1.廣東省化州市人民醫(yī)院放射科 （廣東 化州 525100）

2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院CT室 （廣東 佛山 528000）

張廣彬1徐志鋒2張永輝1葛小兵1

·腹部疾病·

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的MSCT表現(xiàn)

1.廣東省化州市人民醫(yī)院放射科 （廣東 化州 525100）

2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院CT室 （廣東 佛山 528000）

張廣彬1徐志鋒2張永輝1葛小兵1

目的 探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，提高診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的9例SPTP的CT表現(xiàn)，其中男1例，女8例；年齡10-52歲，平均年齡32歲，所有病例均行CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。結(jié)果 腫瘤位于胰尾6例，胰頭2例，胰體1例。8例呈類圓形，1例呈不規(guī)則分葉狀，腫瘤最大徑為4.7-12cm，平均為6.8cm。6例SPTP呈囊實(shí)性，2例呈囊性，1例呈實(shí)性。4例SPTP的CT掃描見出血征象；6例可見鈣化，5例邊緣斑點(diǎn)、斑片狀鈣化，1例呈環(huán)壁蛋殼狀鈣化。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，門靜脈期呈明顯強(qiáng)化，呈漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化特點(diǎn)。結(jié)論 SPTP的CT表現(xiàn)具有一定特征，結(jié)合臨床特點(diǎn)可以做出診斷。

實(shí)性假乳頭狀瘤；胰腺腫瘤；MSCT

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas, SPTP)是一種少見良性或低度惡性腫瘤，約占胰腺腫瘤的1%～2%[1]。SPTP好發(fā)于年輕女性，手術(shù)切除預(yù)后良好。SPTP由 Frantz于1959年首先報(bào)道，過去命名混亂，直到1996年WHO將其正式命名為實(shí)性假乳頭狀瘤。近10年來SPTP發(fā)病有增多趨勢(shì),認(rèn)為主要與病理學(xué)對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)加深、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。SPTP的人群分布、病理學(xué)特征和影像學(xué)表現(xiàn)具有相對(duì)性特征。本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)9例SPTP，分析其MSCT的表現(xiàn)特征，旨在提高其術(shù)前診斷水平。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 搜集我院和佛山市第一人民醫(yī)院2008年9月至2014年5月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的SPTP共9例，其中男1例，女8例；年齡10～52歲，平均年齡32歲，其中年齡＜30歲者為5例。腹部不適并觸及腫塊4例，腹痛2例，惡心嘔吐1例，無任何癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)2例。實(shí)驗(yàn)室檢查，癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA199和CA125)、血尿淀粉酶和血常規(guī)均正常。9例SPTP患者均經(jīng)手術(shù)切除，并行病理及免疫組化檢查。

1.2 MSCT掃描 CT檢查采用飛利浦16層MSCT掃描機(jī)，重建層厚2.5mm，層距2.5mm。經(jīng)肘靜脈用壓力注射器注射非離子型對(duì)比劑(碘海醇300mg/mL)，速率3.0mL/s，總量80～100mL。分別進(jìn)行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期和實(shí)質(zhì)期掃描。動(dòng)脈期延遲時(shí)間20～25s，門脈期延遲時(shí)間55～70s，實(shí)質(zhì)期延遲130s。

1.3 圖像分析 所有的影像資料均傳至PACS系統(tǒng)，由2名擅長(zhǎng)于腹部疾病診斷的醫(yī)師獨(dú)立分析所有病變的CT征象并達(dá)成共識(shí)，分別對(duì)病變位置、形態(tài)、大小、有無包膜、囊實(shí)性成分比例及分布、出血、鈣化(位置及形態(tài))、腫瘤強(qiáng)化方式、胰管及膽管是否擴(kuò)張、周圍血管及組織受累情況、區(qū)域淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處組織器官轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的MSCT表現(xiàn)

2.2.1 腫瘤的位置、形態(tài)及大小：腫瘤位于胰尾6例(6/9)，占66.7%，其中2例累及胰體，胰頭2例，其中1例累及胰頸，胰體1例。所有病灶均呈單發(fā)腫塊，8例呈類圓形，邊緣光整，1例呈不規(guī)則分葉狀。腫瘤軸位最大徑為4.7～12cm，平均為6.8cm。

2.2.2 腫瘤的密度：9例SPTP中6例呈囊實(shí)性(圖1)，其中4例以囊性為主，2例以實(shí)性為主；2例呈囊性，邊緣見乳頭結(jié)構(gòu)(圖2)，1例呈實(shí)性(圖3)。所有病灶實(shí)性部分均呈軟組織密度，CT值約37-51Hu。4例病灶(4/9)CT平掃內(nèi)見斑片狀稍高密度灶，未見強(qiáng)化效應(yīng)，病理證實(shí)為出血(圖4)。6例SPTP可見病灶周緣不同程度鈣化，5例呈斑點(diǎn)、斑片狀鈣化(圖5)，1例呈環(huán)壁蛋殼狀鈣化(圖6)。

2.2.3 增強(qiáng)掃描：所以病灶均呈不均性強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)、出血區(qū)未見強(qiáng)化效應(yīng)；實(shí)性部分動(dòng)脈期呈輕中度強(qiáng)化，CT值50-65Hu，平均58.6Hu，較平掃41.4Hu增加17.2Hu，門脈期和延遲期病灶持續(xù)明顯強(qiáng)化(圖7-9)，平均CT值分別為73.2Hu和75.2Hu，兩者間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；各期病灶強(qiáng)化程度均低于胰腺組織。4例SPTP病灶內(nèi)可見纖維分隔(圖7-9)，5例病灶內(nèi)可見“浮云征”(圖7-9)，表現(xiàn)為病灶囊變區(qū)內(nèi)見絮片或團(tuán)片樣稍高密度影。6例病灶可見清晰完整的包膜結(jié)構(gòu)，實(shí)質(zhì)期顯示最清晰、明顯。5例腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見血管影，占約55.5%。

2.2 病灶周圍情況 3例SPTP累及鄰近血管，2例脾動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為被包埋或受壓致血管變窄(圖10)，1例肝動(dòng)脈受壓。胰管輕度擴(kuò)張3例，占33.3%，無1例合并膽管擴(kuò)張。1例包膜破裂，累及左側(cè)腎前筋膜，且合并少量腹水。所有病灶均未見轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

3.1 SPTP臨床特點(diǎn) SPTP是一種少見的良性或低度惡性胰腺腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%；以20～30歲年輕女性好發(fā)，男女比例約1∶2～1：9。本組病例平均年齡32歲，＜30歲者5例，占55.6%，男女比例為1∶8，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2,3]。有報(bào)道[4,5]，發(fā)生兒童及老年男性的SPTP更具惡性潛能，預(yù)后不良，但對(duì)于預(yù)后與發(fā)病年齡、性別的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。本組1例發(fā)生于10歲男童，呈明顯侵襲性生長(zhǎng)，包膜不完整，并且侵犯脾動(dòng)脈等鄰近組織，筆者傾向于支持前者觀點(diǎn)。研究認(rèn)為SPTP女性好發(fā)可能受雌性激素影響原因，免疫組化驗(yàn)查孕激素受體陽(yáng)性也支持該假設(shè)

[6]。SPTP多生長(zhǎng)緩慢，多因壓迫鄰近組織而產(chǎn)生臨床癥狀而發(fā)現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)時(shí)往往病灶體積較大，文獻(xiàn)報(bào)道病灶最大徑多大于5cm，本組病灶軸位最大徑為4.7～12cm，平均為6.8cm，符合以往文獻(xiàn)報(bào)道[7,8]。SPTP可在胰腺的任何部位發(fā)病，胰腺的病灶以胰頭和胰尾部多見，據(jù)Yu等[9]綜合文獻(xiàn)報(bào)道，胰頭和胰尾的SPTP共占63.39%，也有發(fā)生于胰腺外組織的罕見病例報(bào)道，認(rèn)為是發(fā)生于異位胰腺組織。

SPTP具有外生性的特點(diǎn)，多無膽總管或胰管擴(kuò)張；本組9例SPTP，無1例出現(xiàn)膽管擴(kuò)張，3例見遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張，筆者觀察到所有病灶均發(fā)生在胰頭或頸部，且腫瘤最大徑平均為6.4cm，筆者推測(cè)主要是因腫瘤較大壓迫局部胰管致阻塞引起，SPTP所致胰管擴(kuò)張可能是與腫瘤的大小和位置有關(guān)。由于本組比例數(shù)偏少，未對(duì)該推論更進(jìn)一步的分析。SPTP臨床表現(xiàn)無特異性，多因腫瘤壓迫鄰近組織而產(chǎn)生，多表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、腹部不適、惡心或嘔吐等，本組6例以腹部癥狀來診，其中4例表現(xiàn)為腹部不適并腹部腫塊。大多數(shù)情況下臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),包括胰腺內(nèi)或外分泌標(biāo)志物未發(fā)生明顯變化，本組資料也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)標(biāo)志物的變化。

3.2 SPTP的CT表現(xiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]SPTP可呈實(shí)性、囊性和囊實(shí)性，因其內(nèi)部易發(fā)生壞死、退變，形成囊腔樣結(jié)構(gòu)，故以囊實(shí)性多見，當(dāng)囊變較為徹底時(shí)，腫瘤就表現(xiàn)為囊性，此時(shí)其大體形態(tài)與影像表現(xiàn)均呈不典型表現(xiàn)。本組9例中6例呈囊實(shí)性，占55.6%，2例呈囊性，邊緣見乳頭結(jié)構(gòu)，1例呈完全實(shí)性表現(xiàn)。筆者觀察到本組實(shí)性病灶最大徑為4.7cm，體積最小，推測(cè)病灶內(nèi)部囊實(shí)性成分比例與病灶大小相關(guān)。

SPTP因其形態(tài)特點(diǎn)而在CT平掃表現(xiàn)為高低混雜密度，實(shí)性成分增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈不均勻輕度強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化，表現(xiàn)為囊性部分范圍變小而實(shí)性部分范圍增大的特點(diǎn)，稱為“填湖效應(yīng)”。筆者認(rèn)為該征象是因?yàn)槟[瘤內(nèi)部分低密度區(qū)病理組織主要為黏液變性、陳舊性出血或壞死但尚未完全囊變,平掃呈低或等密度，而增強(qiáng)后出現(xiàn)延遲性強(qiáng)化而逐漸顯示。本組9例均表現(xiàn)出漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化方式，動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，CT值平均58.6Hu，門脈期和延遲期病灶持續(xù)明顯強(qiáng)化，平均CT值分別為73.2Hu和75.2Hu靜脈期及實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度增高并趨于平臺(tái)期，與趙金坤等[10]報(bào)道一致。目前認(rèn)為該強(qiáng)化方式與SPTP實(shí)性部分含有膠原纖維及纖維組織以及腫瘤組織中的實(shí)性區(qū)與假乳頭區(qū)之間的過渡區(qū)形成圍繞血管的假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)有關(guān)，大部分腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇，導(dǎo)致對(duì)比劑進(jìn)入腫瘤后廓清延遲而表現(xiàn)延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)?！案≡普鳌北徽J(rèn)為是SPTP特征[3,10,11]，表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀稍高密度影飄浮在低密度的囊性部分中，本組5例病灶中出現(xiàn)該征象。一種觀點(diǎn)認(rèn)為造成該征象的機(jī)制為囊性區(qū)內(nèi)的出血，另一觀點(diǎn)認(rèn)為囊性區(qū)內(nèi)漂浮物可為出血或未發(fā)生壞死囊變的腫瘤實(shí)性成分。筆者觀察到在本組5例出現(xiàn)“浮云征”病例中，部分漂浮物出現(xiàn)強(qiáng)化效應(yīng)，因此更傾向認(rèn)同后者的觀點(diǎn)。

SPTP鈣化較常見，文獻(xiàn)報(bào)道[2,3,8-11]發(fā)生率約30～67%，多表現(xiàn)為病灶周邊斑點(diǎn)/片狀鈣化，偶可見環(huán)繞腫瘤呈蛋殼狀鈣化。有學(xué)者[12]認(rèn)為邊緣的鈣化多為包膜鈣化，而腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的鈣化多由纖維組織退行性變導(dǎo)致。本組6例出現(xiàn)鈣化，占55.6%，5例呈邊緣斑點(diǎn)、斑片狀鈣化，1例呈蛋殼狀鈣化，與以往報(bào)道相符。腫瘤內(nèi)出血被認(rèn)為是SPTP的另一重要特征[8,10]，認(rèn)為是由腫瘤退變、血管剝脫、碎裂造成的。本組4例(約44.4%)CT圖像有出血征象，而病理顯示7例有不同程度出血表現(xiàn)，主要由于CT只能明確較新鮮的出血，而無法確定陳舊性出血，而MR往往對(duì)腫瘤內(nèi)出血具有更佳的顯示[13]。絕大多數(shù)腫瘤邊界清晰，包膜完整，但極少數(shù)惡性者可突破包膜，侵犯周圍血管、肝臟、脾臟、膈肌、腹膜或網(wǎng)膜，本組1例低度惡性SPTP突破包膜侵犯脾血管及腎前筋膜，同時(shí)合并腹水。SPTP為富血供的腫瘤，學(xué)者報(bào)道動(dòng)脈期在包膜和實(shí)質(zhì)內(nèi)可見腫瘤血管，本組5例腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見血管影，占約55.5%，與以往報(bào)道相符。

總之，胰腺實(shí)性假乳頭瘤的MSCT表現(xiàn)具有特征性。好發(fā)于青年女性，表現(xiàn)為胰腺囊實(shí)性腫物，邊緣清晰，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)實(shí)性部分呈漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化，常伴出血、鈣化；同時(shí)結(jié)合臨床資料，可提示SPTP診斷。

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MSCT Findings of Solid Pseudopapinary Tumors of the Pancreas

ZHANG Guang-bin, XU Zhi-feng, ZHANG Yong-hui,et al., Department of Radiology, The People’s Hospital of Huazhou Huazhou, GuangDong 525100

Objective To study the MSCT findings of solid pseudopapillary tumors of the pancreas(SPTP), in order to improve the diagnostic level.Methods The findings of MSCT imaging in 9 cases with pathologically proved SPTP were analyzed retrospectively. One patient was male, 8 patients were female, age from 10 to 52 years old, with average of 32 years old. All patients were underwent CT plain scans and multiple phase enhanced scans.Results 6 tumors were located in tail of pancreas,2 in head and 1 in body. 8 lesions were oval and 1 lesion was lobular, with the diameter ranging from 4.7 to 12.0 cm (mean 6.8cm). 6 cases were solid-cystic tumors, 2 cases were cystic tumors and 1 was pure solid tumor. Hemorrhages were seen in 4 cases on CT images. Calcification were seen in 6 cases, with patchy calcification around in 5 cases, and eggshell calcification in l case. The solid part of the tumors were enhanced slightly in the arterial phase and markedly in the portal venous phase, presenting gradual and central enhancement.Conclusion There are some characteristics on MSCT findings of SPTP. The correct imaging diagnosis is possible based on clinical characteristic and CT findings.

Solid-pseudopapillary Tumor; Pancreatic Neoplasm; MSCT

R735.9

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.06.015

2015-11-30

張廣彬，男，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，主治醫(yī)師，主要從事X線和CT診斷工作

張廣彬