劉濤 張宏 孫誠誼

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·論 著·(臨床實踐)

187例胰腺癌手術(shù)風(fēng)險分析

劉濤 張宏 孫誠誼

目的 探討影響胰腺癌手術(shù)風(fēng)險因素，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)以提高胰腺癌診治水平。方法 回顧性分析187例胰腺癌手術(shù)病人的臨床資料。選取18項可能影響胰腺癌圍手術(shù)期死亡和術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素，數(shù)據(jù)采用Logistic回歸及χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，篩選出影響胰腺癌圍手術(shù)期死亡和術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。結(jié)果 圍手術(shù)期死亡18例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者73例。影響圍手術(shù)期死亡的危險因素是年齡、肝功能Child-Pugh分級、非計劃再次手術(shù)，影響圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥的危險因素是年齡、肝功能分級、手術(shù)方式、腫瘤分期。結(jié)論 胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險是多因素綜合作用的結(jié)果，年齡、肝臟儲備功能是影響胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險的獨立危險因素，其中年齡大于60歲及肝功能Child-Pugh分級C級的病人，胰腺癌圍手術(shù)期死亡和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。

胰腺癌；圍手術(shù)期；危險因素；回顧性分析

胰腺癌是診斷和治療非常困難的惡性腫瘤之一，其5年存活率僅2%[1]，有“癌癥之王”之稱，行腫瘤切除后的5年生存率仍<20%[2-3]，但手術(shù)仍然是唯一有可能治愈胰腺癌并獲得無瘤生存的措施。與其他手術(shù)相比，胰腺癌多為中晚期老年病人，且常伴有內(nèi)科合并癥，手術(shù)復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，死亡率高。隨著營養(yǎng)支持、麻醉、手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期監(jiān)測等技術(shù)的提高，胰腺癌圍手術(shù)期的風(fēng)險已明顯下降，但仍有25%左右的并發(fā)癥發(fā)生率及5%左右的死亡率[4]。因此，如何在手術(shù)前準(zhǔn)確評估胰腺癌病人的手術(shù)風(fēng)險，權(quán)衡手術(shù)利弊，把握手術(shù)尺度，對提高胰腺癌病人的手術(shù)療效、降低手術(shù)風(fēng)險有著重要意義。本文通過對貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2007年1月至2015年1月收治的187例胰腺癌手術(shù)病人的臨床資料進行回顧性分析，探討影響胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險的危險因素，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)以提高胰腺癌診治水平。

資料與方法

一、一般資料

187例中，男性112例，女性75例，男女比例為3∶2；年齡23～81歲，平均(57.75±12.14)歲。伴有術(shù)前合并癥者67例(35.8%)，主要臨床表現(xiàn)有皮膚鞏膜黃染133例(71.1%)，黃疸持續(xù)時間3～120 d，平均(25.8±19.3) d，上腹部疼痛不適96例(51.3%)，食欲不振90例(48.1%)，體重下降120例(64.2%)，腰背部疼痛58例(31.0%)，腹部包塊18例(9.6%)。

二、臨床分型和術(shù)前肝功能Child-Pugh分級

根據(jù)胰腺癌的發(fā)生部位對胰腺癌進行臨床分型，其中胰頭癌159例(85.0%)，胰體尾癌27例(14.4%)，全胰癌1例(0.5%)。按Child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)對肝功能進行分級，A級73例(39.1%)，B級99例(52.9%)，C級15例(8.0%)。

三、臨床診斷及腫瘤分期

所有病例均經(jīng)病理石蠟切片確診，其中導(dǎo)管腺癌157例，囊腺癌9例，腺泡細(xì)胞癌9例，腺鱗癌2例，黏液腺癌7例，小細(xì)胞癌2例，高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。采用Hermreck臨床分期法將胰腺癌分為四期，其中Ⅰ期11例(5.9%)，Ⅱ期65例(34.8%)，Ⅲ期74例(39.6%)，Ⅳ期37例(19.8%)。

四、手術(shù)方式

手術(shù)方式主要有胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾+脾切除術(shù)、姑息性膽腸吻合術(shù)、姑息性胃腸吻合術(shù)、姑息性膽腸胃腸雙重吻合術(shù)及探查+活檢術(shù)。手術(shù)方式由術(shù)者根據(jù)腫瘤部位、腫瘤分期及可切除性、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗及圍手術(shù)期病人具體情況決定。對于胰頭癌主要施行胰十二指腸切除術(shù)，對于胰體尾癌主要施行胰體尾+脾切除術(shù)。行根治性手術(shù)切除71例，其中胰十二指腸切除術(shù)52例，胰體尾+脾切除術(shù)19例。行姑息性手術(shù)116例，其中膽腸吻合術(shù)55例，胃腸吻合術(shù)5例，膽腸胃腸雙重吻合術(shù)32例，探查+活檢術(shù)24例。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS (19.0版)軟件包進行分析，分類變量間的比較采用χ2檢驗。自變量選取18項可能影響胰腺癌圍手術(shù)期死亡和并發(fā)癥的因素(表1)，分別是：性別、年齡、術(shù)前總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、血糖、白蛋白、肝功能分級、術(shù)前合并癥、術(shù)前減黃、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、血管侵犯、手術(shù)時間、腫瘤分期、非計劃再次手術(shù)。先用χ2檢驗、單因素Logistic回歸分析進行篩選，對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的再進行多因素Logistic回歸分析(Forward:LR法)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 影響胰腺癌圍手術(shù)期死亡與術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期死亡

187例胰腺癌病人中圍手術(shù)期死亡18例(9.6%)，其中男性14例，女性4例；年齡56～81歲，平均(66.6±5.6)歲。年齡>60歲者死亡17例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者54例(56.8%)；40～60歲年齡段死亡1例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者17例(23.0%)；<40歲的病人無一例死亡，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者2例(11.1%)。胰十二指腸切除術(shù)死亡15例(28.8%)，胰體尾+脾切除術(shù)死亡2例(10.5%)，姑息性膽腸吻合術(shù)死亡1例(0.8%)。因多器官功能衰竭死亡8例，胰漏合并感染或出血3例，膽漏合并感染1例，上消化道出血3例，腎衰竭、肝衰竭及重癥肺部感染致呼吸衰竭各1例。非計劃再次手術(shù)的胰腺癌病人9例，死亡6例，其中4例為放棄治療后死亡，死亡原因為胃癱再次手術(shù)死亡2例，胰瘺并腹腔感染出血死亡2例，胰瘺并感染死亡1例，腹腔大出血死亡1例，非計劃再次手術(shù)死亡率為66.7%。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、白蛋白、肝功能分級、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、血管侵犯、腫瘤分期、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等10項因素對圍手術(shù)期死亡率有統(tǒng)計學(xué)意義，在單因素分析的基礎(chǔ)上，控制混雜困素，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析(Forward:LR法)顯示，年齡、肝功能分級、非計劃再次手術(shù)是胰腺癌圍手術(shù)期死亡的獨立危險因素(表2)。

二、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者73例(39.0%)，其中主要有胰漏17例次(9.1%)，膽漏14例次(7.5%)，腹腔內(nèi)出血9例次(4.8%)，多器官功能衰竭8例次(4.3%)。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、肝功能分級、術(shù)前合并癥、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、血管侵犯、腫瘤分期等8項因素對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析(Forward:LR法)顯示，年齡、肝功能分級、手術(shù)方式、腫瘤分期是影響胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素(表3)。

將多因素分析篩選出的影響胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險的危險因素再次進行χ2檢驗，比較得出影響胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險的獨立危險因素為年齡(并發(fā)癥χ2=26.58，P<0.01；死亡率χ2=15.21，P<0.01)和肝功能分級(并發(fā)癥χ2=34.70，P<0.01；死亡率χ2=369.56，P<0.01)。

討 論

胰腺癌的發(fā)病率及死亡率占全部惡性腫瘤的第8～9位[5]，但由于胰腺解剖關(guān)系及胰腺癌疾病本身特點，早期診斷困難，絕大多數(shù)病人就診時已為中晚期，根治性手術(shù)切除率低。胰腺癌手術(shù)特別是胰十二指腸切除術(shù)切除范圍廣泛，手術(shù)復(fù)雜，涉及重要臟器及血管，導(dǎo)致胰腺癌圍手術(shù)期并發(fā)癥多，死亡率高居惡性腫瘤的第4或5位[6]。因此，如何提高胰腺癌病人手術(shù)成功率，減少圍手術(shù)期死亡率及術(shù)后并發(fā)癥是外科醫(yī)師最為關(guān)注的問題和爭議的焦點。

本研究結(jié)果顯示隨著年齡增加圍手術(shù)期風(fēng)險加大，國內(nèi)外學(xué)者[7-8]均有類似報道。這可能與老年病人的特殊生理及臨床特點有關(guān)，老年病人生理器官與細(xì)胞功能衰退，機體儲備代償能力及免疫力低下，且常有心肺伴發(fā)疾病，疾病應(yīng)激及手術(shù)耐受能力差，術(shù)后易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，可能因為較小的創(chuàng)傷打擊或輕微的缺血缺氧而迅速進入嚴(yán)重的失代償狀態(tài)，增加了手術(shù)風(fēng)險。但對于老年病人，亦有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡已不再是影響術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的主要危險因素[9]。本組資料亦顯示術(shù)前積極糾正內(nèi)科合并癥，仔細(xì)評估手術(shù)風(fēng)險，適當(dāng)減小手術(shù)范圍能在減少手術(shù)風(fēng)險的前提下改善生活質(zhì)量。

有研究[10]表明肝功能分級是胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險的獨立危險因素，本文多因素分析結(jié)果與其相符，并提示肝功能分級C級病人圍手術(shù)期風(fēng)險顯著增高。肝臟功能復(fù)雜，幾乎所有的血漿蛋白及凝血因子均在肝臟合成，同時也可儲備和供應(yīng)能量，并具有解毒、免疫、維持水電解質(zhì)平衡等功能。伴有肝功能損害的病人，往往并存不同程度的肝臟儲備功能不全，同時因手術(shù)及麻醉等創(chuàng)傷對機體的打擊又可加重肝功能損害，導(dǎo)致術(shù)后低蛋白血癥及凝血功能障礙甚至肝衰竭。且一旦發(fā)生肝衰竭，無特別有效治療措施逆轉(zhuǎn)，易致病人圍手術(shù)期死亡。因此術(shù)前必須對肝功能受損程度及代償儲備能力做充分評估，加強保肝治療，慎重選擇手術(shù)時機、范圍及方式。需要指出的是，Child-Pugh分級可能亦有其局限性，本研究有2例肝功能分級A級的病人發(fā)生圍手術(shù)期死亡，提示有必要綜合應(yīng)用其他的肝功能評估方法。因胰腺癌病人多伴有梗阻性黃疸，有研究[11]提示明顯梗阻性黃疸狀態(tài)下，利用99mTc-GSA SPECT/CT顯像技術(shù)可能更能有效地評估肝臟儲備功能。

表2 影響胰腺癌圍手術(shù)期死亡的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 影響胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

有學(xué)者報道42例非計劃再次手術(shù)病人中有5例死亡，死亡率11.95%[12]。本研究非計劃再次手術(shù)死亡率66.7%，明顯高于文獻報道?？赡苁怯捎谝认侔┍旧硎中g(shù)創(chuàng)傷極大，且短期內(nèi)病人要經(jīng)歷連續(xù)手術(shù)打擊，加之術(shù)后胰瘺及腐蝕血管出血引起的腹腔內(nèi)感染繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)及多器官功能不全，病人免疫力及耐受力迅速下降，感染進行性加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)死亡率較其他疾病明顯增高。同時，因非計劃再次手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療費用增長可能亦在一定程度上增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致非醫(yī)源性的死亡率增高。因此，非計劃再次手術(shù)重在預(yù)防，應(yīng)注重減少首次手術(shù)的技術(shù)失誤，加強圍手術(shù)期管理及監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)指征并及早手術(shù)干預(yù)，減少病人負(fù)擔(dān)，對降低胰腺癌非計劃再次手術(shù)死亡率有重要意義。

腫瘤分期顯著增加胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險[13]，本研究也提示腫瘤分期與術(shù)后并發(fā)癥率相關(guān)。因腫瘤分期較晚病人多已侵犯鄰近組織，并常有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療為達根治目的創(chuàng)傷相對較大，且常有肝腎等重要臟器功能損害，肝功能分級也多為B級或C級，肝臟儲備功能低下，抗打擊能力弱，更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，增加圍手術(shù)期風(fēng)險。有條件時，術(shù)前可應(yīng)用超聲內(nèi)鏡、正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)及三維重建可視化仿真數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)進一步明確腫瘤分期，評估胰腺癌的可切除性，制定個體化的手術(shù)方案以保障手術(shù)安全，降低圍手術(shù)期風(fēng)險。

手術(shù)方式是依據(jù)病情決定的，一般情況良好、腫瘤分期早的病人應(yīng)盡量行根治性切除術(shù)，一般情況差，腫瘤分期晚的病人則行簡單姑息性手術(shù)。有研究認(rèn)為[14]，姑息性手術(shù)病人常為腫瘤晚期，且常伴營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)，肝腎等重要臟器功能不同程度受損，抗手術(shù)打擊能力差，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險明顯高于根治性手術(shù)病人。本研究多因素分析雖未顯示手術(shù)方式與圍手術(shù)期死亡率相關(guān)，僅顯示與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，但單因素分析顯示接受根治性手術(shù)的病人死亡率(17/18)明顯高于姑息性手術(shù)的病人(1/18)，正好與上述結(jié)論相反，且胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥率及死亡率明顯高于文獻報道[4,15]?？赡茉蚴潜狙芯繕颖玖科?，同時為改善生活質(zhì)量減少手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前已對腸系膜血管受侵等風(fēng)險大的病例進行了篩選，選擇了經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)等創(chuàng)傷更小的方式，縮小了姑息性手術(shù)的范圍。針對胰十二指腸切除手術(shù)方式，因本研究已將壺腹周圍腫瘤等行胰十二指腸切除術(shù)的病人排除在外，而胰頭癌較壺腹周圍腫瘤的手術(shù)切除率更低，手術(shù)風(fēng)險更大，可能一定程度上增加了本研究胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率。有報道[16]指出胰十二指腸切除術(shù)后專業(yè)組與非專業(yè)組胰瘺發(fā)生率有顯著差異，吻合口瘺發(fā)生主要與吻合技術(shù)缺陷有關(guān)。本資料顯示圍手術(shù)期死亡病人中有7例發(fā)生胰瘺，2例發(fā)生膽瘺，可能與吻合技術(shù)有關(guān)。但因本研究時間跨度長，手術(shù)醫(yī)師多，同一手術(shù)醫(yī)師不同階段技術(shù)熟練程度也不一樣，且總體樣本量較小，無法將手術(shù)醫(yī)師因素及手術(shù)技巧納入研究指標(biāo)。需要提及的是，受本地經(jīng)濟水平影響，本組死亡病人中有8例(15.4%)為出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥后因經(jīng)濟因素等原因放棄治療而死亡，可能也適當(dāng)增加了圍手術(shù)期死亡率。同時，本研究有3例進展期胰腺癌病人術(shù)后病理報告腫瘤標(biāo)本切緣陽性，提示可能有手術(shù)醫(yī)師為提高病人5年生存率而放寬手術(shù)指征追求根治性手術(shù)切除率，可能也導(dǎo)致了本研究的胰腺癌圍手術(shù)期高死亡率。因此，我們應(yīng)進一步細(xì)化胰腺外科專業(yè)分工，規(guī)范醫(yī)師分級管理制度，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，若術(shù)中無法行R0切除，應(yīng)考慮放棄根治性手術(shù)，除此以外，還應(yīng)加強外科團隊建設(shè)，改進手術(shù)技巧，提高圍手術(shù)期監(jiān)測與管理水平，防患于未然，減少術(shù)后并發(fā)癥率，降低圍手術(shù)期死亡率。

本研究結(jié)果提示，胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險是多因素綜合作用的結(jié)果，年齡、肝臟儲備功能是影響胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險的獨立危險因素，其中年齡大于60歲及肝功能分級C級的病人，胰腺癌圍手術(shù)期死亡和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高，胰腺癌診治水平也一定程度上影響胰腺癌圍手術(shù)期風(fēng)險。

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Analysis for surgical risk of 187 patients with pancreatic cancer

LiuTao*,ZhangHong,SunChengyi.

*GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

SunChengyi,Email:chengyisun@medmail.com.cn

Objective To investigate the perioperative risks of patients with pancreatic cancer to increase the levels of diagnosis and treatment for pancreatic cancer. Methods The clinical data of 187 patients with pancreatic cancer undergoing surgical treatments were retrospectively analyzed. Eighteen kinds of related factors probably influencing the pancreatic cancer perioperative death and postoperative complications were selected,and the data were statistically analyzed with Logistic regression and Chi-square test. The independent risk factors for perioperative death and postoperative complications of pancreatic cancer patients were screened out.Results There were 18 perioperative deaths,and postoperative complications occurred in 73 cases. The independent risk factors influencing the perioperative death were age,Child-Pugh score,and unplanned reoperation,etc.,and those for perioperative complications were age,Child-Pugh score,surgical procedures,tumor staging,etc.Conclusions Perioperative risks of pancreatic cancer result from the combined action by multiple factors. Above 60 years old,poor liver reserve function,unplanned reoperation,surgical method,and tumor staging are independent risk factors influencing the perioperative death and postoperative complications in pancreatic cancer patients.

Pancreatic cancer; Perioperative period; Risk factors; Retrospective analysis

國家國際科技合作專項(2014DFA31420)；貴州省科學(xué)技術(shù)廳社發(fā)攻關(guān)項目(黔科合SY字2015-3047)

550004 貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)(劉濤、孫誠誼)；貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科 貴州省肝膽胰脾疾病研究所(張宏、孫誠誼)

孫誠誼，Email:chengyisun@medmail.com.cn

R576

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.012

2015-07-09)