熊詩怡，周 鋼，邢宇彤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，黑龍江 佳木斯 154003)

術(shù)前CT精確定位胸壁針形異物取出術(shù)1例①

熊詩怡，周 鋼，邢宇彤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，黑龍江 佳木斯 154003)

胸壁；CT；精確定位；針形異物

患者，男，22歲，體檢發(fā)現(xiàn)胸壁異物10d，否認(rèn)外傷史，無胸痛、發(fā)熱及其它不適，X線顯示右側(cè)胸壁內(nèi)可見兩枚針形金屬異物滯留，分別為位于右側(cè)腋中線第六肋間及第七肋間；胸部CT提示兩枚針形金屬異物位于的胸壁肌肉深層，靠近肋骨外緣，較大異物走行大致與肋骨平行。兩枚異物大小分別為10mm×1mm,40mm×1mm。術(shù)前診斷為胸壁異物。手術(shù)當(dāng)日在64層CT引導(dǎo)下進(jìn)行異物體表定位：患者取左側(cè)臥位，右上肢枕于腦后，CT掃描探查異物位置，以穿刺針分別將其定位于體表，并測定異物距體表深度，CT再次掃描確認(rèn)位置及深度后，局部分別注射美藍(lán)0.2mL，并讓患者保持定位時體位進(jìn)入手術(shù)室。隨后在全麻下行胸壁異物取出術(shù)，沿兩個體表定位點(diǎn)連線逐層切開皮膚、皮下組織及肌層，充分止血，可見局部組織藍(lán)染(范圍約10mm×10mm)，于藍(lán)染組織附近仔細(xì)尋找，找到部分異物(針尖10mm×1mm)，以同樣方式找到異物主體(針體40mm×1mm)，取出異物，為縫針的針體及針尖，可見其表面生銹，有肌肉組織包裹。雙氧水及溫鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉術(shù)區(qū)，手術(shù)耗時10min?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，8d后切口拆線出院，復(fù)查胸片胸壁無異物殘留。

討論：

胸壁金屬異物多為人為銳器傷或槍彈傷等以高速進(jìn)入體內(nèi)，患者無外傷史?？紤]可能是由于異物在被褥內(nèi)，患者入睡后翻動體位使其進(jìn)入體內(nèi)，或者是以高速進(jìn)入體內(nèi)的，導(dǎo)致患者當(dāng)時并未察覺，而是在體檢中才發(fā)現(xiàn)。對于胸壁金屬異物的治療，一般除了異物進(jìn)入胸腔導(dǎo)致血?dú)庑?，心包填塞等?yán)重情況需要積極的手術(shù)治療外，若無癥狀或無特殊不適，特別是胸壁內(nèi)異物，存留的異物對身體和勞動力均無太大損害,無需手術(shù)取出。但對堅持要求將異物取出者,在胸壁較深肌肉較厚部位手術(shù)時異物的定位常十分困難,單純根據(jù)胸片上的位置或從異物穿入處手術(shù)常難找到異物,導(dǎo)致更多的組織損傷。此例患者堅持要求進(jìn)行手術(shù)治療取出異物，因此在術(shù)前我們進(jìn)行了異物的精確定位，并做了充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。

縫針作為異物有游走性特點(diǎn),一般針生銹在1周左右,一旦生銹,表面不光滑,游走性可能性減小,易于摘除[3]。在本病例中，患者已知病史為10d，已經(jīng)超過一周時間，因此異物有生銹的可能，位置相對固定，對我們手術(shù)是有利的。術(shù)前評估異物位于胸壁肌肉較厚部位深部，貼近肋骨外緣，手術(shù)時定位取出異物非常困難，因此術(shù)前的精確定位就顯得尤為重要[1]。首先要明確異物位置，排除是否其進(jìn)入胸腔，以利于手術(shù)方式選擇。然后是異物的體表定位，來確定手術(shù)切口選擇。在本病例中，考慮到患者的經(jīng)濟(jì)問題以及操作的方便快捷，我們使用了64排CT進(jìn)行體表定位。由于金屬異物的 CT 值遠(yuǎn)高于軟組織及骨組織，因此影像學(xué)檢查能清晰顯示其形狀和位置。也有報道稱[1]使用螺旋CT進(jìn)行三維重建進(jìn)行定位，我們考慮到定位時體位的改變問題以及時間的問題，并沒有使用三維重建，通過我們下面所描述的精確定位手段，我們認(rèn)為這種方法比三維重建定位更直接，對手術(shù)的指導(dǎo)更精確。這個方法更加精確了異物的準(zhǔn)確位置范圍以及深度，為我們的手術(shù)提供更精準(zhǔn)的方向。此例患者是在術(shù)前30min進(jìn)行64排CT掃描以及體表定位的，CT掃描時不能以常規(guī)的體位掃描，而是以手術(shù)時的體位進(jìn)行掃描，因為這二者差距約在5cm左右,尤其以肌肉內(nèi)異物差距更明顯[3]。掃描定位后一直保持體位直至進(jìn)入手術(shù)室。我們將定位定于術(shù)前30min，縮短了患者保持體位的時間，不僅減少了患者的痛苦，并且縮小了我們術(shù)前定位之后的誤差。CT引導(dǎo)下以穿刺針定位異物大致深度，并局部注射美藍(lán)在組織深層定位。美藍(lán)的劑量是根據(jù)異物大小、注射時間及美藍(lán)在肌肉組織中的彌散及吸收程度決定的，選擇合適的劑量才能起到局部精確定位的作用，劑量太大或者劑量太小，都無法達(dá)到預(yù)期的效果。體表定位及注射美藍(lán)應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天或前一天進(jìn)行，以免美藍(lán)彌散吸收導(dǎo)致褪色,因此我們在術(shù)前30min，以美籃0.5mL進(jìn)行局部注射。手術(shù)麻醉方面應(yīng)盡量避免局部麻醉，因為局部麻醉導(dǎo)致局部組織水腫，美藍(lán)藍(lán)染范圍增大并且沖淡藍(lán)染組織，增加手術(shù)難度[2]。在術(shù)前備好醫(yī)用磁鐵，必要時可在術(shù)中定位異物位置。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，根據(jù)解剖關(guān)系逐層切開深入，因為異物較小，可能某一層組織的阻礙都能使異物難以找到[3]。術(shù)中使用電刀也是必要的，因為電刀在使用過程中接觸到金屬異物會產(chǎn)生電火花，一定程度上也能幫助我們找到金屬異物。

圖1 取出的兩枚金屬異物

圖2 A、B為胸部正、側(cè)位片顯示的兩枚金屬異物

圖3 A金屬異物；B為胸部CT顯示的金屬異物；C定位穿刺針

[1]孫立陽，張自超.內(nèi)胸壁滯留針一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(1)：35

[2]章斌，朱向明.胸壁深層異物22例治療體會[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1996，15(3)：247

[3]高崇恒，李志軍.崔有斌等胸外科手術(shù)治療胸部異物[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2004，30(2)：246

熊詩怡(1986～)女，湖北孝感人，在讀碩士研究生。

邢宇彤(1968～)男，黑龍江佳木斯人，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：xingyt@163.com。

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