系膜，使該段小腸系膜攣縮

圖4 腫瘤腹面觀，可見與雙側(cè)腹直肌分離創(chuàng)面

圖5 腫瘤背面觀，可見與子宮體分離創(chuàng)面

圖6 因腹壁缺損較大，用醫(yī)用補(bǔ)片行腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)

圖7 侵襲性纖維瘤病術(shù)后病理組織形態(tài)(HE染色，×200)

患者2，女性，為患者1姐姐，比患者1早2 a出生，23歲時(shí)曾就診該院，已于6 a前即患者24歲時(shí)去世?；颊?006年9月因“腹腔腫塊”在解放軍101醫(yī)院行“剖腹探查、腹腔包塊切除、腸部分切除、腸吻合、腹直肌包塊活檢術(shù)”。術(shù)前患者無(wú)手術(shù)外傷史，月經(jīng)規(guī)律，孕4順產(chǎn)2流2，育有1子1女均體健。術(shù)后1個(gè)月即2006年10月16日患者就診該院，彩超示：盆腔實(shí)性占位，子宮右后方可見一等回聲光團(tuán)，約65 mm×54 mm，腹水少量約13 mm深，右腎積水伴右輸尿管擴(kuò)張。復(fù)查CT示：1、右側(cè)腹直肌增厚，術(shù)后改變。2、子宮右后方軟組織腫塊影。3、右側(cè)腎盂及輸尿管擴(kuò)張。診斷為術(shù)后復(fù)發(fā)，于2006年10月20日在全麻下行空腸上段小腸切除術(shù)。術(shù)中見：距屈氏韌帶約15 cm小腸吻合口處有包塊，約4 cm×4 cm×3 cm大小，質(zhì)硬，與大網(wǎng)膜、小腸粘連，系膜增厚。大網(wǎng)膜可見多枚腫大的淋巴結(jié)。盆腔右卵巢位于子宮后方，與子宮體、小腸廣泛粘連。骶前部可見腫大的淋巴結(jié)，約1.5 cm×1 cm×1 cm大小，與小腸粘連。右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，直徑約1.5 cm。該院術(shù)后病理示：(腹膜后結(jié)節(jié))纖維組織增生，纖維瘤病。淋巴結(jié)：腸周0/4，大網(wǎng)膜0/3。大網(wǎng)膜及腸漿膜面結(jié)節(jié)見縫線及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化：Vim(+)，CD117(-)，CD34(-)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)欠佳，半年后因再次復(fù)發(fā)去世。

患者3，女性，為患者1母親，49歲。30 a前，患者懷孕近足月時(shí)，無(wú)意間觸及左側(cè)下腹壁一巨大質(zhì)硬腫物，無(wú)壓痛等不適，足月時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)下患者2。因左側(cè)下腹壁質(zhì)硬腫物巨大，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院無(wú)法剖宮產(chǎn)同時(shí)行手術(shù)治療，剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)月再次擇期行腹壁巨大腫物切除術(shù)。之后患者定期自查及彩超復(fù)查，多次發(fā)現(xiàn)腹壁質(zhì)硬腫物，大小不等，均給予局麻下腹壁腫物切除術(shù)。術(shù)后病理示：腹壁纖維瘤，現(xiàn)患者腹壁切口達(dá)10條之眾。5 a前患者因結(jié)腸多發(fā)息肉較前增大行“全大腸切除術(shù)”， 術(shù)后患者曾口服中藥治療數(shù)月。現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)好，定期隨診復(fù)查腸鏡及腹壁彩超均未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 臨床診斷 腹腔多發(fā)性侵襲性纖維瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，癥狀不明顯，常被誤認(rèn)為是卵巢腫瘤或子宮腫瘤。MRI、CT增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化是侵襲性纖維瘤病的特征性表現(xiàn)。MRI對(duì)手術(shù)切除范圍的判斷具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)侵襲性纖維瘤病的檢測(cè)，1.5T MRI在一定程度上優(yōu)于增強(qiáng)64排螺旋CT(64-MDCT)[2]。磁共振彌散張量成像(DTI)有利于其術(shù)前評(píng)估[3]?；加屑易逍韵倭鲂韵⑷獠『虶ardner綜合征的人群，其發(fā)病率為普通人群的850倍，約10%～15%的Gardner綜合征患者發(fā)生纖維瘤病[4～5]。因此，糞便隱血檢查、直腸指診、軟硬式乙狀結(jié)腸鏡、64排CT小腸造影(CTE)[6]、G線鋇灌腸和結(jié)腸鏡相互配合，是診斷和篩查結(jié)直腸腺瘤性息肉病的重要手段，也有利于對(duì)侵襲性纖維瘤病的診斷。

2.2 病理學(xué)確診 腹壁侵襲性纖維瘤病術(shù)前可通過細(xì)針穿刺活檢確診，腹腔內(nèi)病變可在超聲或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢確診。其病理學(xué)特點(diǎn)為：病變大體肉眼為結(jié)節(jié)狀或巨大的邊界不清的腫塊。病變質(zhì)地堅(jiān)韌呈硬橡皮狀，有螺旋狀纖維性紋理，象瘢痕組織。病變沒有明顯的界限，周圍為浸潤(rùn)的軟組織結(jié)構(gòu)。起源于肌肉、筋膜或腱膜，腫塊主要由分化好的成纖維細(xì)胞和不等量的膠原組成，并被膠原纖維束分割和圍繞，表現(xiàn)為交織狀或編織狀排列。無(wú)明顯異型性，核分裂象少或無(wú)核分裂象，無(wú)變性、壞死。根據(jù)生物學(xué)行為，將其歸為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞源性腫瘤的中間型(局部侵襲性)，介于良性纖維性腫瘤和纖維肉瘤之間，具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、局部復(fù)發(fā)傾向，但不具有轉(zhuǎn)移能力的特點(diǎn)[7]。侵襲性纖維瘤表達(dá)波形蛋白Vimentin和結(jié)蛋白，不表達(dá)鈣黏蛋白CD34和細(xì)胞表面分化抗原CD117，據(jù)此可資鑒別。其術(shù)后復(fù)發(fā)程度與Ki67即細(xì)胞增殖活性成正相關(guān)。

2.3 治療 系統(tǒng)性最佳治療方法存在較多爭(zhēng)議。有人建議無(wú)或輕微癥狀者可隨訪觀察，如腫瘤穩(wěn)定則不必治療。對(duì)發(fā)生于四肢、腹壁等體表部位的侵襲性纖維瘤病首選考慮手術(shù)切除，對(duì)于無(wú)腸梗阻或嚴(yán)重腎盂積水等并發(fā)癥的腹腔內(nèi)病變，不主張手術(shù)，手術(shù)應(yīng)以解除梗阻為目的。但根治性切除仍是臨床治療的首選。盆腔腹膜后的硬纖維瘤可通過腹會(huì)陰聯(lián)合切口完整切除[8]。國(guó)外已有腹腔鏡聯(lián)合腹壁小切口成功切除右半結(jié)腸及十二指腸前壁硬纖維瘤的報(bào)道[9]。

2.4 預(yù)后 侵襲性纖維瘤病的腫瘤病程呈階段性，原因不明，生長(zhǎng)方式為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和腫塊樣生長(zhǎng)，前者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而后者較少?gòu)?fù)發(fā)[7]。其預(yù)后與切緣是否干凈有關(guān)，多數(shù)病例需多次手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)70%，年輕患者和腫瘤體積大者復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)的侵襲性纖維瘤病可造成局部結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致患者死亡，合并有Gardner綜合征的患者則有相對(duì)高的復(fù)發(fā)率及腫瘤相關(guān)性死亡率。

該組病例包括母親及其二女，具有家族聚集現(xiàn)象。家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis ,FAP)是一種常見的結(jié)直腸多發(fā)腺瘤樣息肉病，其中15%～20%為新發(fā)突變。Gardner綜合征是FAP的一個(gè)亞型，以結(jié)腸多發(fā)息肉合并纖維瘤、骨瘤和軟組織腫瘤為主要表現(xiàn)，由結(jié)腸腺瘤樣息肉病(APC)基因(常染色體顯性遺傳)突變而發(fā)病。APC基因染色體定位于5q22.2，是一個(gè)抑癌基因。FAP的責(zé)任基因之一即APC基因，該基因的胚系突變可能與侵襲性纖維瘤病的發(fā)生有關(guān)。60%散發(fā)腺瘤癌中發(fā)現(xiàn)了APC基因的突變。APC基因的外顯率為100%，未經(jīng)結(jié)腸切除術(shù)，95%的可能性會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸癌。但家族間及家族內(nèi)普遍存在著表型變異性，即家系中相同突變患者的臨床表型上存在遺傳異質(zhì)性。腸外表型經(jīng)常與APC遠(yuǎn)端突變有關(guān)。1 395-1 493位發(fā)生突變的患者硬纖維瘤、骨瘤、表皮樣瘤囊腫明顯高于177-452位及457-1 309位發(fā)生突變患者；1 444-1 580位發(fā)生突變的患者，硬纖維瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于其他位點(diǎn)的突變。嚴(yán)重型硬纖維瘤的家系與3’遠(yuǎn)端突變有關(guān)。FAP雖為常染色體顯性遺傳，但在男性和女性個(gè)體中表型有差異，如硬纖維瘤，在年輕未經(jīng)生育的女性和患病女性出現(xiàn)的頻率為男性的2倍，在不同國(guó)家及生活方式間也有差異。男性患者的基因突變位點(diǎn)僅限于APC基因的外顯子5，14和15，而女性患者基因突變位點(diǎn)遍布APC基因的全部編碼區(qū)。在散發(fā)性硬纖維瘤中檢測(cè)到β-連環(huán)蛋白基因(CTNNB1)的突變[9]。

家族性腹腔多發(fā)性侵襲性纖維瘤病呈侵襲性生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。其臨床特點(diǎn)及其治療對(duì)策均有其特殊性，值得外科醫(yī)師特別是婦科腫瘤醫(yī)師重視，以期減少臨床工作中的漏診、誤診、誤治。

[1] Ma JH, Ma ZH, Dong XF, et al. Abdominal wall desmoid tumors : A case report[J]. Oncol Lett, 2013, 5(6):1 976-1 978.

[2] Sinha A, Hansmann A, Bhandari S, et al. Imaging assessment of desmoid tumours in familial adenomatous polyposis: is state-of-the-art 1.5 T MRI better than 64-MDCT Br[J]. J Radiol, 2012,85(1 015):e254-261.

[3] Bhandari S, Sinha A, Tam E, et al. Diffusion tensor imaging (DTI) of desmoid tumours in familial adenomatous polyposis: initial experience[J]. Eur J Radiol， 2012,81(11):3 646-3 651.

[4] Castellazzi C, Vanel D, Le Cesne A, et al. Can the MRI signal of aggressive fibromatosis be used to predict its behavior ?[J]. Eur J Radiol, 2009, 69(2):222-229.

[5] Sturt NJ, Clark SK. Current ideas in desmoid tumours[J]. Fam Cancer, 2006, 5(3):275-285.

[6] Algin O, Evrimler S, Ozmen E, et al. Desmoid Tumor Associated With Familial Adenomatous Polyposis: Evaluation With 64-Detector CT Enterography[J]. Iran J Radiol, 2012,9(1):32-36.

[7] Kruse AL, Luebbers HT, Gratz KW, et al. Aggressive fibromatosis of the head and neck: a new classification based on a literature review over 40 years (1968-2008)[J].J Oral Maxillofac Surg, 2010,14(4):227-232.

[8] Tankshali R, Srivastava S, Anshuman K, et al. An unusual presentation of aggressive fibromatosis (retroperitoneal desmoid tumour) in pelvic cavity presented as obstructed labour[J]. J Indian Med Assoc, 2011,109(8):589-591.

[9] Gunji S, Kawada K, Kawada M, et al. Successful outcome after laparoscopic surgery for sporadic colonic desmoids tumor with β-catenin mutation: a case report. [J]. Med Case Rep, 2013，7(1):100.

[責(zé)任編校：張亞光]

2015-02-10

寇歆馨(1980-)，女，河南省安陽(yáng)市人，碩士，主治醫(yī)師，從事婦科腫瘤臨床診療工作。

R 737.3

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1008-9276(2015)03-0283-04