趙 斌

長期社會照護(hù)保險給付人群、待遇認(rèn)定和內(nèi)容的比較研究
——以荷蘭、德國、日本和韓國為案例

趙 斌

當(dāng)前，國內(nèi)缺乏對于長期社會照護(hù)保險具體設(shè)計的研究。為了解社會長期照護(hù)制度內(nèi)在設(shè)計，本研究選取荷蘭、德國、日本和韓國為案例國家。其中，荷蘭和德國是典型歐洲文化國家，荷蘭是最早（1967年）建立社會長期照護(hù)保險的國家，德國則在1994年建立了社會長期照護(hù)保險；日本和韓國是東亞文化國家，日本是亞洲最早（2000年）建立長期照護(hù)保險的國家。限于篇幅，本研究主要探討四國制度向誰提供保障（給付對象）、如何確定給付人群和待遇水平、提供何種內(nèi)容的保障幾個問題。

一、長期照護(hù)保險的給付對象

德國、荷蘭的給付對象范圍更廣，包含老年人群、各年齡段的失能和精神疾病患者群體。韓國、日本的給付范圍則相對較小，主要為65歲以上老人及部分未達(dá)到年齡卻罹患老年慢性病的患者。

具體而言：德國和荷蘭的給付對象包括65歲以上老年人、失能者、精神疾病患者。日本給付對象包括：“第一號被保險人”中65歲以上的人需要護(hù)理者（臥床不起與癡呆癥）和需要支援者（身體虛弱狀態(tài)）；“第二號被保險人”中40歲以上至未滿65歲的醫(yī)療保險參保者由于衰老、疾?。ǔ跗诶夏臧V呆癥、腦血管障礙）等老化原因而引發(fā)需要護(hù)理的人。韓國的給付對象則包括65歲以上老人及未滿65歲但罹患老年慢性病患者。

二、待遇給付人群照護(hù)等級的分類

四國都按照相關(guān)人群的照護(hù)需求對待遇給付人群進(jìn)行照護(hù)等級分類，從而確定相應(yīng)的保障待遇。

日本2000年《護(hù)理保險法》將護(hù)理級別分為“自立（Selfsupporting）”“要支援（Assistance Required）”“要護(hù)理1級（Level1）”～“要護(hù)理5級（Level 5）”等7個級別。2006年4月起，新修訂的法律將“要支援”變?yōu)椤耙г?級（Assistance Required 1）”，“要護(hù)理1級”分為“要支援2級（Assistance Required 2）”和“要護(hù)理1級”，共分8個級別。

韓國僅將護(hù)理等級分為1級極重癥、2級重癥、3級中度三個等級，其中1級和2級相當(dāng)于日本介護(hù)保險的“需要照顧4級”或“需要照顧5級”。同時，還包括法律規(guī)定的一些特定狀況。

德國將護(hù)理等級分為三個等級，包括：等級一：顯著的護(hù)理需求者；等級二：嚴(yán)重的護(hù)理需求者；等級三：最嚴(yán)重的護(hù)理需求者。在此基礎(chǔ)上，對每天需要至少6小時照護(hù)服務(wù)，夜間護(hù)理（晚十點到次日上午六點）至少3次護(hù)理的人群，且嚴(yán)重程度超過等級三，視為特別嚴(yán)重個案。同時，對于護(hù)理需求未達(dá)到等級1，卻又有明顯一般護(hù)理需求者定義為護(hù)理等級0（Brand，2007）。也即現(xiàn)實中區(qū)分為5個登記。

荷蘭采用的是世界衛(wèi)生組織的“功能、失能與健康國際分類標(biāo)準(zhǔn)”(International Classification of Functioning，Disability and Health，簡稱 ICF)來確定一個人的長期護(hù)理需求，并未設(shè)立明確的護(hù)理等級分類。

表1. 四國待遇的給付對象比較研究

三、照護(hù)等級的認(rèn)定機(jī)構(gòu)和認(rèn)定程序

德國、荷蘭由自治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定，這與兩國悠久的社會保險自治傳統(tǒng)有關(guān)。日本和韓國則更多是由多方利益相關(guān)主體成員組成的、政府所屬機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定，其中政府成員占據(jù)相當(dāng)份額，從而既照顧各方利益，也使政府能夠有效控制。

表2. 四國長期護(hù)理保險失能等級劃分

流程方面，德國和荷蘭為兩次審核，即第一次為專業(yè)人員登門評估；第二次由相關(guān)機(jī)構(gòu)依照書面材料進(jìn)行核定。日本和韓國則采取三次審核的方式，第一次為調(diào)查員依據(jù)相應(yīng)量表和程序進(jìn)行初次評估；第二次為主治醫(yī)師依據(jù)材料給出核定意見，第三次為政府相關(guān)委員會依據(jù)相應(yīng)材料的復(fù)核。

具體而言，在德國，健康保險醫(yī)事鑒定服務(wù)處（MDK）負(fù)責(zé)確定接受長期照護(hù)者資格和其所需護(hù)理的程度。健康保險醫(yī)事服務(wù)處作為公法自治組織，依據(jù)ADLs及IADLs評估申請者的照顧需求。流程上，被保險人或家屬提出申請后，由MDK派員進(jìn)行第一次認(rèn)定并擬定照護(hù)計劃，送交保險人核定，保險人依據(jù)材料進(jìn)行第2次判定。

荷蘭長期照護(hù)的資格評定由各區(qū)域的照護(hù)評估中心（CIZ）負(fù)責(zé)。這一機(jī)構(gòu)由參保人、消費(fèi)者組織、服務(wù)提供者、醫(yī)生、保險人和地方政府等方面的代表構(gòu)成。這一機(jī)構(gòu)委任專業(yè)評估團(tuán)隊具體評估，評估團(tuán)隊通常包括護(hù)士、社會工作者、精神分析老年醫(yī)學(xué)專家和社會干預(yù)老年醫(yī)學(xué)專家。

日本由市町村相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定。采取申請制，市町村接到申請后，需經(jīng)申請到認(rèn)定、認(rèn)定到利用兩個步驟。一是調(diào)查員前往申請者家中進(jìn)行初級評估（“一次判定”），確定是否需要及需要何種層次的護(hù)理服務(wù)，結(jié)果由計算機(jī)軟件自動算出。之后，市町村委托主治醫(yī)生對申請者進(jìn)行健康審查，提出審查意見。隨后，由市町村“護(hù)理認(rèn)定審查委員會”進(jìn)行復(fù)核（“二次判定”）。審查認(rèn)定后，由申請者的護(hù)理管理人（care manager）為其制定詳細(xì)的護(hù)理服務(wù)計劃(care plan)，并獲得護(hù)理服務(wù)。審查會由都道府縣知事任命的被保險人代表三名、市町村代表三名、公益代表三名以上委員組成。

韓國參保者本人或家屬向國民健康保險公團(tuán)提出照顧申請后，公團(tuán)所屬人員實地調(diào)查申請者狀況并進(jìn)行信息登記，第一次以電腦判定認(rèn)定等級。隨后，資料轉(zhuǎn)交醫(yī)生審核，最后由地方政府的“照護(hù)等級判定委員會”認(rèn)定是否符合保險給付資格，并判定照護(hù)等級。“照護(hù)等級判定委員會”由醫(yī)療專業(yè)人員、社會工作師、地方政府公務(wù)員共15人組成，其中7人由地方政府推薦，委員中至少1人具備醫(yī)師或中醫(yī)師資格。

四、給付方式和內(nèi)容

表3. 四國的護(hù)理等級的確定機(jī)構(gòu)和流程

從四國情況看，德國和荷蘭提供服務(wù)、現(xiàn)金及混合三種給付方式，且現(xiàn)金給付所占份額較高，允許參保者選擇現(xiàn)金給付自助購買家人和鄰居的照護(hù)服務(wù)。日本和韓國，則主要采取實物給付為主的方式，只有在特定情況下才可以采取“現(xiàn)金給付”方式。

具體而言，德國長期照護(hù)保險提供服務(wù)、現(xiàn)金和混合三種給付方式。服務(wù)給付即由護(hù)理機(jī)構(gòu)直接向參保者提供照護(hù)服務(wù)，這一給付主要由定點護(hù)理機(jī)構(gòu)申請，由長期照護(hù)保險基金依支付上限支付費(fèi)用，超支部分由個人自付?，F(xiàn)金支付由長期護(hù)理保險直接支付給受護(hù)理人現(xiàn)金，再將現(xiàn)金支付給家庭護(hù)理者作為薪酬或補(bǔ)償?；旌辖o付為服務(wù)給付及現(xiàn)金給付依比例混合使用。服務(wù)項目分居家照顧輔助服務(wù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)兩種。居家照護(hù)內(nèi)容包括社區(qū)實物給付、對自尋護(hù)理人員支付津貼、現(xiàn)金給付與實物給付的混合、個別照護(hù)服務(wù)人員、護(hù)理人員無法護(hù)理時的居家照護(hù)、附加照管給付、照護(hù)輔具及居住環(huán)境的改善。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)則包含日間照顧與夜間照顧、短期照顧、全機(jī)構(gòu)式照顧。對護(hù)理人員的給付包括護(hù)理教育、護(hù)理假及社會保障。

表4. 四國長期護(hù)理保險待遇的支付方式

荷蘭的給付方式包括服務(wù)（含醫(yī)療給付）、現(xiàn)金及混合三種給付方式。服務(wù)給付由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)；現(xiàn)金給付允許被保險人用現(xiàn)金購買服務(wù)，可向護(hù)理機(jī)構(gòu)、親友、鄰居等購買。支付內(nèi)容則包括個人照護(hù)、護(hù)理、支持性指導(dǎo)、主動性指導(dǎo)、治療及入住機(jī)構(gòu)。

日本護(hù)理保險給付以“服務(wù)給付”為主，“現(xiàn)金給付”為輔。僅特定情況（難以獲得服務(wù)給付的地區(qū)和情況）采取現(xiàn)金給付。具體內(nèi)容包括“護(hù)理給付”和“護(hù)理預(yù)防給付”，兩者均由都道府縣知事制定的“居家服務(wù)事業(yè)團(tuán)體”和“老人護(hù)理設(shè)施”提供；種類分為提供給需護(hù)理者的“護(hù)理給付”、提供給需支援者的“預(yù)防給付”、市町村單獨(dú)制定的“市町村特別給付”。給付內(nèi)容分為“居家服務(wù)”“設(shè)施服務(wù)”以及在《2005年修改法》添加的“與社區(qū)緊密相連的服務(wù)”三類。

韓國提供居家照顧給付、機(jī)構(gòu)照顧給付、現(xiàn)金給付。居家照顧給付又可細(xì)分為居家護(hù)理、居家沐浴服務(wù)、居家照顧、日托照顧、短期照顧以及輔助器械借貸項目。對于無法提供居家照顧給付或機(jī)構(gòu)照顧等偏遠(yuǎn)地區(qū)，使用現(xiàn)金給付代替服務(wù)給付，稱為家族照顧費(fèi)?，F(xiàn)金待遇還包括在指定機(jī)構(gòu)外接受護(hù)理的現(xiàn)金支付，稱為“特別護(hù)理費(fèi)”。

五、對我國的啟示

（一）長期照護(hù)保險待遇享受人群的范圍

待遇享受人群是我國長期照護(hù)制度最需要界定的問題之一。國際上，關(guān)于長期照護(hù)待遇享受群體界定大致有以下兩個維度。一是年齡；二是身心功能障礙，包括身體功能障礙、認(rèn)知功能障礙或老年癡呆癥、精神障礙者。具體到我國，考慮到這一制度主要應(yīng)對老齡化，故而應(yīng)以老年人為主要服務(wù)對象。但不同地區(qū)、不同個體老年人的老化程度不同，可相應(yīng)增加對于特殊地區(qū)（高寒、高海拔）人群的特殊政策以及針對部分特定身心障礙狀態(tài)人群的特殊政策。

（二）待遇確定機(jī)構(gòu)和機(jī)制

待遇確定機(jī)構(gòu)方面，依據(jù)國際經(jīng)驗，本研究建議這一機(jī)構(gòu)應(yīng)為多個利益相關(guān)主體聯(lián)合成立的委員會形式，相應(yīng)利益代表包括醫(yī)務(wù)人員代表、護(hù)理專業(yè)代表、政府相關(guān)部門代表、參保人代表等，其中政府相關(guān)部門代表略低于50%，但委員會主席應(yīng)由政府確定。委員會負(fù)責(zé)在醫(yī)務(wù)人員的建議基礎(chǔ)上進(jìn)行待遇復(fù)核。

而我國的待遇確定機(jī)制更適宜采用日、韓的三段方式。在參保者或親屬提出申請后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派員（可委托第三方機(jī)構(gòu)）對申請者進(jìn)行初次評估，填入標(biāo)準(zhǔn)化評估程序的內(nèi)容，由計算機(jī)軟件算出是否需要以及需要的照護(hù)層級。隨后，委員會委托醫(yī)生（可定點或隨機(jī)抽?。ι暾堈哌M(jìn)行健康狀況審查并給出相應(yīng)的審核意見。最后，相應(yīng)材料交待遇確定委員會進(jìn)行復(fù)核，最終核定申請者是否可以獲得護(hù)理服務(wù)以及獲得何種級別的服務(wù)。核定后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員或委托護(hù)理機(jī)構(gòu)為申請人制定詳細(xì)照護(hù)計劃。

（三）給付方式

我國是否允許選擇現(xiàn)金給付，如果允許，適用多大的范圍是關(guān)鍵問題。從國際經(jīng)驗看，現(xiàn)金給付的主要優(yōu)點在于防止有照顧老年人能力的家庭，借長期照護(hù)保險計劃，轉(zhuǎn)嫁其對老年人群的照顧責(zé)任和義務(wù)；主要缺點則是失能家庭領(lǐng)取現(xiàn)金后，并未盡到實質(zhì)照顧老年人的職責(zé)，導(dǎo)致老年人無法獲得應(yīng)用照顧。因此，我國長期護(hù)理保險的待遇給付也應(yīng)該采取服務(wù)給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種，但需要控制現(xiàn)金給付的比重。僅特定情況下可采取“現(xiàn)金給付”方式；同時選擇現(xiàn)金給付后，相應(yīng)的給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)較服務(wù)給付明顯下降。

（作者單位：人力資源和社會保障部社會保障研究所）