彭萬宏， 陳宏才， 席仁剛

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·胸部影像學·

冠狀動脈痙攣CTA表現及臨床隨訪分析

彭萬宏， 陳宏才， 席仁剛

目的：了解冠狀動脈痙攣(CAS)患者冠狀動脈CT(CTCA)表現特點，探討影響CAS的病理基礎。方法：選擇臨床上具有靜息性胸痛或胸悶但冠狀動脈造影(CAG)無重度狹窄的患者進行乙酰膽堿試驗，對成功誘發(fā)了CAS的患者行CTCA檢查。CAS患者行常規(guī)內科治療，治療完成后行門診和/或電話隨訪。結果：共有21例患者成功誘發(fā)CAS，10例為節(jié)段性CAS，11例為彌漫性CAS。10例節(jié)段性CAS中8例冠狀動脈病變處可見偏心性斑塊；11例彌漫性CAS中8例冠狀動脈病變處可見彌漫向心性斑塊。節(jié)段性組和彌漫性組的冠狀動脈斑塊平均CT值 分別為(51±20)HU和(78±30)HU，冠狀動脈狹窄率平均值分別為(30±14)%和(45±15)%，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)?；颊叱鲈汉笃骄S訪時間為(12±7)個月。5例(23.8%，5/21)患者出院后仍有胸部不適、胸痛或類似入院癥狀，其中2例表現為咽部緊縮感，1例表現為胸痛、胸部壓榨感，1例因反復胸痛行冠狀動脈支架植入，另有1例發(fā)生猝死。結論：CAS多發(fā)生于冠狀動脈非鈣化斑塊基礎之上，反復CAS發(fā)作有猝死風險。

冠狀血管痙攣； 冠狀血管造影術； 體層攝影術，X線計算機； 預后

冠狀動脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是急性冠狀動脈綜合征的常見病因之一，可發(fā)生于冠狀動脈造影(conventional coronary angiography,CAG)完全正?；蜉p、中度狹窄的基礎上[1]。診斷CAS主要依靠冠狀動脈內激發(fā)試驗，包括乙酰膽堿試驗與麥角新堿試驗。大部分CAS患者經內科治療后效果較好，但部分患者對藥物治療反應欠佳。本文通過對確診為CAS的患者行CT冠狀動脈成像(CT coronary angiography,CTCA)檢查，了解CAS的CTCA表現特點，同時對患者進行隨訪，旨在探討影響CAS的病理基礎并了解CAS的預后。

材料與方法

1.研究對象

選取2011年1月-2013年12月因胸痛住院的患者，入選標準：具有靜息性或勞累后胸痛、胸悶，但CAG顯示冠狀動脈狹窄程度<70%且患者同意接受乙酰膽堿試驗并簽署知情同意書。排除標準：①左主干或右冠狀動脈開口病變；②因不穩(wěn)定型心絞痛不能停用鈣拮抗劑及硝酸酯類者；③中重度心、肝、腎功能不全患者；④有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作病史的病竇綜合征患者；⑤明確診斷的肥厚型梗阻性心肌病或瓣膜病引起的胸痛患者；⑥心房顫動患者；⑦碘對比劑過敏患者。 本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員批準。

圖1 患者，男，52歲，節(jié)段性冠狀動脈痙攣患者，反復凌晨胸痛發(fā)作。a) 冠狀動脈造影示冠狀動脈(箭)未見異常; b) 乙酰膽堿試驗示前降支近段節(jié)段性重度狹窄(箭); c) 冠狀動脈CT示前降支近段局限性、偏心性軟斑塊,CT值為-12 HU，管腔狹窄程度約50%?；颊叱鲈?個月因生氣后自覺胸部緊縮感，倒床休息時猝死。

乙酰膽堿試驗采用小劑量方案[2]。除常規(guī)準備外，所有擬行乙酰膽堿試驗的患者均停用鈣拮抗劑及長效硝酸酯類藥物至少24 h，短效硝酸酯類藥物至少6 h。采用分次向左、右冠狀動脈內注射10 μg、30 μg和60 μg乙酰膽堿的階梯劑量方案，每次劑量均在15 s內注射完畢，間隔3 min；若CAG顯示局限性或節(jié)段性CAS，狹窄程度達到90%以上，或患者出現類似平時胸痛、胸悶發(fā)作但程度劇烈，伴或不伴心電圖缺血性改變者，停止注射乙酰膽堿；若3 min內痙攣不能自行緩解者，立即向冠狀動脈內注射硝酸甘油150～200 μg，直至CAS解除，結束試驗。CAS陽性診斷標準：注射乙酰膽堿后冠狀動脈局限性或彌漫性痙攣，血管狹窄程度達到90%以上，出現與平時性質相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數分鐘后自行或冠狀動脈內注射硝酸甘油后血管痙攣解除、胸痛緩解。冠狀動脈狹窄定量分析：采用Compart軟件進行血管狹窄自動分析，測量痙攣段血管及其近端非痙攣段血管直徑，參考血管影像學狹窄率、痙攣時同一節(jié)段血管直徑變化等參數。乙酰膽堿試驗陽性患者根據其發(fā)生痙攣血管的長度及分布范圍分為節(jié)段性痙攣和彌漫性痙攣兩組。節(jié)段性痙攣定義為局限于單支血管的某一段或幾段血管痙攣，其遠端有非痙攣血管；彌漫性痙攣則為病變段及以遠血管全部痙攣，可能累及其分支血管。

2.檢查方法

采用GE Lightspeed 64層螺旋CT進行CT掃描，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200～600 mA，掃描層厚0.625 mm，準直器寬度0.625 mm×64，球管旋轉速度0.35 s/r，螺距0.16～0.22，重建層厚0.625 mm，重建視野25 cm×25 cm。將運動偽影最少的一個或多個時相數據傳送至后處理工作站(Deep Blue,ADW4.3,GE Healthcare,Milwaukee,WI,USA)行冠狀動脈CT圖像重組(包括最大密度投影、曲面重組等技術)，對冠狀動脈CT圖像進行分析。根據冠狀動脈斑塊的CT值將斑塊性質進行分類:①軟斑塊，CT值為≤50 HU;②纖維斑塊(中等斑塊)，CT值為50～119 HU;③鈣化斑塊，CT值≥120 HU[3]。冠狀動脈各節(jié)段斑塊及狹窄程度的評估由兩位有10年以上CT診斷工作經驗的高年資醫(yī)師獨立完成，取兩位醫(yī)師評估結果的平均值，如評估結果差異大，則由兩位醫(yī)生共同分析后決定。

3.統(tǒng)計學處理

結 果

1.CAS患者CTCA表現特征

55例符合入選標準的患者接受乙酰膽堿試驗，其中21例患者誘發(fā)CAS，年齡35～74歲，平均(55±18)歲，其中男8例，女13例。CAS發(fā)生血管的分布情況為：前降支15例，回旋支1例，右冠狀動脈5例。乙酰膽堿試驗陽性患者根據其發(fā)生痙攣血管的長度及分布范圍分為節(jié)段性痙攣(10例)(圖1)和彌漫性痙攣(11例)(圖2)兩組。兩組患者的臨床表現及CTCA特點見表1，其中節(jié)段性痙攣組的年齡、冠狀動脈斑塊CT值及管腔狹窄程度均低于彌漫性痙攣組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖2 患者，男，65歲，彌漫性冠狀動脈痙攣患者，反復于早晨起床時感胸痛。a) 冠狀動脈造影示前降支無明顯狹窄性改變; b) 行乙酰膽堿試驗后可見前降支中段彌漫重度狹窄; c) 冠狀動脈CT示前降支彌漫鈣化斑塊浸潤。隨訪1年半，患者規(guī)律服用降脂、抗冠狀動脈痙攣藥物，病情穩(wěn)定。

表1 局限性及彌漫性冠狀動脈痙攣患者的CAG和CTCA表現特征

參數節(jié)段痙攣組彌漫痙攣組t值P值年齡(歲)48±1058±112．1720．043CAG表現特征均為單支血管節(jié)段性痙攣，血管無明顯紆曲，6例合有并肌橋7例為多支血管病變，4例為單支血管病變，血管僵硬，內膜不光滑，血管紆曲CAG狹窄程度(%)32±1150±123．5710．002CTCA表現特征均表現為軟斑塊或纖維斑塊，病變較局限，8例為偏心性斑塊，2例為向心性斑塊8例為彌漫向心性病變，以纖維斑塊為主，可見點狀鈣化斑塊病變CT值(HU)51±2078±302．4890．022CTCA狹窄程度(%)30±1445±152．3620．029

注：CAG狹窄程度為激發(fā)試驗前的狹窄程度。

2.隨訪結果

21例患者出院后門診和/或電話隨訪平均時間為(12±7)個月。其中5例(23.8%，5/21)患者出院后仍有靜息或晨起胸部不適、胸痛或類似入院癥狀。5例不適患者中，2例表現為咽部緊縮感，尤以凌晨或晨起為重；1例表現為胸痛、胸部壓榨感，舌下噴服硝酸甘油均有效；1例因反復胸痛，心電圖提示下壁導聯ST段抬高和T波高尖，住院行冠狀動脈支架植入后未發(fā)作，CTCA顯示為軟斑塊(CT值約25 HU)，管腔狹窄程度約60%；另有1例男性患者出院3個月因生氣后自覺胸部緊縮感，倒床休息時猝死(CTCA顯示為軟斑塊，CT值為-12 HU，管腔狹窄程度約50%)。其余16例患者未出現胸悶、胸痛等心肌缺血表現。

討 論

CAS是指冠狀動脈平滑肌對各種刺激表現出過度收縮反應，是臨床缺血性心臟病的重要發(fā)病機制之一。CAS常在夜間或清晨發(fā)作，不易由運動誘發(fā)，發(fā)作時心電圖主要表現為ST段抬高或壓低，T波高尖等，也可表現為S波振幅降低、消失或U波倒置。乙酰膽堿試驗是目前臨床診斷CAS的主要手段[1]。研究表明25%的急性冠脈綜合征患者并無“罪犯病變”，而接近50%的患者可被乙酰膽堿誘發(fā)CAS[4]。CAS也可發(fā)生于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛患者，可導致急性冠狀動脈綜合征，甚至心臟性猝死[5]，CAS在冠心病中的重要性需要引起臨床醫(yī)生的重視。近年來，關于CAS血管內超聲的影像學研究較多。CTCA不僅能用于診斷冠心病，還能評估冠狀動脈斑塊[5]，但關于CAS的CTCA研究報道不多。本研究通過對CAS患者CTCA的結果分析及臨床隨訪，試圖了解CAS的血管形態(tài)學基礎及臨床預后。

本組病例中患者在發(fā)生CAS時行CAG檢查顯示為節(jié)段性或彌漫性痙攣，前者多見于年輕患者，而后者主要見于年齡相對偏大的患者，與相關文獻報道相符[6]，這種年齡差異的原因可能與斑塊進展有關，但需進一步研究。節(jié)段性CAS的CTCA特征是管腔狹窄程度較輕且多伴有非鈣化斑塊，節(jié)段性痙攣者冠狀動脈為軟斑塊(脂質和/或纖維)，范圍相對較局限，多為偏心性斑塊，其CT值相對于彌漫性痙攣低，同時斑塊造成的管腔狹窄程度高于彌漫性痙攣組。彌漫性CAS者多為病變血管以遠的全程血管病變并累及分支血管，多為均勻的向心性纖維斑塊，斑塊密度相對較高，管腔狹窄程度亦相對較重。本研究與國內外血管內超聲顯示CAS患者的冠狀動脈病變的結果類似[6,7]。

本研究提示，CAS患者的預后欠佳，5例(23.8%，5/21)患者反復發(fā)生心絞痛，其中1例發(fā)生猝死。有研究顯示，由于發(fā)生CAS的患者血管狹窄程度多較輕，斑塊多為穩(wěn)定的纖維性增生病變，短期內快速進展或發(fā)生破裂的機會相對較小，因此多不主張早期進行積極的介入治療[8]。但有學者認為對于節(jié)段性CAS患者，若管腔狹窄程度屬于臨界性病變，而患者胸痛發(fā)作較頻繁，則可以考慮早期介入治療，其發(fā)生再狹窄的概率并不高[9]。本組1例節(jié)段性CAS患者因反復血管痙攣而行支架植入，該患者CTCA顯示為軟斑塊(CT值約25 HU)，管腔狹窄程度約60%；另有1例節(jié)段性CAS患者CTCA顯示為軟斑塊(CT值為-12 HU，考慮為脂肪成分較多)，管腔狹窄程度約50%，出院后堅持聯合鈣拮抗劑、抗血小板及降脂治療，因生氣后于夜間猝死。這提示我們對于節(jié)段性CAS，如CTCA顯示管壁有軟斑塊，臨床有反復的CAS癥狀，可考慮支架植入，但其療效有待于大規(guī)模臨床研究的證實。

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CTA features and clinical follow up study in patients with coronary artery spasm

PEN Wan-hong,CHEN Hong-cai,XI Ren-gang.Department of Radiology,Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine,Wuhan 430015，P.R.China

Objective： To study the characteristics of computed tomography coronary angiography (CTCA) in patients with coronary artery spasm (CAS),and to evaluate the potential factors influencing the pathology of CAS.Methods:Acetylcholine test was performed in patients with chest pain or chest tightening at rest but with no severe coronary artery stenosis proved by coronary arteriography (CAG).Then CTCA was performed in these CAS patients induced by acetylcholine test.All CAS patients were treated on medicine routinely and followed up in outpatient department or by telephone interview after discharge.Results:CAS was successfully induced in twenty one patients,10 patients had segmental spasm,and 11 patients had diffuse spasm.CTCA showed local eccentric plaque in 8 patients of the 10 patients with segmental spasm,and diffuse concentric plaque in 8 patients of the 11 patients with diffuse spasm.The average CT values of coronary plaque was (51±20)HU and (78±30)HU in segmental spasm and diffuse spasm group,respectively,and the average stenosis rate of coronary arteries were (30±14)% and (45±15)% for segmental spasm and diffuse spasm group,respectively,with significant statistical difference (all P values<0.05).The mean follow up period was 12±7 month after discharge from hospital，5 patients (23.8%) complained of chest discomfort,chest pain or alike symptoms at admission，of them，2 showed constrictive feeling of pharynx，1 showed chest pain and tightening，1 underwent percutaneous coronary stent placement because of recurrent chest pain,and 1 died suddenly.Conclusions:CAS usually occur in patients with non calcified plaque of coronary arteries,and recurrent CAS attacks could associate with risk of sudden death．

Coronary vasospasm； Coronary angiography； Tomography,X-ray computed; Prognosis

430015 武漢，湖北省新華中西醫(yī)結合醫(yī)院放射科(彭萬宏、席仁剛)；430040 武漢，武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院放射科(陳宏才)

彭萬宏(1979-)，女，湖北仙桃人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管影像診斷工作。

，席仁剛，E-mail：xirengang@163.com

R543.3; R814.42

A

1000-0313(2015)09-0936-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.011

2015-03-30

2015-05-25)