張曉榮

（山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001）

髕骨周圍去神經(jīng)化對(duì)TKA術(shù)后膝前痛影響的臨床觀察

張曉榮

（山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001）

目的：觀察髕骨周圍去神經(jīng)化處理在保留髕骨的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，對(duì)于患者術(shù)后膝前痛的發(fā)生及膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法：收集我院2012.7－2013.7收治的首次行人工全膝關(guān)節(jié)置換的病人56例，所選病人術(shù)中均未行髕骨置換，按照術(shù)中對(duì)髕骨的不同處理隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組行髕骨周圍輪廓修整清除增生骨贅及髕骨周圍去神經(jīng)化處理。對(duì)照組僅行髕骨周圍修整未予去神經(jīng)化處理，術(shù)后1月、3月、12月隨訪。比較兩組患者術(shù)后膝前痛的發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差別。結(jié)果：兩組在術(shù)后隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組在術(shù)后隨訪膝膝前痛的發(fā)生率上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P＜0.05）。結(jié)論：髕骨周圍去神經(jīng)化處理對(duì)于改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛有明顯作用，因其操作簡(jiǎn)單，療效確切臨床上可以作為一種常規(guī)處理措施。

全膝關(guān)節(jié)置換；髕骨去神經(jīng)化；膝前痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療各種膝關(guān)節(jié)晚期病變的的終極手段，對(duì)于術(shù)中是否置換髕骨一直以來(lái)存在爭(zhēng)議，支持者認(rèn)為髕骨置換是完整的全膝關(guān)節(jié)置換，有利于避免膝前痛的發(fā)生，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的術(shù)后滿意度。反對(duì)者認(rèn)為髕骨置換導(dǎo)致的髕骨脫位、髕骨骨折等相關(guān)并發(fā)癥可能大于帶來(lái)的收益。目前國(guó)內(nèi)許多學(xué)者傾向于膝關(guān)節(jié)置換時(shí)保留髕骨，只對(duì)髕骨做骨贅清除及髕骨周圍去神經(jīng)化處理。為了驗(yàn)證髕骨周圍去神經(jīng)化是否能降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生及改善膝關(guān)節(jié)功能，我們選擇2012年7月至2013年7月在我院行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人56例，隨機(jī)分組對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料：

收集我院2012年7月－2013年7月符合標(biāo)準(zhǔn)的病人56例，其中男性18例，女48例；年齡56到78歲，平均67歲。入院后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各28例，實(shí)驗(yàn)組男8例，女20例；年齡60－78歲，平均67歲；體重48－76kg，平均51kg。對(duì)照組男10例，女18例；年齡56－74歲，平均65歲；體重51－74kg，平均53kg。實(shí)驗(yàn)組行髕骨周圍輪廓修整清除增生骨贅及髕骨周圍去神經(jīng)化處理；對(duì)照組僅作髕骨周圍修整未予去神經(jīng)化處理。術(shù)前對(duì)兩組資料一般情況進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：

兩組患者手術(shù)均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，均采用膝前髕旁內(nèi)側(cè)入路，選用的均為史塞克骨水泥固定平臺(tái)假體。麻醉妥后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，止血帶加壓止血。取膝前正中縱切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)切開進(jìn)入并顯露膝關(guān)節(jié)。切除半月板和前、后交叉韌帶，清除增生的滑膜組織及部分髕前脂肪墊。脛骨側(cè)采用髓外定位，股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，分別安裝截骨模塊按步驟截骨。間隙墊測(cè)試屈伸間隙，清理骨贅適當(dāng)松解軟組織，達(dá)到屈伸間隙平衡。安裝假體試模，檢查下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髕骨軌跡適宜。使用脈沖槍清洗干凈，安裝適合的假體用骨水泥固定牢固。實(shí)驗(yàn)組清除髕骨周圍骨贅、打磨髕骨軟骨面，髕骨周圍電刀灼燒去神經(jīng)處理；對(duì)照組只清除髕骨周圍骨贅、打磨髕骨軟骨面，未行去神經(jīng)化處理。最后再次脈沖清洗術(shù)野，放松止血帶徹底止血。留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口、敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后8小時(shí)口服利伐沙班預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后留置負(fù)壓引流管，關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸混合液100ml，夾閉引流管2－3小時(shí)后再開放，記錄引流量2天后拔除。術(shù)后第2天行股四頭肌功能鍛煉，拔管后CPM機(jī)輔助鍛煉，第3天使用助行器輔助下地負(fù)重，術(shù)后14天拆線出院，術(shù)后約4－6周徒步行走，術(shù)后1月、3月、12月復(fù)查。術(shù)前及術(shù)后分別記錄患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝前痛發(fā)生情況。評(píng)分采用紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分系統(tǒng)，滿分100分，總分大于80分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，60分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

兩組病人住院期間及術(shù)后1月、3月、12月均獲得隨訪，記錄相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。術(shù)后兩組隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓及假體松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前明顯改善，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)18膝，良5膝，一般3膝，優(yōu)良率92.85%。對(duì)照組優(yōu)15膝，良7膝，一般3膝，優(yōu)良率89.28%，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有4例發(fā)生膝前痛，兩組術(shù)后膝前痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3.討論

膝前痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的重要原因，據(jù)報(bào)道術(shù)后膝前痛的發(fā)生率約為2－25%［1］。關(guān)于膝前痛的認(rèn)識(shí)在實(shí)踐中不斷深化。目前膝前痛較為公認(rèn)的定義是：除外髕腱炎、滑膜炎、滑膜皺襞綜合征等明確診斷的疾病后，所有與髕股關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)的綜合征統(tǒng)稱為膝前痛［2］。膝前痛按照發(fā)生的時(shí)間分為術(shù)前膝前痛和術(shù)后膝前痛。膝前痛的發(fā)生機(jī)制主要是由于髕股關(guān)節(jié)的高接觸應(yīng)力導(dǎo)致的軟骨下骨內(nèi)壓升高以及髕骨運(yùn)行軌跡異常導(dǎo)致的髕周軟組織病變［3］。它是多因素作用的結(jié)果［4］，髕骨關(guān)節(jié)的磨損程度、髕骨的處理方法、假體設(shè)計(jì)理念、術(shù)者操作水平、術(shù)后髕骨軌跡、術(shù)后感染等都可能是導(dǎo)致后或者加重膝前痛的原因。其中伸膝裝置問題是最常見的原因［5］。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)膝前痛患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶區(qū)域內(nèi)的疼痛感受器數(shù)量有所增加，假體位置的不正確、下肢錯(cuò)誤的外翻和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等都會(huì)引起髕股關(guān)節(jié)機(jī)械性功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)的超負(fù)荷，最終引起疼痛［6］。針對(duì)膝前痛的發(fā)生原因采取不同的對(duì)策一直是臨床嘗試的方向，包括選擇良好的假體、提高手術(shù)技巧、術(shù)中行髕骨置換、改善髕骨軌跡、髕骨周圍電灼燒去神經(jīng)化處理。但膝前痛受多種因素影響，單一因素的處理都不能完全解決，膝前痛的徹底消除仍是擺在骨科醫(yī)生面前的一道難題。

4.總結(jié)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種成熟的手術(shù)方式逐漸被大眾接受，但術(shù)后功能恢復(fù)不理想者仍占不小比例。膝前痛作為置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，對(duì)于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的認(rèn)可有重要影響。髕骨周圍去神經(jīng)化因其操作簡(jiǎn)單，在臨床中被廣泛應(yīng)用，本文就髕骨周圍去神經(jīng)化對(duì)TKA術(shù)后膝前痛及關(guān)節(jié)功能的影響進(jìn)行了研究，但是由于膝前痛的影響因素眾多，且本研究納入的病例數(shù)目較少，隨訪時(shí)間較短，因此得出的結(jié)論還需經(jīng)更多的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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