歐陽虹　董春來　徐漣等

摘要：目的觀察姚氏新加五子湯治療排卵障礙性不孕癥的臨床療效。方法選擇在圣愛中醫(yī)館就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的排卵障礙性不孕癥患者102例，給予姚氏新加五子湯治療一個(gè)療程，治療后觀察受孕率。結(jié)果共納入120例，有效病例102例，治療結(jié)束后有61例懷孕。結(jié)論姚氏新加五子湯治療排卵障礙性不孕癥具有較好療效。

關(guān)鍵詞：不孕癥，排卵障礙性不孕，臨床研究

中圖分類號：R271.14文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2015）06-0024-04

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Yaos Xinjiawuzi Decoction on the treatment of ovulatory obstructive infertility patients. Methods： 102 patients visiting at Kunming Holy Love Chinese Medical Center were chosen and given a course of Yaos Xinjiawuzi Decoction. The pregnancy rate of the patients was observed after the treatment. Results： A total of 120 cases were adopted and102 cases were effective. At the end of treatment， 61women had pregnancies. Conclusion： Yaos Xinjiawuzi Decoction has a good effect for ovulatory obstructive infertility.

【Key words】infertility， ovulatory obstructive infertility， clinical study

不孕不育是影響男女雙方和家庭的全球性問題，在育齡夫婦中的發(fā)病率大約為15%，一般認(rèn)為未采取避孕措施的育齡夫婦，有80%的婦女在婚后12個(gè)月內(nèi)應(yīng)該妊娠，若婚后一年未孕，就應(yīng)考慮該病的可能。該病20%完全歸因于男子，30%與夫婦雙方有關(guān)，在女性不孕癥中，排卵因素約占25%-30%[1]。不孕癥是婦科臨床常見的疑難病之一，現(xiàn)選取近五年來運(yùn)用姚氏新加五子湯治療排卵障礙性不孕癥102例，經(jīng)臨床觀察療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料凡女子結(jié)婚后夫婦同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕的原發(fā)性不孕，及曾生育或流產(chǎn)后，無避孕而2年以上不再受孕的繼發(fā)性不孕者，定為女性不孕癥。本研究共調(diào)查120例，其中有效病例102例。全部病例均排除下丘腦、垂體的器質(zhì)性病變。其中原發(fā)性不孕59例，繼發(fā)性不孕43例。年齡22-30歲者35例，30-35歲者40例，36-40歲者18例，41-45歲者9例。102例患者均經(jīng)過婦科檢查：其中子宮大小正常者92例，子宮發(fā)育不良者8例，子宮肌瘤者2例。月經(jīng)正常者84例，月經(jīng)不調(diào)者18例。繼發(fā)性不孕43例患者均做子宮輸卵管造影，其中雙側(cè)輸卵管通暢者29例，不通欠通者12例，雙側(cè)輸卵管不通暢者2例。102例中病程最短2 a，最長10 a，其中2年者36例，3年者28例，4年者18例，5年者9例，6年以上者11例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不孕癥診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]擬定：有正常性生活的已婚夫婦，同居兩年或兩年以上未避孕而未受孕者。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中不孕腎精不足證擬定。主癥：①婚久不孕；②月經(jīng)異常。次癥：①面色晦暗或兩顴潮紅；②頭暈耳鳴，腰酸腿軟；③性欲淡漠；④小便清長或量少色黃，大便不實(shí)或干結(jié)；⑤舌淡黯苔白或舌紅少苔，脈沉細(xì)。以上主癥必見，次癥見三癥以上，即可確診。

1.2.3參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)排卵障礙性不孕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定，排卵功能障礙分為無排卵和黃體不健兩大類：（1）無排卵所致不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)①基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3個(gè)月以上；②陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無周期性變化；③宮頸黏液結(jié)晶檢查無橢圓體出現(xiàn)；④月經(jīng)前6天子宮內(nèi)膜檢查無典型分泌期變化；⑤系列B超監(jiān)測無排卵征象；⑥血、尿孕酮水平低于黃體期水平。以上6項(xiàng)中具備2項(xiàng)者可診斷為無排卵；（2）黃體不健所致不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)①基礎(chǔ)體溫雙相，但后期上升不典型或少于12天；②經(jīng)前期子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，但與正常月經(jīng)周期的反應(yīng)日期相比相差2天以上；③黃體期卵巢B超顯像見黃體表現(xiàn)而不孕；④排卵后6天，尿孕二醇量<5 mg/24 h，或兩次血清孕酮量<10 mg/mL。以上4項(xiàng)中具備2項(xiàng)，結(jié)合臨床，可作診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及排卵障礙性不孕標(biāo)準(zhǔn)，年齡在22-45歲。

1.4排除病例標(biāo)準(zhǔn)（1）先天性生理缺陷或畸形所致不孕。（2）遺傳因素所致不孕。（3）經(jīng)檢查證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺病、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良所致者。（4）男方生殖功能異常。（5）年齡在22歲以下或45歲以上者。（6）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。（7）對研究藥物過敏者。（8）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5治療方法新加五子湯組成：女貞子30 g，菟絲子20 g，茺蔚子20 g，覆盆子15 g，車前子15 g，當(dāng)歸18 g，川芎10 g，熟地黃15 g，炒白芍10 g，炙香附10 g，甘草3 g。服用方法：均在月經(jīng)第l0d開始治療，連續(xù)15 d為1個(gè)周期，治療6個(gè)周期為1個(gè)療程，即3～6個(gè)月。

1.6療效性觀測（1）妊娠情況及證候變化。（2）基礎(chǔ)體溫測定。（3）宮頸黏液結(jié)晶檢查。（4）陰道脫落細(xì)胞檢查。（5）子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮檢查。（6）B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、破裂與否，并了解子宮與盆腔的情況。（7）血清孕酮或尿孕二醇測定。（8）酌情做血FSH、LH、E2，T、PRL以了解內(nèi)分泌的情況，或排除其他疾病。（9）輸卵管通暢檢查：最好作碘油造影或聲學(xué)造影，通液、通氣檢查亦可，但各項(xiàng)檢查應(yīng)排除輸卵管痙攣引起的假性阻塞。（10）腹腔鏡檢查，以了解盆腔情況及在腹腔鏡下做通液試驗(yàn)。（11）宮頸鏡檢查，以了解宮頸內(nèi)的病變。（12）性交后試驗(yàn)。（13）精子、宮頸黏液接觸試驗(yàn)。（14）血清或?qū)m頸粘液抗精子抗體測定或抗卵透明帶抗體測定。

以上（1）項(xiàng)必須做，其余可根據(jù)具體條件，選擇性地做上述相關(guān)檢查。如根據(jù)病史與體格檢查，疑為排卵障礙的不孕癥應(yīng)作（2）-（8）項(xiàng)中的3項(xiàng)以上的檢查；疑為輸卵管因素的不孕癥應(yīng)作（9）或（10）檢查。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)因不孕癥的治療結(jié)果只有孕與不孕，故本原則不孕癥的療效只分2級。治愈：治療后半年以內(nèi)妊娠者；無效：治療半年后未妊娠者。

2結(jié)果

共納入120例排卵障礙性不孕患者，其中11例自動(dòng)退出治療，3例服藥后身體不適而退出治療，4例未完成療程。有效病例102例，這102例排卵障礙性不孕中，無排卵患者65例，黃體不健者37例。所有排卵障礙性不孕癥患者用姚氏新加五子湯后，在半年內(nèi)妊娠者則為治愈。運(yùn)用新加五子湯治療102例排卵障礙性不孕癥患者中，觀察一個(gè)療程懷孕者達(dá)61例，即治愈61例（59.80%）；無效者41例（40.20%）。

3討論

排卵障礙性不孕是婦科常見疾病，其病因復(fù)雜，其中下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)是其最主要原因。治療上，西醫(yī)主要是應(yīng)用促排卵藥物，首選克羅米芬。其通過竟?fàn)幮越Y(jié)合下丘腦細(xì)胞內(nèi)的雌激素受體，使之不能對內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生更多促性腺激素釋放激素，刺激垂體卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）的分泌，從而使卵巢內(nèi)的卵泡生長、發(fā)育、成熟和排卵。但克羅米芬兼有雌激素和抗雌激素的雙重作用，其促排卵作用在臨床中存在“高排低孕”的弊端，即高排卵率、低妊娠率。章漢旺等[4]研究表明，克羅米芬通過影響著床期子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)和相關(guān)基因白血病抑制因子（LIF）的表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜容受性降低，因而出現(xiàn)“高排低孕”現(xiàn)象。臨床中發(fā)現(xiàn)通過中醫(yī)藥治療排卵障礙性不孕，可獲得較好的療效。

傳統(tǒng)中醫(yī)多認(rèn)為，腎主生殖，不孕與腎的關(guān)系密切。子宮的發(fā)育，月經(jīng)周期的建立，胎兒的孕育均與腎密不可分，經(jīng)期或產(chǎn)后瘀血未凈，感受寒邪，寒凝血瘀，胞脈阻滯，兩精不能相結(jié)合以致不孕，而腎虛又是感受外邪的內(nèi)在因素，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。所以認(rèn)為腎虛是不孕的主要原因[5]。腎虛是排卵障礙性不孕的基礎(chǔ)病機(jī)，腎虛進(jìn)一步衍生出血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物，所以治療排卵障礙性不孕多為補(bǔ)腎。

昆明姚氏中醫(yī)流派從清朝乾隆年間至今，流傳二百五十余年，是云南影響最大的中醫(yī)世家之一。姚氏醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，女子“以血為本，以氣為動(dòng)”，氣血的盛衰、升降、出入、樞轉(zhuǎn)是維持婦女生理功能的源宗和動(dòng)力。氣血又賴五臟之和調(diào)以生化運(yùn)行，其首要者，乃肝脾、沖任。因此，女子的特殊生理功能、病理變化與氣血、肝脾、沖任有著密切的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，腎氣—天癸—沖任—胞宮軸的理論迄今仍是指導(dǎo)中醫(yī)婦科臨床辨證的重要體系，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“下丘腦—垂體—卵巢軸”有異曲同工之妙，上述生殖軸的功能失調(diào)可導(dǎo)致氣血失調(diào)，氣滯血瘀，濕熱內(nèi)阻，是引起女性不能受孕的主要原因。所以姚氏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，治療排卵障礙性不孕應(yīng)在傳統(tǒng)補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)益沖任，養(yǎng)血柔肝。

昆明姚氏中醫(yī)流派第六代傳承人、國家級名老中醫(yī)姚克敏主任醫(yī)師的驗(yàn)方“新加五子湯”，來源于姚氏中醫(yī)流派數(shù)代人對不孕不育癥的臨床研究及實(shí)踐，新加五子湯對排卵障礙性不孕癥的治療取得了良好的療效。本方在治療男性不育的經(jīng)典處方“五子衍宗丸”的基礎(chǔ)上刪去了偏于滋膩、“守而不走”的枸杞子、五味子，而新加入直入肝腎兩經(jīng)的茺蔚子、女貞子，與姚氏當(dāng)歸補(bǔ)血湯相伍相合，專治女性不孕，可榮養(yǎng)肝腎，疏調(diào)氣血，滲灌沖任。本方以女貞子、菟絲子、茺蔚子、覆盆子、車前子為君藥，此五子在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，使沖任固攝，上滲下灌正常，精氣順盛，經(jīng)孕正常，故為君。方中以四物湯為臣藥，女子以血為本，當(dāng)歸、川芎、熟地黃、炒白芍可加強(qiáng)養(yǎng)血柔肝之力，在調(diào)助沖任之時(shí)，加以調(diào)血和營，使氣血和暢，藏泄有制。香附為血中之氣藥，佐之助氣血陰陽之樞轉(zhuǎn)，使疏郁行滯并舉，氣血循序而行，為佐藥。使以甘草調(diào)和諸藥。全方具充填精氣，補(bǔ)益沖任，養(yǎng)血柔肝，俾中焦氣化得行，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，血海滿盈，則經(jīng)調(diào)而子嗣。

本方側(cè)重于在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上滋助沖任，養(yǎng)血和營。臨證時(shí)加減不同的藥物可益氣以固沖任，滋養(yǎng)以益沖任，補(bǔ)血以助沖任，疏郁以調(diào)沖任，使補(bǔ)中有利，柔中有剛，血海充盈，陰陽平調(diào)，經(jīng)水盈泌有節(jié)，諸疾獲愈。應(yīng)用新加五子湯治療排卵障礙性不孕癥者，臨床療效顯著，其滋助沖任，養(yǎng)血和營確有促進(jìn)受孕的作用，其方法簡單，費(fèi)用低廉，為治療排卵障礙性不孕癥較滿意的方法。

現(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子、女貞子等含有多種蛋白質(zhì)和促性腺類激素，能使外周血雌激素和孕酮水平增加。方中茺蔚子可通血脈，填精髓，使胎前無滯，產(chǎn)后無虛，以其行中有補(bǔ)也?！侗静萸笤罚骸耙婢?，通血脈，養(yǎng)肝?！薄侗窘?jīng)》“明目益精、則溫和養(yǎng)血。而又沉重，直達(dá)下焦，故為補(bǔ)益腎陰之用?！迸懽印侗静輳男隆罚骸耙娓文I?！薄侗静萁?jīng)疏》：“菟絲子為補(bǔ)脾、腎、肝三經(jīng)要藥?！眲?dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明菟絲子可增強(qiáng)性腺功能，雌性小鼠灌胃給予菟絲子醇浸液和水煎液的混合液0.5 g.每日1次，連續(xù)給藥4d，可顯著增加子宮重量，促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞角化，故具有雌激素樣活性。實(shí)驗(yàn)表明菟絲子使去卵巢大鼠的垂體對注射黃體生成素釋放激素（LRH）的LH分泌反應(yīng)提高，提示菟絲子對下丘腦-垂體-勝腺（卵巢）軸功能有興奮作用。覆盆子歸肝、腎經(jīng)?！端幮哉摗罚骸爸髂凶幽I精虛竭，女子食之有子。”《本草新編》“車前子，近人稱其力能種子，則誤極矣。夫五子衍宗丸。用車前子者，因枸杞、覆盆過于動(dòng)陽，菟絲子、五味子過于澀精，故用車前以小利之，用通于閉之中，用瀉于補(bǔ)之內(nèi)，始能利水而不耗氣，水竅開而精竅閉。自然精神健旺，入房始可生子。非車前子能種子也?！碑?dāng)歸、川芎、熟地、炒白芍有活血化瘀，改善微循環(huán)作用，諸藥協(xié)同有明顯促排卵作用[6]；熟地、菟絲子、女貞子等藥物能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸之間的相互調(diào)節(jié)作用，從而恢復(fù)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的作用，逐漸恢復(fù)排卵功能，從而恢復(fù)受孕能力。

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（收稿日期：2015-03-26）歡迎使用電子郵件投稿！

E-mail：yzyy@chinajournal.net.cn*基金項(xiàng)目：湖南省中醫(yī)藥管理局課題資助項(xiàng)目（NO：2013123）