尹超，郭鴻

小腸灌注大黃制劑對(duì)膿毒癥患者免疫功能的影響

尹超，郭鴻

目的觀察經(jīng)鼻腸管灌注大黃制劑對(duì)膿毒癥患者全身炎性反應(yīng)和免疫功能的影響。方法納入蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2012年8月—2014年11月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者68例，隨機(jī)分為治療組(32例)和對(duì)照組(36例)，對(duì)照組接受常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上鼻飼大黃制劑。比較兩組患者臨床癥狀、炎癥因子、免疫指標(biāo)的差異。結(jié)果治療前兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線可比。治療后治療組胃潴留時(shí)間、開(kāi)始排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹痛和腹脹緩解時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療組患者治療后第8天和第28天腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6水平均明顯下降(P<0.01)，而治療后第3天和第8天IL-10水平明顯增高(P<0.01)。兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在治療后第3、8、28天均有顯著改善，而HLA-DR/CD14+僅在治療后第8天有顯著改善(P<0.05)。結(jié)論大黃可以改善膿毒癥患者的胃腸道功能及免疫功能，減少炎癥因子釋放，對(duì)膿毒癥患者的治療有積極作用。

膿毒癥；大黃；炎癥因子

膿毒癥是危重病醫(yī)學(xué)的重大課題，機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[1]。有效的免疫調(diào)理被認(rèn)為是最終取得膿毒癥治療突破的根本途徑[2]。多項(xiàng)研究表明，大黃是一種具有多種免疫作用的藥用植物，能夠有效改善胃腸道功能，但是否能改善膿毒癥患者免疫功能目前仍不明確[3-5]。本研究探討經(jīng)鼻腸管灌注大黃制劑對(duì)膿毒癥患者全身炎性反應(yīng)和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月－2014年11月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者，膿毒癥參照“2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS關(guān)于全身性感染定義國(guó)際會(huì)議”的成年患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分、治療未超出24h死亡或未能堅(jiān)持系統(tǒng)治療者。符合標(biāo)準(zhǔn)的68名患者隨機(jī)分配至治療組(n=32)和對(duì)照組(n=36)，兩組均于數(shù)字減影血管造影(DSA)下放置鼻腸管，實(shí)施治療前記錄患者一般情況，填寫(xiě)APACHE Ⅱ評(píng)分表。

1.2 治療方法 治療組給予大黃(由甘肅扶正藥業(yè)提供)治療。取大黃50g，粉碎，過(guò)篩，加入50ml溫生理鹽水中，混懸，通過(guò)鼻腸管空腸灌注，2次/ d，連續(xù)7d，其他一般治療包括抗生素使用，容量及營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組除經(jīng)鼻腸管鼻飼相同劑量的安慰劑(溫生理鹽水)，余治療同治療組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者胃潴留、開(kāi)始排便、腸鳴音恢復(fù)、腹痛和腹脹緩解等臨床癥狀改善的時(shí)間；兩組患者于入院時(shí)、實(shí)施治療后第3天、第8天和第28天抽取7ml靜脈全血，血標(biāo)本經(jīng)3000r/ min離心5min，分離血清置–80℃低溫冰箱保存。采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD14+細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率，試劑盒由美國(guó)CALTAG提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。應(yīng)用ELISA法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-10的表達(dá)，試劑盒由Genzyme、Cambridge、MA提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料均以表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者年齡、性別比例、體重及APACHE Ⅱ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般情況比較(±s)Tab.1 General data of patients in two groups (±s)

表1 兩組一般情況比較(±s)Tab.1 General data of patients in two groups (±s)

Item Treatment group (n=32) Placebo group (n=36) Pvalue Age(year) 50.0±7.1 53.0±7.9 0.24 Gender (Male/Female) 19/13 21/15 0.35 Weight(kg) 72±11 73±12 0.17 APACHE Ⅱ score 15.1±5.1 15.8±5.4 0.28

2.2 臨床癥狀改善時(shí)間 與對(duì)照組比較，治療組胃潴留、開(kāi)始排便、腸鳴音恢復(fù)、腹痛和腹脹緩解時(shí)間均顯著縮短(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較(d，±s)Tab.2 Time to improvement of clinical symptoms between two groups (d,±s)

表2 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較(d，±s)Tab.2 Time to improvement of clinical symptoms between two groups (d,±s)

(1)P<0.05 compared with placebo group

Item Treatment group (n=32) Placebo group (n=36) Gastric retention 4.33±1.41(1) 6.29±1.46 Start defecation 2.13±1.94(1) 3.56±1.96 Bowel sounds recovery 2.78±1.41(1) 4.84±1.88 Abdominal pain and abdominal distension relief 3.25±1.53(1) 5.67±1.38

2.3 免疫指標(biāo)比較 兩組治療后CD3+、CD4+、C D 4+/C D 8+和H L A-D R/C D 1 4+均明顯改善(P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療組CD4+/CD8+在治療后第3、8、28天有顯著改善，HLA-DR/CD14+在治療后第8天有顯著改善(P<0.05，表3)。

2.4 炎癥因子比較 治療組TNF-α、IL-1β、IL-6水平在治療后第8、28天與對(duì)照組比較顯著下降，IL-10水平在第3、8天與對(duì)照組比較顯著升高(P<0.05，表4)。

3 討 論

盡管目前對(duì)膿毒癥的研究及治療已經(jīng)取得巨大進(jìn)展，但其病死率并未明顯降低，基于對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制正確認(rèn)識(shí)所制訂的合理的免疫調(diào)理治療策略是目前的主要研究方向。胃腸道是感染后促發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙的重要靶器官之一。膿毒癥時(shí)常伴有胃腸道血流灌注障礙及胃腸黏膜損傷，使得腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素易位，引起腸源性感染，從而誘發(fā)嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征。大量研究顯示，膿毒癥的嚴(yán)重免疫紊亂與胃腸功能障礙或衰竭有極其密切的關(guān)系[7]。大黃是我國(guó)傳統(tǒng)中藥材之一，具有通里攻下，清熱解毒，涼血行瘀的功效，同時(shí)也能加固胃腸黏膜屏障，清除胃腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素，防止易位，從而阻斷過(guò)度炎性反應(yīng)以及多器官功能衰竭(MODS)的發(fā)生[8]。另外，動(dòng)物及臨床研究表明，大黃具有對(duì)免疫功能的雙向調(diào)節(jié)功能以及對(duì)炎性細(xì)胞因子的抑制作用[9-10]。

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of immunological indexes between two groups (±s)

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of immunological indexes between two groups (±s)

(1)P<0.05 compared with Placebo group; (2)P<0.05 compared with admitted to hospital

Group CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ HLA-DR/CD14+(%) Treatment group (n=32) Admitted to hospital 55.21±11.90 22.18±6.09 21.08±5.98 1.05±0.37 22.97±5.26 3d 58.19±14.60(1)(2) 28.60±8.15(1)(2) 23.83±8.76(1)(2) 1.18±0.48(1)(2) 32.77±7.03(1)8d 65.78±15.18(1)(2) 36.55±11.53(1)(2) 22.10±10.41(1)(2) 1.65±0.35(1)(2) 45.67±10.50(1)(2)28d 65.10±9.12(1)(2) 33.01±6.10(1)(2) 20.98±4.88(1)(2) 1.56±0.26(1)(2) 48.98±15.29(1)(2)Placebo group (n=36) Admitted to hospital 53.47±11.24 23.28±6.30 21.89±5.73 1.06±0.38 23.71±5.31 3d 56.27±13.17(2) 26.12±7.23(2) 23.79±8.18(2) 1.10±0.47(2) 28.98±6.55 8d 60.12±14.98(2) 29.78±11.08(2) 23.02±8.10(2) 1.29±0.39(2) 34.98±7.06(2)28d 61.60±9.90(2) 31.05±4.20(2) 21.32±4.63(2) 1.31±0.22(2) 42.66±12.77(2)

表4 兩組患者炎癥因子比較(ng/L，±s)Tab.4 Comparison of the inflammatory cytokines between two groups (ng/L,±s)

表4 兩組患者炎癥因子比較(ng/L，±s)Tab.4 Comparison of the inflammatory cytokines between two groups (ng/L,±s)

(1)P<0.05 compared with placebo group; (2)P<0.05 compared with admitted to hospital

Group TNF-α IL-1β IL-6 IL-10 Treatment group (n=32) Admitted to hospital 288.21±106.90 39.18±23.09 177.65±88. 73 58.97±18.25 3d 301.19±101.69 41.60±25.19 155.81±56.22 101.67±35. 50(1)(2)8d 72.88±44.56(1)(2) 17.51± 5.63(1)(2) 56.56±18.35(1)(2) 160.97±56. 50(1)(2)28d 25.10±4.12(1)(2) 12.01±2.70(1)(2) 37.56±5.26(1)(2) 43.98±4.29 Placebo group (n=36) Admitted to hospital 293.48±98.24 41.28±31.35 180.60±89.83 60.17±20.21 3d 338.56±112.15 46.12±32.2.3 197.18±97.47 72.75±21.63(1)(2)8d 160.23±78.39(1)(2) 31.78±16.28(1)(2) 110.92±50. 93(1)(2) 69.98±20.06(1)(2)28d 30.60±6.90(1)(2) 18.05±3.20(1)(2) 45.31±6.22(1)(2) 38.66±3.71

膿毒癥患者常存在胃腸功能障礙，生大黃可以改善患者的腸道功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，大黃素可升高結(jié)腸平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，促進(jìn)胃腸平滑肌的收縮；而大黃中的番茄甙甲成分可以增加胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)[11]。本研究中放置鼻腸管即直接將營(yíng)養(yǎng)管置入小腸再灌注大黃治療，32例患者未出現(xiàn)藥物不耐受情況，治療組胃潴留改善、初次排便、腸鳴音恢復(fù)、腹痛和腹脹緩解時(shí)間均較對(duì)照組提前，證實(shí)了大黃具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及保護(hù)腸道黏膜的臨床作用。

細(xì)胞因子在炎癥的啟動(dòng)、發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，根據(jù)在炎癥過(guò)程中的不同作用，大致可以將細(xì)胞因子分成促炎因子與抑炎因子兩大類(lèi)。促炎因子包括TNF-α、IL-1、IL-6等，抑炎因子包括IL-10、IL-4等。促炎機(jī)制與抑炎機(jī)制在體內(nèi)同時(shí)存在，互相制衡，降低促炎因子有利于機(jī)體炎癥反應(yīng)的控制。研究表明，大黃具有對(duì)巨噬細(xì)胞免疫活性的雙向調(diào)節(jié)作用，且對(duì)血清TNF-α、IL等具有明顯的抑制作用[10]。本研究中，治療組患者體內(nèi)促炎因子TNF-α、IL-6、IL-1β水平明顯降低，而IL-10水平較治療前顯著提高，進(jìn)一步證實(shí)了大黃對(duì)促炎細(xì)胞因子的抑制作用。

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，機(jī)體免疫功能紊亂在其發(fā)病過(guò)程中起重要作用。有研究表明，在SIRS發(fā)病中，T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性降低導(dǎo)致大量淋巴細(xì)胞凋亡，從而使機(jī)體免疫受到抑制[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和HLA-DR/CD14+均明顯改善，治療組較對(duì)照組CD4+/CD8+在治療后第3、8、28天有顯著改善，而HLA-DR/CD14+在治療后第8天明顯改善，提示經(jīng)過(guò)治療后患者免疫抑制情況逐漸改善，而治療組對(duì)免疫功能的改善早于對(duì)照組，提示大黃有助于提高T細(xì)胞亞群水平，改善細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，本研究顯示大黃能夠改善膿毒癥患者的胃腸功能，抑制炎癥因子并促進(jìn)抗炎因子釋放，改善免疫指標(biāo)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of gavage of rhubarb preparation on immune function in patients with sepsis

YIN Chao,GUO Hong
Department of Critical Care Medicine,First Hospital Affiliated to Lanzhou University,Lanzhou 730000,China

Objectives To study the effect of nasointestinal infusion of rhubarb preparation on general inflammatory reaction and immune function in sepsis patients.MethodsThe patients with sepsis admitted to our hospital from August 2012 to November 2014 was randomized to placebo group (n=36) and treatment group (n=32). The placebo group was treated conventionally,while the treatment group

the rhubarb preparation through nasal tube. The differences in the clinical symptoms,inflammatory cytokines,immunological indexes were compared between two groups.ResultsThere was no significant difference in clinical indexes between two groups before the treatment (P>0.05). The time of gastric retention,first defecation,bowel sounds recovery,abdominal pain,and abdominal distension relief were shortened (P<0.05). The contents of TNF-α,IL-1β,and IL-6 were reduced significantly on day 8 and 28 after therapy (P<0.01) in the treatment group,but the level of IL-10 was elevated obviously on days 3 and 8 after therapy (P<0.01). Significant improvements in CD3+,CD4+,CD4+/CD8+and HLA-DR/ CD14+were observed at days 3,8 and 28 after therapy (P<0.05),though the improvement of HLA-DR/CD14+was seen only on day 8 after therapy (P<0.05).ConclusionRhubarb can improve the gastrointestinal function and immune function,and reduce release of inflammatory cytokines in sepsis patients,thus producing the positive role in the treatment of sepsis.

sepsis;Rheum officinale; inflammatory cytokines

R631

A

0577-7402(2015)12-1011-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.12.15

2015-05-25；

2015-08-03)

(責(zé)任編輯：熊曉然)

尹超，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。主要從事膿毒癥方面的研究

730000 蘭州 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(尹超、郭鴻)