梁國(guó)良 周志森 楊智學(xué) 黃至輝 王曉旋 朱成樓 歐兵

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)多為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、帶有潛在致死性的睡眠呼吸疾病[1]。過(guò)去研究人員認(rèn)為，考慮到OSAHS患者吸氣時(shí)胸腔與食管內(nèi)負(fù)壓增加，因此極易引起夜間胃食管反流（GER）的發(fā)生。夜間咽喉反流（LPR）是一種近年來(lái)引起臨床廣泛關(guān)注的反流性疾病，有研究人員發(fā)現(xiàn)，LPR的發(fā)生同樣與OSAHS有密切聯(lián)系，不過(guò)相關(guān)研究十分少見(jiàn)[2-5]。為此，本文將本院2012年9月-2013年9月接診的58例OSAHS患者作為研究對(duì)象，對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與夜間咽喉反流的相關(guān)性進(jìn)行研究，具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年9月-2013年9月接診的58例OSAHS患者作為研究對(duì)象，所選患者在入院1周前均未服用任何抗酸藥物，排除甲狀腺功能低下等特殊病因引起的呼吸睡眠障礙患者。58例患者均為男性，年齡26~58歲，平均（42.0±5.4）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）23.7~40.4 kg/m2，平均（31.5±3.8）kg/m2；呼吸暫停通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）5.3~103.2次 /h；呼吸暫停低通 氣 時(shí) 間 指 數(shù)（apnea hypopnea time index，AHTI）8.4~51.2 min/h，平均（29.8±5.4）min/h；最長(zhǎng)阻塞性呼吸暫停時(shí)間27~135 s，平均（81.0±36.5）s。

1.2 方法

1.2.1 pH監(jiān)測(cè)設(shè)備與食管壓定位 對(duì)全體患者進(jìn)行整夜同步多道睡眠監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者咽喉pH值及食管壓力。將睡眠監(jiān)測(cè)儀分別與咽喉部pH信號(hào)采集裝置和食管壓力探測(cè)裝置相連。咽喉部pH導(dǎo)管置于患者雙側(cè)杓狀軟骨下約1.5 cm處，為減輕患者不適感，可先用食管入口黏膜包裹傳感器后再置入。食管壓力探測(cè)裝置則經(jīng)同側(cè)鼻腔置入后，通過(guò)定點(diǎn)牽拉，將三點(diǎn)食管壓分別固定在下咽、近端食管處。將患者仰臥平靜呼吸10 min內(nèi)檢測(cè)到的食管靜息壓力作為參考值，記錄整夜食管壓力[6-10]。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）與分析 給予患者常規(guī)PSG監(jiān)測(cè)，由固定的睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)人員通過(guò)人工的方式完成監(jiān)測(cè)與分析工作。睡眠呼吸時(shí)間的判定與OSAHS診斷以及病情嚴(yán)重程度劃分均參考杭州標(biāo)準(zhǔn)。PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示睡眠時(shí)間未超過(guò)5 h，睡眠無(wú)快速動(dòng)眼期（rapid eye movement，REM）即判斷監(jiān)測(cè)失敗。

1.2.3 夜間LPR事件判斷 使用SandmanV6.0自動(dòng)分析軟件，對(duì)夜間LPR事件進(jìn)行判定，并用人工處理的方式完成手動(dòng)分析工作。反流事件的判斷依據(jù)現(xiàn)階段國(guó)際統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。觀察并記錄患者整夜LPR事件次數(shù)、反流時(shí)間、整夜咽喉部平均pH值，整夜LPR事件超過(guò)1次則可判定為L(zhǎng)PR陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)分布正態(tài)性行Kolmogorov-Smirnv檢驗(yàn)，兩參數(shù)相關(guān)性分析行Spearman檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS與咽喉pH值的相關(guān)性 58例OSAHS患者中，共有17例LPR患者，共獲得LPR事件166次，平均（9.8±4.6）次，總反流時(shí)間平均（265.4±87.6）s，平均反流時(shí)間27.0 s。咽喉pH平均值及最小值與AHI、非中樞性AHI（圖1）及AHTI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 17例LPR患者夜間咽喉pH平均值及最小值和呼吸事件指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖1 58例0SAHS患者非中樞性AHI與整夜咽喉pH平均值相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.2 OSAHS與夜間食管壓的相關(guān)性 AHI、AHTI、非中樞性AHTI（圖2）與整夜食管壓力平均值呈負(fù)相關(guān)性，r值分別為-0.598、-0.595和-0.590，均為P<0.05。食管壓力最小值與最長(zhǎng)阻塞性呼吸暫停時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.508，P<0.05）。58例OSAHS患者夜間食管壓力平均值（-16.8±15.5）cm H2O，LPR患者食管壓力均值及食管壓力最低值均低于非LPR患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 LPR陰性與陽(yáng)性患者整夜食管壓力比較（x-±s） cm H2O

圖2 58例OSAHS患者非中樞性AHTI與整夜食管壓力平均值相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

3.1 OSAHS嚴(yán)重程度與夜間LPR的關(guān)系 從OSAHS與反流性疾病現(xiàn)有的相關(guān)研究來(lái)看，OSAHS患者中超過(guò)五成以上的患者存在GER。相較于正常人，OSAHS患者發(fā)生GER次數(shù)以及pH低于4的事件明顯更多，食管胃酸清除功能明顯更弱，pH值的下降與患者覺(jué)醒、體位變化以及吞咽活動(dòng)都明顯相關(guān)。另外，在0SAHS與LPR相關(guān)性研究方面，有研究人員通過(guò)纖維喉鏡下的反流體征指數(shù)評(píng)分，對(duì)OSAHS患者咽喉部炎癥表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過(guò)9成以上的OSAHS患者存在與咽喉反流炎癥相同的局部體征[3]。相較于正常人，OSAHS患者咽喉反流性炎癥局部體征的發(fā)生幾率明顯更高。有研究通過(guò)咽喉pH全天候檢測(cè)，研究OSAHS與LPR的相關(guān)性，最終發(fā)現(xiàn)，阻塞性呼吸暫停綜合征的嚴(yán)重程度、呼吸紊亂指數(shù)以及BMI均與LPR的發(fā)生存在密切相關(guān)性[8]。本研究結(jié)果提示，58例患者中，共有17例LPR患者，其咽喉pH平均值及最小值與AHI、非中樞性AHI及AHTI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；AHI、AHTI、非中樞性AHTI與整夜食管壓力平均值呈負(fù)相關(guān)性（P<0.05），LPR患者食管壓力均值及食管壓力最低值均低于非LPR患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示阻塞性呼吸事件引起的食管負(fù)壓增加，或許是造成咽喉pH值下降的主要原因?？紤]到OSAHS患者在睡眠期間，容易出現(xiàn)GER，因此近端食管胃酸大量暴露，進(jìn)入到咽喉部則引起了LPR的發(fā)生。相較于普通人，GER患者的LPR發(fā)病率明顯更高，因此，OSAHS的發(fā)生易導(dǎo)致LPR發(fā)生。另外，當(dāng)GER發(fā)生后，受到反流的影響，患者食道內(nèi)壓會(huì)驟然上升，食管張力感受器會(huì)受到不良刺激，出現(xiàn)LPR。在反流發(fā)生后食管多半會(huì)進(jìn)行自發(fā)性蠕動(dòng)，用于輔助胃內(nèi)容物的清除，避免LPR的發(fā)生，所以并非所有GER現(xiàn)象均會(huì)導(dǎo)致LPR的出現(xiàn)。

現(xiàn)有OSAHS患者出現(xiàn)GER機(jī)制的相關(guān)研究報(bào)道中，已證實(shí)睡眠時(shí)食管內(nèi)壓力的減小與反流事件的發(fā)生存在相關(guān)性。研究人員在對(duì)OSAHS患者同步PSG+食管pH監(jiān)測(cè)+食管壓力測(cè)定后發(fā)現(xiàn)，近8成患者GER事件的發(fā)生是由食管內(nèi)壓力減小所致[9]。不過(guò)研究也證實(shí)AHI與GER發(fā)生次數(shù)存在聯(lián)系。臨床認(rèn)為OSAHS患者在睡眠過(guò)程中，發(fā)生氣道阻塞，吸氣后胸腔負(fù)壓與食管內(nèi)負(fù)壓明顯增高，最終導(dǎo)致下食管括約肌的跨膈壓上升，胃內(nèi)容物進(jìn)而反流進(jìn)食管。不過(guò)，OSAHS患者多為肥胖患者，相較于健康人群，肥胖人群腹內(nèi)壓力明顯更高，因此更容易導(dǎo)致下食管括約肌跨膈壓升高，最終引起GER的發(fā)生，嚴(yán)重的GER可引起LPR。由此可知，跨膈壓升高是OSAHS患者發(fā)生LPR的主要發(fā)病機(jī)制。值得一提的是，考慮到睡眠過(guò)程中，健康人發(fā)生GER的幾率也會(huì)上升，故阻塞性呼吸暫停與GER之間并非是因果關(guān)系。鑒于此，可以將跨膈壓力升高作為L(zhǎng)PR的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道證實(shí)，近7成以上的LPE事件發(fā)生于仰臥位狀態(tài)，3成為側(cè)臥位，經(jīng)分析認(rèn)為造成這一現(xiàn)象的主要原因，是由于相較于側(cè)臥位，仰臥位上氣道阻力會(huì)明顯增加，呼吸驅(qū)動(dòng)力與食管負(fù)壓升高，會(huì)引起近端食管胃酸暴露增加。同時(shí)，在所有的LPR事件中，超過(guò)6成以上患者為呼吸性微覺(jué)醒，剩余為體動(dòng)性微覺(jué)醒或自發(fā)性微覺(jué)醒[8]。

綜上所述，OSAHS患者容易夜間多次覺(jué)醒，覺(jué)醒所引起的通氣恢復(fù)會(huì)在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓以及食管內(nèi)負(fù)壓驟然降低，進(jìn)而導(dǎo)致胃酸暴露，引起LPR，臨床務(wù)必對(duì)這一發(fā)病機(jī)制給予高度重視。

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