何曉琴 鐘曉紅 張君

內(nèi)臟異位綜合征（heterotaxy syndromes）是因胚胎期內(nèi)臟分側(cè)性異常導(dǎo)致以復(fù)雜心血管畸形及內(nèi)臟位置異常為主的一組病變，通常指不對稱器官或器官系統(tǒng)呈對稱性發(fā)育，包括右側(cè)異構(gòu)綜合征與左側(cè)異構(gòu)綜合征[1]。目前對于胎兒內(nèi)臟異位綜合征產(chǎn)前診斷研究報道不多，且不全面，產(chǎn)前超聲對其診斷常僅限于其中部分畸形，而忽略綜合征情況。本研究總結(jié)23例產(chǎn)前超聲診斷胎兒內(nèi)臟異位綜合征病例，分析其產(chǎn)前超聲特征，旨在于提高產(chǎn)前超聲診斷水平，以利于正確的產(chǎn)前咨詢及臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月-2015年5月在本院產(chǎn)前超聲診斷胎兒內(nèi)臟異位綜合征患者23例，孕婦年齡18~33歲，中位年齡26歲，診斷孕周15~30周，中位孕周24周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 儀器選用PHILIPS iu22及GE Voluson 730、VolusonE8彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2~5 MHz。

1.2.2 方法 首先評估胎兒生長發(fā)育指標(biāo)情況，全面掃查。對可疑有內(nèi)臟異位綜合征胎兒重點(diǎn)觀察以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)胎方位確定胎兒左右，先定位胃泡位置，后確定心臟心尖位置，橫切面觀察胎兒腹腔及胸腔，觀察胃泡與心臟位置關(guān)系，確定有無內(nèi)臟心臟異位。（2）觀察胎兒腹腔情況，下腔靜脈和腹主動脈方位關(guān)系，腹腔內(nèi)臟器（肝、胃泡、脾等）位置及形態(tài)，通過縱切面觀察下腔靜脈有無離斷；如下腔靜脈在脊柱右前方，腹主動脈在脊柱左前方，則提示內(nèi)臟正位；如兩者位置相反，則提示內(nèi)臟反位；如下腔靜脈與腹主動脈位于脊柱同側(cè)（右側(cè)或左側(cè)）呈“并列征”時。如腹部橫切面下腔靜脈離斷，奇靜脈擴(kuò)張，胸部縱切面顯示奇靜脈與降主動脈呈“雙血管”征、血流方向相反，則提示左側(cè)異構(gòu)可能。內(nèi)臟異位時肝臟多呈雙側(cè)對稱的“啞鈴”形，尤其右側(cè)異構(gòu)時常以腫大的中位肝為特征，膽囊常位于中線附近；左側(cè)異構(gòu)時膽囊可缺如或膽道閉鎖。內(nèi)臟異位時胃的位置不確定，可在左側(cè)或右側(cè)腹腔。因此，當(dāng)胃泡異位時，應(yīng)查找其他超聲征象佐證是否存在內(nèi)臟異位。右側(cè)異構(gòu)合并無脾時，胃泡的位置可移向腹腔的后部。（3）順序節(jié)段法掃查胎兒心臟，觀察心房、心室、大血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及相互連接關(guān)系，二維結(jié)合彩色多普勒及脈沖多普勒觀察血流方向及頻譜。以順序節(jié)段法掃查胎兒心臟，觀察心房、心室、大血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及相互連接關(guān)系，二維結(jié)合彩色多普勒及脈沖多普勒觀察血流方向及頻譜。胎兒心臟掃查包括觀察心臟位置，四腔心，左、右流出道，主、肺動脈，主動脈、導(dǎo)管弓，靜脈-心房連接，三血管切面及三血管氣管切面。重點(diǎn)檢查有無房室連接、動脈圓錐及肺靜脈畸形等。

2 結(jié)果

23例胎兒父母均放棄繼續(xù)妊娠，于本院引產(chǎn)后均接受尸體解剖，主要結(jié)果均符合內(nèi)臟異位綜合征，16例為右側(cè)異構(gòu)綜合征，其中15例為無脾，1例脾發(fā)育不良，產(chǎn)前診斷無脾；7例為左側(cè)異構(gòu)綜合征，6例顯示多脾（圖1），1例脾臟正常，其中3例胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，僅表現(xiàn)為多脾、下腔靜脈離斷、奇靜脈擴(kuò)張。23例孕婦均接受中孕期羊水或臍血穿刺行胎兒染色體檢查，結(jié)果均正常。

圖1 左側(cè)異構(gòu)胎兒解剖圖注：圖示多個脾臟，L：左側(cè)；R：右側(cè)；Liver：肝臟；SP：脾臟

產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒內(nèi)臟異位綜合征共23例，其中16例右側(cè)異構(gòu)綜合征，占70%，7例左側(cè)異構(gòu)綜合征，占30%，見表1。16例右側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒均表現(xiàn)下腔靜脈與腹主動脈同側(cè)伴行，無脾15例，胃泡位置異常14例，1例脾發(fā)育不良，16例病例均表現(xiàn)復(fù)雜心臟畸形，常見合并畸形為完全性心內(nèi)膜墊缺損15例，肺靜脈異位引流14例，單心室、單心房10例，肺動脈狹窄10例，永存左上腔靜脈7例，右室雙出口6例，右位主動脈弓4例，1例右側(cè)異構(gòu)胎兒出現(xiàn)心外畸形。7例左側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒，7例均表現(xiàn)下腔靜脈離斷、奇靜脈擴(kuò)張，其中4例表現(xiàn)復(fù)雜心臟畸形，3例心臟結(jié)構(gòu)表現(xiàn)正常，3例合并房室傳導(dǎo)阻滯，5例胃泡位置異常，其中2例出現(xiàn)心外畸形。

表1 胎兒內(nèi)臟異位綜合征23例產(chǎn)前超聲結(jié)果 例

3 討論

內(nèi)臟異構(gòu)綜合征（heterotaxy syndromes）是指腹部和/或胸腔器官的位置異常及一系列相關(guān)畸形組成，主要包括左側(cè)異構(gòu)（多脾）綜合征及右側(cè)異構(gòu)（無脾）綜合征，其產(chǎn)生與胚胎發(fā)育早期內(nèi)臟側(cè)化異常有關(guān)。在胚胎發(fā)育早期，不同器官發(fā)育起源的結(jié)構(gòu)大部分位于胚體的中線，兩側(cè)對稱。心臟的形成開始于一條直的心管，并涉及一系列有序程序最終形成均衡的流入道及流出道。心內(nèi)膜墊的形成，心室與動脈圓錐的連接開始于胚胎4~5周，同一時期脾的發(fā)生起始于左側(cè)腹腔，脾原基能否到達(dá)正常位置并進(jìn)行正常發(fā)育，與心臟和其他內(nèi)臟原基左右分側(cè)密切相關(guān)。胚胎5~6周脾原基發(fā)育，內(nèi)臟原基左右分側(cè)，如肺分左2葉右3葉，肝右葉大于左葉，胃偏左，原腸開始旋轉(zhuǎn)，原始心管扭轉(zhuǎn)，左右房室到達(dá)正常部位，如果此時臟器分側(cè)障礙，就會產(chǎn)生一系列以復(fù)雜心血管畸形及內(nèi)臟同形異構(gòu)為特征的畸形[1]。

右側(cè)異構(gòu)綜合征又稱為右心房異構(gòu)或無脾綜合征，指其成對的胸腹腔器官趨向右側(cè)結(jié)構(gòu)對稱化，成對的胸腹腔器官均為形態(tài)學(xué)右側(cè)結(jié)構(gòu)，左側(cè)結(jié)構(gòu)不發(fā)育或缺如，不成對的器官趨向位于中間位，兩側(cè)心房心耳形態(tài)相似，類似解剖右心房及右心耳；肝臟呈中間位（占50%~77%），位于右側(cè)或左側(cè)的比例大致相等；兩側(cè)肺葉呈三葉，支氣管樹也呈右側(cè)形態(tài)特點(diǎn)；脾臟缺如，且表現(xiàn)為復(fù)雜心臟畸形，種類多而復(fù)雜。但左房或右房異構(gòu)與合并先天性心臟病的類型間有相對規(guī)律和特點(diǎn)[2]。右側(cè)異構(gòu)綜合征時，常見復(fù)雜心臟畸形以完全性心內(nèi)膜墊缺損+肺靜脈異位引流常見，雙邊形態(tài)學(xué)右肺（三葉肺），動脈上支氣管，脾缺如，肝左右對稱，胃泡位置不定，下腔靜脈常常與腹主動脈同側(cè)伴行，且下腔靜脈常位于腹主動脈的前方，稱為“并行征”[3]。本組23例內(nèi)臟異位綜合征胎兒中，16例右側(cè)異構(gòu)綜合征，產(chǎn)前超聲特征均表現(xiàn)為復(fù)雜心臟畸形，心臟畸形與文獻(xiàn)[4]報道吻合，主要合并畸形為下腔靜脈與腹主動脈同側(cè)伴行100%，完全性心內(nèi)膜墊缺損94%，15例無脾94%，1例脾發(fā)育不良，肺靜脈異位引流88%，胃泡位置異常88%，單心室、單心房63%，肺動脈狹窄63%，永存左上腔靜脈44%，右室雙出口38%，右位主動脈弓25%。右側(cè)異構(gòu)時下腔靜脈與腹主動脈位于脊柱同側(cè)（可左或右側(cè)）呈“并列征”，本組16例右側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒均表現(xiàn)下腔靜脈與腹主動脈同側(cè)伴行，因此腹主動脈和下腔靜脈的位置關(guān)系變化是超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟異位的重要線索[5]。內(nèi)臟異位綜合征時肝臟多呈左右側(cè)對稱，尤其右側(cè)異構(gòu)時常以中位肝為特征（圖2），本組16例右側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒中，12例出現(xiàn)胃泡反位，2例胃泡移向脊柱前方（圖3），2例胃泡正位，胃泡位置異常在本組病例中達(dá)88%。脾臟的確定是應(yīng)用彩色多普勒顯示脾動脈血流予以確定脾臟的有無及其位置[6-7]。本組16例病例中均通過脾動脈來確定脾臟位置，16例產(chǎn)前提示無脾，引產(chǎn)后尸檢結(jié)果顯示，15例無脾，1脾發(fā)育不良，產(chǎn)前診斷無脾。由于在產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的右側(cè)異構(gòu)的胎兒常合并多種復(fù)雜畸形，故預(yù)后通常較差。其預(yù)后取決于合并畸形的種類，如肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖或單心室。此外右側(cè)異構(gòu)伴無脾增加了新生兒感染的危險性[3]。有學(xué)者認(rèn)為心房異構(gòu)綜合征是胚胎發(fā)育在孕期間第5周發(fā)育停頓的結(jié)果[8]，但形成右側(cè)異構(gòu)的原因還不清楚。通過產(chǎn)前系統(tǒng)性超聲檢查及胎兒超聲心動圖檢查，可診斷胎兒右側(cè)異構(gòu)綜合征，早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形[9]。超聲心動圖是診斷胎兒先天性心臟病的首選技術(shù)手段，特別是胎兒心臟復(fù)雜畸形，規(guī)范化的胎兒心臟超聲心動圖檢查技術(shù)要求和檢查流程，將有助于更為可靠準(zhǔn)確的診斷各種胎兒先天性心臟畸形。

圖2 右側(cè)異構(gòu)胎兒解剖圖注：圖示中位肝，肝左葉與右葉呈“啞鈴形”

圖3 右側(cè)異構(gòu)胎兒腹腔橫切面注：圖示肝呈中位，胃泡位于脊柱前方，肝左右門靜脈等大，UV：臍靜脈；LPV：左門靜脈；RPV：右門靜脈

左側(cè)異構(gòu)綜合征又稱為左心房異構(gòu)或多脾綜合征，表現(xiàn)為軀體兩側(cè)的內(nèi)臟均趨向于發(fā)育為左側(cè)器官，而右側(cè)不發(fā)育或缺如，典型表現(xiàn)為雙側(cè)形態(tài)學(xué)左心耳，雙側(cè)形態(tài)學(xué)左肺、多脾、胃位置異常，肝臟左右對稱（中央肝），下腔靜脈中斷，多發(fā)心臟畸形[10]，主要表現(xiàn)為先天性房室傳導(dǎo)阻滯，雙邊形態(tài)學(xué)左肺（二葉肺），動脈下支氣管，多脾，中位肝，位置異常的胃泡，下腔靜脈離斷合并奇靜脈或半奇靜脈擴(kuò)張[1]。本研究中，7例左側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒產(chǎn)前超聲特征顯示，其中4例表現(xiàn)復(fù)雜心臟畸形，3例心臟結(jié)構(gòu)表現(xiàn)正常，僅表現(xiàn)為下腔靜脈離斷，肺分葉不良，多脾，與之前文獻(xiàn)報道左側(cè)異構(gòu)綜合征（多發(fā)心臟畸形）不完全一致，7例胎兒均表現(xiàn)為下腔靜脈離斷、6例表現(xiàn)為奇靜脈擴(kuò)張，1例為半奇靜脈擴(kuò)張，3例合并房室傳導(dǎo)阻滯。左側(cè)異構(gòu)時最常見下腔靜脈離斷，聲像圖表現(xiàn)為肝段下腔靜脈缺如，腹主動脈位于脊柱前方，擴(kuò)張的奇靜脈位于右后方，如半奇靜脈擴(kuò)張則位于腹主動脈左后方，穿過膈肌匯入上腔靜脈，胸部長軸切面顯示心臟后方的奇靜脈與主動脈大小相似、并列，但血流方向相反，呈“雙血管”征（圖4）[11]。7例左側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒均表現(xiàn)下腔靜脈離斷，因此檢查過程中應(yīng)用彩色多普勒可顯示血流方向，以判斷是心下型肺靜脈異位引流還是奇靜脈或半奇靜脈擴(kuò)張回流至右上腔靜脈或左上腔靜脈。

圖4 左側(cè)異構(gòu)胸部長軸切面注：圖示降主動脈與奇靜脈呈血流方向相反的“雙血管征”，L：左側(cè)；R：右側(cè)；DAO：降主動脈；AZV：奇靜脈

文獻(xiàn)[12]報道超過1/10的左側(cè)異構(gòu)患者合并膽囊缺如或膽道閉鎖。7例左側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒1例膽囊缺如，與文獻(xiàn)[12]報道相符。內(nèi)臟異位時胃的位置不定，可在左側(cè)或右側(cè)腹腔。因此，當(dāng)胃泡位置異常時，要懷疑內(nèi)臟異位可能，尋找其他超聲征象予以佐證。7例左側(cè)異構(gòu)胎兒中5例出現(xiàn)胃泡位置異常。因此胎兒掃查時出現(xiàn)胃泡位置異常，要警惕胎兒內(nèi)臟異位可能。7例左側(cè)異構(gòu)胎兒，尸檢提示6例為多脾。左房異構(gòu)時常出現(xiàn)心臟畸形以“完全性心內(nèi)膜墊缺損及流出道梗阻、永存左上腔常見[13]。文獻(xiàn)[14]報道，左側(cè)異構(gòu)時可能并不存在心臟畸形，但由于無形態(tài)學(xué)右心房和竇房結(jié)，故常常出現(xiàn)以先天性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房撲動或心房顫動及房性早搏為特征的室上型心律失常，其發(fā)病率高達(dá)71%。國外文獻(xiàn)[15]也報道了左側(cè)異構(gòu)兒這種心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常，完全性心臟阻滯的發(fā)生率達(dá)15%~86%。多中心的研究還顯示心房、心室率低是左側(cè)異構(gòu)胎兒宮內(nèi)死亡或新生兒期死亡最主要的危險因素[15]。尤其是完全性心臟傳導(dǎo)阻滯合并完全性房室間隔缺損，常發(fā)展為心衰，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡，使左側(cè)異構(gòu)的宮內(nèi)丟失率高。本文7例左側(cè)異構(gòu)綜合征，3例出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，其中1例合并水腫，3例胎兒心臟結(jié)構(gòu)未見明顯畸形，檢查時未出現(xiàn)心律失常，但出現(xiàn)下腔靜脈離斷，6例奇靜脈擴(kuò)張，1例半奇靜脈擴(kuò)張，內(nèi)臟心臟異位，且病理解剖顯示多脾，考慮左側(cè)異構(gòu)。因此，即使未合并心臟畸形，出現(xiàn)內(nèi)臟心臟異位，多脾時，也應(yīng)考慮可能存在左側(cè)異構(gòu)綜合征。因此下腔靜脈中斷及心臟傳導(dǎo)阻滯是左側(cè)異構(gòu)特征性的改變，有助于左側(cè)異構(gòu)的產(chǎn)前診斷，產(chǎn)前超聲診斷胎兒左側(cè)異構(gòu)具有很高的臨床價值。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形及胸、腹腔臟器位置異常合并下腔靜脈中斷和/或心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)提示左側(cè)異構(gòu)可能。

產(chǎn)前超聲檢查觀察到胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)注意觀察有無其他畸形，除外染色體異常[16]。有報道稱內(nèi)臟異位綜合征還可合并骨骼系統(tǒng)、脊柱裂、頜面部畸形、泌尿系統(tǒng)畸形等[1]。本組23例病例中，其中1例右側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒合并雙肺囊性腺瘤樣病變及水腫，7例左側(cè)異構(gòu)綜合征胎兒中，1例合并空腸閉鎖，另1例合并唇裂，脊柱部分椎體融合，單臍動脈。因此在產(chǎn)前超聲檢查中，不論是心臟還是其他心外部位，如果發(fā)現(xiàn)一處畸形時，應(yīng)對其他部位或器官進(jìn)行詳細(xì)、有目的的檢查，以進(jìn)一步確定是否有合并畸形的存在，尤其是發(fā)現(xiàn)心臟畸形時，除對心臟進(jìn)行全面詳細(xì)的檢查外，尚需要對心外器官進(jìn)行詳細(xì)檢查，內(nèi)臟異位綜合征時，除出現(xiàn)復(fù)雜心臟畸形及內(nèi)臟異位外，仍要注意檢查其他部位有無畸形可能，以防漏診。

綜上所述，內(nèi)臟異位綜合征時病變復(fù)雜多變，超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒內(nèi)臟位置異常的線索，一是胃泡位置與心臟關(guān)系；二是下腔靜脈與腹主動脈位置關(guān)系變化；三是心臟位置及大血管排列異常。胎兒內(nèi)臟位置異常合并心臟畸形率較高，其特殊組合可提示存在內(nèi)臟異位的可能，預(yù)后主要取決于合并畸形的種類及程度。常合并多種心內(nèi)外畸形，但仍有一定規(guī)律性。心內(nèi)膜墊缺損、功能性單心室、內(nèi)臟心臟異位為胎兒左、右側(cè)異構(gòu)綜合征的產(chǎn)前超聲共同征象；右側(cè)異構(gòu)綜合征多合并肺靜脈異位引流、右位主動脈弓、下腔靜脈與主動脈并行，無脾；而左側(cè)異構(gòu)綜合征則以下腔靜脈離斷、房室傳導(dǎo)阻滯及多脾為主要合并聲像。因此掌握左、右側(cè)異構(gòu)綜合征病變特征的異同對于產(chǎn)前超聲篩查和正確診斷復(fù)雜先心病具有指導(dǎo)意義，提高其產(chǎn)前檢出率，減少漏診誤診，不會僅限于部分畸形的診斷，而忽視了綜合征的存在，為產(chǎn)前咨詢及預(yù)后評估提供詳細(xì)信息。

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