黃萬丁

居家養(yǎng)老之日本經(jīng)驗(yàn)及啟示

黃萬丁

一、基本國情：高速發(fā)展的歷史，老而低迷的現(xiàn)狀

日本是世界上最發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)體和最富裕的社會(huì)之一，亦是城市化水平最高的國家之一。1975年其城鎮(zhèn)人口比例已經(jīng)達(dá)到75.7%，基本完成城市化進(jìn)程；1995年其人均GDP更是達(dá)到42522.1美元，在全世界一時(shí)風(fēng)頭無二。但自1990年代以來，日本社會(huì)迅速步入“老而低迷”的失去時(shí)代。

1970年，日本65歲及以上人口比例達(dá)到7.1%，正式步入了老齡化社會(huì)(Ageing Society)，在主要發(fā)達(dá)國家中，日本進(jìn)入老齡化社會(huì)的時(shí)間是最晚的。但一旦邁入，日本人口老化程度迅速加深，至今已經(jīng)是世界上人口老化最嚴(yán)重的國家之一。1994年，日本65歲及以上人口比例達(dá)到14%，進(jìn)入老齡社會(huì) (Aged Society)，其對(duì)老齡化社會(huì)的跨越僅用24年，而德國、英國都?xì)v時(shí)40年以上，美國更是歷時(shí)70余年之久。到2005年，日本65歲及以上人口比例上升至20.2%，僅用時(shí)11年就從老齡社會(huì)邁入超老齡社會(huì) (Hyper-aged Society)。及至2013年，該比例更是繼續(xù)攀升到了25.1%。近60年來，和人口老化速度呈遞增態(tài)勢(shì)相對(duì)應(yīng)，日本經(jīng)濟(jì)增長速度卻呈明顯的遞減趨勢(shì)。在進(jìn)入老齡化社會(huì)之前，日本經(jīng)濟(jì)保持了20年的高速增長期；進(jìn)入老齡化社會(huì)之后，經(jīng)濟(jì)增長迅速降溫，但亦保持了近20年的低速穩(wěn)定；但及至迅速進(jìn)入老齡社會(huì)，經(jīng)濟(jì)增長就開始長期萎靡不振，至今已“失去二十年”之久。

表1 60年來日本經(jīng)濟(jì)增長、人口老化和城市化情況

二、養(yǎng)老觀念：就地老化，居家養(yǎng)老

在1990年代人口老化日趨嚴(yán)峻之前，日本社會(huì)對(duì)養(yǎng)老觀念以及相關(guān)制度設(shè)計(jì)亦有過長久思考和實(shí)踐徘徊。1992年，以歷史傳統(tǒng)為文化基礎(chǔ)，以經(jīng)濟(jì)形勢(shì)為現(xiàn)實(shí)背景，在綜合考量了人口結(jié)構(gòu)、家庭變遷等因素之后，日本厚生省正式提出“就地老化（Aging in Place）”之養(yǎng)老概念：即老年人通過對(duì)住宅改造以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老設(shè)施等服務(wù)體系的利用，盡可能長時(shí)間地生活在原有熟悉的環(huán)境中。此后，“居家養(yǎng)老”作為日本政府的養(yǎng)老政策開始在日本的各市町村中推行。也自此，日本社會(huì)開始把如何養(yǎng)老的研究和實(shí)踐中心切換到“居家養(yǎng)老”之上，如何把握老年人的生活理念以及全社會(huì)在養(yǎng)老問題上所形成的新的價(jià)值觀，使“居家養(yǎng)老”得以實(shí)現(xiàn)，成為了新的時(shí)代課題。

經(jīng)過二十多年的發(fā)展，“居家養(yǎng)老”中的“家”已經(jīng)有了豐富且明確的內(nèi)涵和外延，從內(nèi)涵來講，不僅是個(gè)體生存的物質(zhì)空間，更是代際傳承的精神載體；從外延上講，不僅包括住宅本身，還包括居住地區(qū)的設(shè)施機(jī)構(gòu)以及各項(xiàng)針對(duì)老年人的區(qū)域性服務(wù)體系。

三、經(jīng)驗(yàn)與啟示：做好“家、錢、人”的工作

日本“居家養(yǎng)老”養(yǎng)老觀念的形成和發(fā)展是一個(gè)歷史過程，其相應(yīng)養(yǎng)老制度的形成和成就的展現(xiàn)也已漸成一個(gè)國際經(jīng)驗(yàn)，綜合來看，其在“家、錢、人”三方面的做法最值得我們借鑒和學(xué)習(xí)：

改善“家”的環(huán)境。老有“所”養(yǎng)的“所”應(yīng)該是居所和依靠的結(jié)合，只有居所而無依靠的養(yǎng)老是個(gè)偽命題。為了將老年人留在原有熟悉的家園，日本政府著力在改善“家”的內(nèi)外部、軟硬件環(huán)境方面下功夫：在內(nèi)部環(huán)境改善上，既通過《高齡者居住住宅設(shè)計(jì)指導(dǎo)方針》《高齡者居住安定保護(hù)法》等法律規(guī)范從建設(shè)、運(yùn)營環(huán)節(jié)保護(hù)建筑適合老年人的居住和健康安全，也對(duì)老年家庭安裝扶手或消除地面高低等小規(guī)模住宅改裝給予部分費(fèi)用的報(bào)銷，同時(shí)還通過普及便攜式高頻度守護(hù)傳感器加強(qiáng)在外家人和社區(qū)對(duì)老人健康狀況的監(jiān)測(cè)，如通過電流監(jiān)測(cè)和分析了解老人的健康狀況、預(yù)防老人孤獨(dú)死的現(xiàn)象；在外部環(huán)境改善上，秉承“社會(huì)、街區(qū)要全面支援老年人”的方針，大力建設(shè)居家照料與設(shè)施照料相結(jié)合的服務(wù)體系。一方面通過介護(hù)保險(xiǎn)、志愿服務(wù)支持多種上門服務(wù)，現(xiàn)今，全日本護(hù)理預(yù)防型營業(yè)所中，提供上門服務(wù)的有3萬所，護(hù)理服務(wù)營業(yè)所中，提供上門服務(wù)的3.1萬所。另一方面通過普及“社區(qū)居家養(yǎng)老支援中心”并大力發(fā)展日間照料中心，為家庭緩解照料壓力?，F(xiàn)今，全日本有3.2萬家護(hù)理預(yù)防型日托所，3.4萬家護(hù)理服務(wù)日托所。這些緊貼社區(qū)的機(jī)構(gòu)能提供午餐、洗澡、身體機(jī)能訓(xùn)練等多種照料服務(wù)，如果青年一代無暇護(hù)送，一些機(jī)構(gòu)還會(huì)上門接應(yīng)。

值得提及的是，雖然日本在上世紀(jì)也同樣經(jīng)歷了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位的擴(kuò)張潮，但現(xiàn)今幾乎所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)其長期床位都有嚴(yán)格的限員，且普遍設(shè)置了相當(dāng)比例的短期床位、建立了日托服務(wù)部和居家護(hù)理支援中心、大力發(fā)展了為“居家養(yǎng)老”提供上門服務(wù)的項(xiàng)目。筆者認(rèn)為，這一點(diǎn)尤其值得我們深思。

完善“錢”的保障。完善的老年服務(wù)需有充足的資金保障，自2000年起，日本開始實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度，作為一個(gè)由社會(huì)全體來支援需要看護(hù)者的保障機(jī)制，介護(hù)保險(xiǎn)為居家養(yǎng)老提供了強(qiáng)大的支持，甚至其在價(jià)值導(dǎo)向上對(duì)“居家養(yǎng)老”的強(qiáng)調(diào)要大于對(duì)入住看護(hù)設(shè)施的強(qiáng)調(diào)。目前，介護(hù)保險(xiǎn)支持的在家接受的服務(wù)包括：上門看護(hù)、上門入浴看護(hù)、上門護(hù)理、上門康復(fù)指導(dǎo)、居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)和夜間對(duì)應(yīng)型上門看護(hù)、定期巡回和隨時(shí)對(duì)應(yīng)型上門看護(hù)兩種緊貼社區(qū)型護(hù)理服務(wù)。

上門入浴看護(hù)以無法在自家浴室入浴的人為對(duì)象，上門護(hù)理由護(hù)士遵從主治醫(yī)生的指示進(jìn)行療養(yǎng)照顧和輔助治療，上門康復(fù)指導(dǎo)由理學(xué)治療士、作業(yè)療法士或語言訓(xùn)練士提供，居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)由醫(yī)師、牙科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和營養(yǎng)管理士提供。居家老人在接受以上服務(wù)時(shí)對(duì)于不超過封頂線的費(fèi)用，自付比例僅為10%。在支持多種服務(wù)的同時(shí)，介護(hù)保險(xiǎn)能為居家老人提供支持的其他服務(wù)還包括：福祉用具的出借、福祉用具購買的支付、住宅改裝費(fèi)用的支付。其中，對(duì)福祉用具購買、住宅改裝費(fèi)用都采用先行墊付后申請(qǐng)報(bào)銷的管理制度，報(bào)銷比例皆為90%，但二者每年度的限額分別為9萬日元和18萬日元。

2015年1月，筆者隨團(tuán)赴日考察社會(huì)福利，在ATC忘年中心（日本最大規(guī)模的護(hù)理保健用品展示場）發(fā)現(xiàn)，一款電動(dòng)輪椅，購買需要30萬日元，但如果是介護(hù)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人租賃，月租金只需2000日元。一款全自動(dòng)浴缸，購買需要50萬日元，租賃則只需每月3000日元。比較之下，介護(hù)保險(xiǎn)的重要作用可見一斑，鼓勵(lì)租賃而非購買的價(jià)值導(dǎo)向也立刻彰顯。

調(diào)動(dòng)“人”的作用。在需要護(hù)理的人群日益增加的情況下，如果完全依賴護(hù)理師，可以說日本的護(hù)理制度早已崩潰，而制度之所以能得以維系，老年人自身和志愿者發(fā)揮了重要作用。積極老齡化和志愿服務(wù)的理念在日本已經(jīng)成了一種社會(huì)風(fēng)尚，“老老介護(hù)”在居家養(yǎng)老中相當(dāng)普遍，2014年，65歲以上的老年人家庭中，老人互相護(hù)理的比例甚至超過了54%，而超出家庭之外，老年人參與社會(huì)公益的比例也相當(dāng)之高。以非營利組織為載體的志愿服務(wù)在日本也同樣深入人心，基于“時(shí)間銀行”概念的全國性的志愿服務(wù)項(xiàng)目甚多，以“關(guān)愛老人卷”為例，如果年輕一代和需要照看的長輩相距較遠(yuǎn)，則他可以在本地區(qū)參加照看兒童等公益活動(dòng)換取一定的“關(guān)愛老人卷”以支付長輩在家庭接受的志愿服務(wù)，如此種種， 長久下來，“今天我照顧你，明天他照顧我”的理念已經(jīng)成了日本重要的養(yǎng)老和社會(huì)文化。

四、我們面臨的挑戰(zhàn)：老少分離、老眾少寡

時(shí)下的中國不僅站在人口變遷、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的路口，也同時(shí)站在文化傳承、社會(huì)轉(zhuǎn)型的十字街頭。筆者認(rèn)為，在回顧并梳理日本在居家養(yǎng)老上有益經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還應(yīng)該深刻的比照我們和日本國情之同異，如此，方能理性的揚(yáng)其長、避其短。

和被渲染過度的“未富先老”比起來，其實(shí)大規(guī)模人口遷徙下的“老少分離”、長久低生育率等原因下的“老眾少寡”才是最大的挑戰(zhàn)，而且這種挑戰(zhàn)不僅是對(duì)“居家養(yǎng)老”的挑戰(zhàn)，更是對(duì)社會(huì)秩序、文明傳承的挑戰(zhàn)。

“老少分離”的挑戰(zhàn)。日本在1970年代已基本完成城市化進(jìn)程，而根據(jù)世界銀行發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，直到2014年，我國城鎮(zhèn)人口在總?cè)丝谥械谋壤仓挥?4%（采用世行的數(shù)據(jù)是為了統(tǒng)一數(shù)據(jù)源），和日本在1950年53.4%的水平相當(dāng)。如果按照戶籍口徑，這個(gè)比例還要降低10個(gè)百分點(diǎn)左右。很明顯，未來10～20年內(nèi)將是中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速期和關(guān)鍵期，大量的農(nóng)村青壯年人口將會(huì)遷徙到城鎮(zhèn)，而如果按照現(xiàn)行的制度格局，數(shù)以億計(jì)的老少城鄉(xiāng)分離將不可避免。為減小這種“老少分離”導(dǎo)致的社會(huì)養(yǎng)老和發(fā)展壓力，對(duì)如何創(chuàng)造條件促進(jìn)“家庭遷徙”而非僅僅是“年輕人遷徙”的思考和相應(yīng)行動(dòng)就已經(jīng)很有必要了。

“老眾少寡”的挑戰(zhàn)。1955年日本0～14歲人口在總?cè)丝谥械谋壤秊?3.4%，到1975和1995年已經(jīng)分別下降到了24.3%和16.0%，而及至2013年，更是達(dá)到了12.9%的歷史低點(diǎn)，與當(dāng)年25.1%的老年人口比例相比，“老眾少寡”已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，而更可怕的是這種格局仍將繼續(xù)惡化，根據(jù)日本國立社會(huì)保障·人口問題研究所在2010年的調(diào)查，至50歲尚未結(jié)婚人群占總?cè)丝诘谋壤?，男性?0.14%，女性為10.61%，均創(chuàng)歷史新高，相比1980年的情況，未婚男性人口上升約8倍、女性則上升了約2倍。雖然我國的老眾少寡程度還未達(dá)到日本這般嚴(yán)重，但不可否認(rèn)的是長期的低生育率等原因已經(jīng)使我國“老眾少寡”的問題日益凸顯，且在當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和生育政策下，尚無明顯可期的向好態(tài)勢(shì)。

“居家養(yǎng)老”之第一要義應(yīng)該是代際人口在時(shí)空上的數(shù)量均衡，其次才是相應(yīng)資源的配置均衡。很明顯，如何應(yīng)對(duì)這兩個(gè)挑戰(zhàn)已然是我們面臨的最大課題。

（作者單位：中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障研究所）

注釋

1 穆光宗, 姚遠(yuǎn). 探索中國特色的綜合解決老齡問題的未來之路[J]. 人口與經(jīng)濟(jì), 1999 (2): 59.

2 陳功. 2011年福彩公益金政府購買服務(wù) (課題研究) 項(xiàng)目《農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作研究》成果簡報(bào)[R]. 2012.

3 可參考: 沈潔, 廣井良典. 中國·日本社會(huì)保障制度的比較與借鑒[M]. 中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社, 2009.宋金文. 日本農(nóng)村社會(huì)保障——養(yǎng)老的社會(huì)學(xué)研究[M]. 中國社會(huì)科學(xué)出版社, 2007.

4 可參考: 武川正吾. 地域福祉計(jì)劃——治理時(shí)代的社會(huì)福祉計(jì)劃[M]. 有斐閣ARMA, 2005.武川正吾. 政策導(dǎo)向的社會(huì)學(xué)——福祉國家和市民社會(huì)[M] 有斐閣, 2012.

5 新井光吉. 日歐美的綜合護(hù)理——實(shí)現(xiàn)醫(yī)療高質(zhì)量與低費(fèi)用[M]. MINERVA書房, 2011.

6 倪鵬飛. 新型城鎮(zhèn)化的基本模式、具體路徑與推進(jìn)對(duì)策[J]. 江海學(xué)刊, 2013 (1): 87-94.

7 同注6.