李哲夫 喬顯森 吳志超 張旭 史成宇 喬晟先 王海全 李勇

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·論 著·(膽道外科專題)

肝內(nèi)膽管結(jié)石82例手術(shù)治療體會

李哲夫 喬顯森 吳志超 張旭 史成宇 喬晟先 王海全 李勇

目的 總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療的效果。方法 回顧性分析2005年1月至2015年1月收治的82例肝內(nèi)膽管結(jié)石，雙側(cè)肝膽管結(jié)石40例，占48.8%(40/82)；左肝膽管結(jié)石27例，占32.9%(27/82)，包括左肝外葉(Ⅱ、Ⅲ段)膽管結(jié)石20例，左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)膽管結(jié)石7例；右肝膽管結(jié)石15例，占18.3%(15/82)。82例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫5例，占6.1%(5/82)；左肝膽管囊腺癌2例，占2.4%(2/82)；終末期膽病2例，占2.4%(2/82)；合并膽總管結(jié)石32例，占39.0%(32/82)。結(jié)果 肝段或多肝段切除術(shù)64例，占全部手術(shù)78.0%(64/82)；其中合并膽總管切開取石32例，膽總管切開探查3例，分別占肝段切除術(shù)的50.0%(32/64)和4.7%(3/64)；2例行原位肝移植；其余16例行Ⅳb(肝方葉)切除+膽總管及一、二級膽管切開取石，其中9例行膽管切開取石或成形后T管引流，7例行膽腸吻合術(shù)。隨訪時間為6～18個月。本組并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(20/82)，其中胸腔積液4例，肺部感染2例，腹腔積液3例，切口感染3例，膽漏2例，殘余結(jié)石1例；并發(fā)膽管炎2例，術(shù)后結(jié)石復發(fā)3例，無手術(shù)死亡。結(jié)論 肝段或多肝段切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手術(shù)方式，肝方葉切除聯(lián)合一、二級膽管切開取石或行狹窄膽管成形后T管引流，狹窄的膽管切除后行膽腸吻合術(shù)亦可以取得良好的治療效果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除；膽腸吻合；外科治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石是左右肝管匯合部及其肝內(nèi)各級膽管內(nèi)的結(jié)石。病理改變是肝內(nèi)膽管擴張和狹窄，膽道感染和肝實質(zhì)損害，膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，合并膽管癌的發(fā)生[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的早期診斷已沒有困難，臨床上發(fā)現(xiàn)早期的、無癥狀的、局限性的單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例逐漸增多；肝內(nèi)膽管結(jié)石明顯節(jié)段性分布特點是肝切除術(shù)的理論基礎(chǔ)[2]。本文通過回顧分析2005年1月至2015年1月間經(jīng)我們治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人82例，探討肝段或多肝段切除以及多種手段的綜合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

82例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人中男性52例，女性30例；年齡34～70歲，平均(42.5±10.2)歲。全組82例病人中雙側(cè)肝膽管結(jié)石40例，占48.8%(40/82)，其中雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石9例，占11.0%(9/82)。左肝膽管結(jié)石27例，占32.9%(27/82)，包括左肝外葉(Ⅱ、Ⅲ段)膽管結(jié)石20例，左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)膽管結(jié)石7例，分別占全部肝內(nèi)膽管結(jié)石的15.9%和8.5%；左肝膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例，占15.9%(20/82)，其中Ⅱ、Ⅲ段膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石13例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石7例，分別占全部肝內(nèi)膽管結(jié)石的24.4%和8.5%。右肝膽管結(jié)石15例，占18.3%(15/82)，其中右肝Ⅵ、Ⅶ段膽管結(jié)石4例，右肝Ⅴ、Ⅷ段膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石5例，右肝Ⅵ段膽管結(jié)石6例，分別占全部肝內(nèi)膽管結(jié)石的4.9%、6.1%和7.3%。82例肝內(nèi)膽管結(jié)石中，合并肝膿腫5例，占6.1%；左肝膽管囊腺癌2例，占2.4%；終末期膽病2例，占2.4%；合并膽總管結(jié)石32例，占39.0%。所有病人經(jīng)過術(shù)前護肝治療和/或膽道穿刺引流術(shù)后，肝功能恢復到Child-Pugh A級或B級。

二、手術(shù)方法

除6例已手術(shù)膽囊切除外，其余病例均首先行膽囊切除。對位于第三級肝內(nèi)膽管結(jié)石病人行規(guī)則肝段或多肝段切除術(shù)，合并有膽總管結(jié)石者行膽總管切開取石，不能通過14號導尿管者行Oddi括約肌擴張術(shù)，T管引流術(shù)；合并有膽總管擴張者行膽總管切開探查，不能通過14號導尿管者行Oddi括約肌擴張術(shù)，T管引流術(shù)。2例肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)終末期膽病行原位肝移植。其余16例均行肝方葉切除，顯露肝一、二級膽管，切開膽總管及一、二級膽管取石，術(shù)中用纖維膽道鏡取石，其中9例病人無膽道狹窄或膽管狹窄切開成形，予以切開膽管放置18～22號T管引流；7例病人伴有膽管狹窄，行狹窄段膽管切除，肝內(nèi)膽管與空腸行斷側(cè)吻合。

結(jié) 果

肝段或多肝段切除術(shù)64例，占78.0%(64/82)，其中合并膽總管切開取石32例，膽總管切開探查3例，分別占肝段切除術(shù)的50.0%(32/64)和4.7%(3/64)；2例行原位肝移植；其余16例行Ⅳb(肝方葉)切除+膽總管及一、二級膽管切開取石，其中9例行膽管切開取石或成形后T管引流，7例行膽腸吻合術(shù)。

本組隨訪時間為6～18個月，其中9例失訪，隨訪過程中無死亡病例。所有病人術(shù)后肝功能恢復正常，無手術(shù)死亡。本組發(fā)生并發(fā)癥20例(24.4%)，其中術(shù)后發(fā)生胸腔積液4例(4.8%)，肺部感染2例(2.4%)，腹腔積液3例(3.7%)，均為多肝段切除病人；切口感染3例(3.7%)，其中2例合并有糖尿病，1例為肥胖病人；上述病人均治愈。膽漏2例(2.4%)，其中行多肝段切除者1例，行膽管成形+T管引流者1例，保持腹腔引流管及T管通暢引流，均治愈。出院前經(jīng)T管造影，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石1例(1.2%)，于術(shù)后1.5個月經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石成功。隨訪期間2例(2.9%)偶發(fā)膽管炎，均為行膽管成形+T管引流者，均因T管術(shù)后2個月內(nèi)脫落掉出。術(shù)后復發(fā)3例(3.7%)，復發(fā)時間為6～12個月，包括2例膽腸吻合術(shù)者，1例膽管成形+T管引流者。行規(guī)則性肝段切除術(shù)者未見復發(fā)病例。

討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)遵循的原則：①取凈結(jié)石，去除病灶；②解除梗阻、矯正狹窄；③通暢引流、預(yù)防復發(fā)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變和功能狀態(tài)及病人的全身狀況等，選擇合適的手術(shù)方法，本組82例病人均嚴格按上述原則制定個體化治療方案。

肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段[3]，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有進行性膽管狹窄、肝萎縮、肝膿腫等，甚至肝硬化、門靜脈高壓，并且晚期病例可導致膽管癌等，肝段切除既能徹底去除膽管狹窄、結(jié)石和毀損的肝組織，又能切除膽管癌的發(fā)病部位。有文獻報道[4-5]，肝內(nèi)膽管結(jié)石非外科的治療效果差，需行多次治療，術(shù)后膽管殘留結(jié)石率高，復發(fā)率也高。本組82例病人有64例行肝段或多肝段切除，占全部手術(shù)治療的78.0%，取得了滿意的臨床療效，術(shù)后復發(fā)率為3.7%。

肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石需要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，病人的肝功能Child-Pugh A級或B級，肝儲備功能和全身情況能耐受肝段(葉)切除術(shù)，有以下情況之一應(yīng)該行肝切除[6]：①結(jié)石局限于肝段(葉)或半肝，無法取盡；②結(jié)石引起該肝段膽管狹窄；③結(jié)石合并有慢性肝膿腫、Caroli病、膽管腫瘤；④結(jié)石引起肝葉和(或)肝段萎縮。本組82例肝內(nèi)膽管結(jié)石除了膽管本身的狹窄、囊狀擴張和發(fā)育異常外，還合并肝膿腫5例，左肝膽管囊腺癌2例，均經(jīng)過肝段或多肝段切除而獲得治愈。可見，肝切除術(shù)對治療肝內(nèi)膽管結(jié)石十分必要。

肝切除的手術(shù)方式：肝Ⅱ、Ⅲ段(左肝外葉)及肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段(左半肝)切除，由于左肝管長且以近直角匯入肝總管，是結(jié)石的好發(fā)部位，左肝外葉膽管常伴位于上、下段肝管的匯接處狹窄，經(jīng)膽總管取盡左肝管內(nèi)結(jié)石是困難的；并且切開左肝Ⅱ級膽管易傷及門靜脈的矢狀部，造成左肝缺血壞死。因此，切除左肝外葉或左半肝成為治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選手術(shù)方式[3]。為了避免損傷肝中靜脈，左半肝切除時應(yīng)選擇在肝左、右葉分界線左側(cè)；另外，左半肝切除時，對左肝管要保留適當?shù)拈L度，以防誤傷右前、右后支匯入左肝管橫部的開口。左半肝切除對于預(yù)防左肝內(nèi)葉肝膽復發(fā)和膽管癌的發(fā)生更具有重要臨床意義。本組82例病人行左肝外葉或左半肝切除以及兩者之一聯(lián)合右肝段切除者有49例，這與臨床上肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于左肝內(nèi)膽管，其次是雙側(cè)肝內(nèi)膽管相一致。做好肝Ⅱ、Ⅲ段(左肝外葉)及肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段(左半肝)切除是治好肝內(nèi)膽管結(jié)石的基礎(chǔ)。

右肝內(nèi)膽管結(jié)石主要分布于右后葉上、下段與右前葉下段。肝Ⅴ、Ⅷ段切除有時十分困難，尤其當右前葉肝組織發(fā)生纖維化或萎縮時易損傷右肝靜脈和肝中靜脈。因此，可采用肝方葉切除，再切開狹窄肝管、取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石后放置T管支撐，是安全的手術(shù)方式。本組5例病人術(shù)中切除Ⅴ、Ⅷ段很困難，先切除Ⅳb段(肝方葉)，顯露右肝管及其分支，取出肝管結(jié)石，獲得成功。右后葉分為上段(Ⅶ)、下段(Ⅵ)，是原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的好發(fā)部位，這與右后膽管的解剖位置、解剖學變異、易發(fā)生膽汁滯留和難以手術(shù)處理等因素有關(guān)。肝Ⅵ、Ⅶ段切除術(shù)已成為治療右肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄的定型手術(shù)[7]，術(shù)中應(yīng)注意肝增厚與萎縮的分界面；確定肝內(nèi)膽管結(jié)石、擴張膽管、門靜脈與肝靜脈的位置；沿右肝右切跡切開肝實質(zhì)；鞘外分離右后段膽管血管蒂；切開右后下段肝管、探查、取石；切斷段肝蒂；向外牽引段肝蒂按段界面分離肝實質(zhì)并切除肝段；探查右后段肝管開口和膽總管。本組4例病人行肝Ⅵ、Ⅶ段切除根除了肝內(nèi)膽管結(jié)石。Ⅵ段肝管緊貼門靜脈右干深面繞行，易形成狹窄或相對狹窄，加上其呈迂曲形態(tài)、流出道匯合處夾角較小，致膽汁引流不暢，膽色素沉積，是促使肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的可能因素。右肝孤立結(jié)石僅見于Ⅵ段肝管，肝Ⅵ段切除成為標準的Ⅵ段肝管結(jié)石的手術(shù)方式[8]。本組82例病人中行單獨右肝Ⅵ段切除6例，多肝段切除中包括Ⅵ段切除有31例?？梢姡腋微龆问墙Y(jié)石的好發(fā)部位，做好肝Ⅵ段切除對治愈右肝內(nèi)膽管結(jié)石非常重要。

雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石占肝內(nèi)膽管結(jié)石病的40.0%左右，本組病例中雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石占48.8%。多肝段切除是雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的最常用的手術(shù)方式[6]，臨床上也取得了較滿意的療效。本組40例雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石中行多肝段切除者有22例，占55.0%。對于病程晚期的病人，適合于Ⅳb段(肝方葉)切除，它能更好地顯露肝門部膽管，行肝門部膽管和肝內(nèi)膽管的切開整形，必要時行膽管支撐引流或膽腸引流術(shù)。雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石往往伴有膽管狹窄，對于合并肝門部膽管狹窄者，應(yīng)顯露肝門部左、右肝管，切開狹窄環(huán)，解除狹窄，取出結(jié)石，行T管引流或肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[9-11]。本組40例雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石中行肝方葉切除，肝管切開取石、狹窄成形，再行T管引流或肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)分別有9例和7例，取得滿意的臨床療效。本組病例中肝左外葉合并肝右前葉膽管結(jié)石者不多，治療經(jīng)驗有限。

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石[3]，根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)分為：①Oddi括約肌正常；②Oddi括約肌松弛；③Oddi括約肌狹窄。對于Oddi括約肌狹窄者，我們的經(jīng)驗是術(shù)中膽總管下端不能通過14號導尿管時，除了取盡肝外膽管結(jié)石外，應(yīng)該行Oddi括約肌擴張，否則易導致術(shù)后結(jié)石復發(fā)；對于Oddi括約肌松弛者，即術(shù)中膽總管下端能輕易通過16號導尿管時，除了取盡肝外膽管結(jié)石外，應(yīng)該行膽腸吻合術(shù)，否則易導致膽道逆行感染，結(jié)石復發(fā)、膽管炎癥狹窄等。本組82例中有32例行膽總管切開取石，3例行膽總管切開探查，并行Oddi括約肌擴張，確保肝外膽管的通暢，預(yù)防結(jié)石復發(fā)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌更需要肝切除，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的發(fā)生率為2.4%～12%[12-16]。術(shù)前及術(shù)中判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石是否伴有膽管癌至關(guān)重要，術(shù)前腫瘤標志物CA系列顯著升高者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟萎縮伴萎縮肝內(nèi)的硬結(jié)節(jié)；肝內(nèi)膽管局限性纖維化及增厚；肝內(nèi)膽管局限性節(jié)段性狹窄；肝內(nèi)外膽管內(nèi)出現(xiàn)不明原因的黏稠液和出血。本組2例合并左肝膽管囊腺癌者，1例病人術(shù)前CA19-9高出正常值的6倍，另1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟萎縮、纖維化并有多發(fā)硬結(jié)節(jié)。

終末期膽病是指膽道的良性疾病，在后期時所引起的彌漫性肝臟與膽道系統(tǒng)的不可恢復的改變，若無有效處理，病人將在不長時間內(nèi)死于肝膽衰竭。肝內(nèi)膽管結(jié)石所致的膽管狹窄、梗阻、結(jié)石、感染最終導致肝膽衰竭，即終末期膽病[2]。此類病人的特點是廣泛的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道病史長，同時肝門部主要肝管狹窄，頻繁發(fā)作的膽管炎，經(jīng)受過多次的膽道手術(shù)，最終導致膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥。理論上講同種異體原位肝移植術(shù)是最有效的治療方法，其適應(yīng)證如下：①廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石，伴反復發(fā)作的膽管炎，治療效果欠佳者；②嚴重、多處膽管狹窄引起膽道梗阻，難以糾正者；③嚴重失代償期膽汁性肝硬化者。本組病例中有2例行異體原位肝移植，其中1例生存2年，另1例死于術(shù)后并發(fā)癥。原位肝移植治療終末期膽病的療效尚有待于進一步觀察[17]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石有不少的問題尚未得到解決，如何早期、合理地治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，達到治愈目的；同時預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)展至終末期膽病，任重而道遠。

1 劉允怡,賴俊雄,劉曉欣.肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷與治療.中國實用外科雜志,2009,29:540-541.

2 黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展.中國實用外科雜志,2015,35:468-470.

3 張學文,楊永生,張丹.肝內(nèi)膽管結(jié)石分型及治療方法選擇.中國實用外科雜志,2009,29:790-792.

4 Huang MH,Chen CH,Yang JC,et al.Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepato-lithiasis. Am J Gastroenterol,2003,98:2655-2662.

5 Chen C,Huang M,Yang J,et al.Reappraisal of percutaneoustranshepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithia-sis.Surg Endosc,2005,19:505-509.

6 梁力建,李紹強.復雜肝膽管結(jié)石診斷和治療原則.中國實用外科雜志,2009,29:542-544.

7 沈軍,劉穎斌,全志偉.復雜肝道管結(jié)石及其臨床診治.中國實用外科雜志,2009,29:545-547.

8 蔣波,吳金術(shù),廖春紅,等.Ⅵ段肝管解剖結(jié)構(gòu)與肝內(nèi)膽管結(jié)石外科處理.中華肝膽外科雜志,2000,6:178-180.

9 陳孝平.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療方法選擇的幾點意見.腹部外科,2007,20:325.

10 梁力建,李紹強.膽石癥膽腸吻合的重建.中國實用外科雜志,2004,24:536-537.

11 梁力建,李紹強.對膽腸吻合術(shù)的再認識.中國實用外科雜志,2008,28:450-452.

12 Cheung MT,Kwok PC.Liver resection for intrahepatic stones.Arch Surg,2005,140:993-997.

13 Chen DW,Poon RT,Liu CL,et al.Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis.Surgery,2004,135:386-393.

14 Lee TY,Chen YL,Chang HC,et al.Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis.World J Surg,2007,31:479-482.

15 Nuzzo G,Clemente G,Giovannini I,et al.Liver resection for primary in-trahepatic stones:A single-center experience. Arch Surg,2008,143:570-573.

16 Al-Sukhni W,Gallinger S,Pratzer A,et al.Recurrent pyogenic cholangitis with hepatolithiasis--the role of surgical therapy in North America.J Gastrointest Surg,2008,12:496-503.

17 Chen ZY,Yan LN,Zeng Y,et al.Preliminary experience with in-dications for liver transplantation for hepatolithiasis.Transplant Proc,2008,40:3517-3522.

Surgical treatment of hepatolithiasis: A report of 82 cases

LiZhefu,QiaoXiansen,WuZhichao,ZhangXu,ShiChengyu,QiaoChengxian,WangHaiquan,LiYong.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,QingdaoCentralHospital,theSecondAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266042,China

LiZhefu,Email: 13808950917@163.com

Objective To summarize our experience and evaluate the therapeutic efficacies of surgical treatment for hepatolithiasis.Methods The surgical procedures and efficacy of the 82 cases of hepatolithiasis from Jan. 2005 to Jan. 2015 were retrospectively analyzed, including 40 cases of hepatolithiasis in both right and left lobes of liver, accounting for 48.8% (40/82); 27 cases of hepatolithiasis in both left lateral lobes (Ⅱ and Ⅲ segments, 20 cases) and left lobe (Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ segments, 7 cases) of liver, accounting for 32.9% (27/82), and 15 cases of hepatolithiasis in right lobe of liver, accounting for 18.3% (15/82). There were 5 cases of hepatolithiasis combined with liver abscess, 2 cases of hepatolithiasis combined with left intrahepatic adenocarcinoma, 2 cases of end-stage of hepatolithiasis and 32 cases of hepatolithiasis combined with choledocholithiasis, accounting for 6.1% (5/82), 2.4% (2/82), 2.4% (2/82) and 39.0% (32/82) respectively.Results Sixty-four cases in this group were given segmentectomy or multiple segmentectomy, accounting for 78.0%, including 37 cases of segmentectomy combined with choledochotomy for stone removal and 3 cases of segmentectomy combined with choledochotomy for exploration, accounting for 50.0% (32/64) and 4.7% (3/64) respectively. Two cases of end-stage of hepatolithiasis underwent orthotopic liver transplantation. The remaining 16 cases underwent resection of quadrate lobe, and incision of common bile duct, Ⅰ and Ⅱ grade bile duct for stones removal, of which 9 cases were subjected to T-tube drainage, and 7 cases

choledochojejunostomy. Postoperative complications occurred in 20 cases (24.4%), including 4 cases of pleural effusion, 2 cases of pulmonary infection, 3 cases of ascites, 3 cases of wound infection, 2 cases of bile leakage, 1 case of residual calculi, 2 cases of cholangitis and 3 cases of recurrent hepatolithiasis.Conclusions Hepatic segmentectomy or multiple segmentectomy was the best effective method for hepatolithiasis treatment. Resection of quadrate lobe combined with incision of Ⅰ and Ⅱ grade bile duct for stones removal or T-tube drainage following plastics of bile duct stricture, and choledochojejunostomy following resection of the bile duct stricture for hepatolithiasis can also obtain a good therapeutic effect.

Hepatolithiasis; Liver resection; Choledochojejunostomy; Surgical resection

266042 青島，青島市中心醫(yī)院肝膽外科 青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽外科

李哲夫，Email:13808950917@163.com

R657.46

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.010

2015-08-02)