熊詩怡,周 鋼,邢宇彤
(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科,黑龍江 佳木斯 154003)
術(shù)前CT精確定位胸壁針形異物取出術(shù)1例①
熊詩怡,周 鋼,邢宇彤
(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科,黑龍江 佳木斯 154003)
胸壁;CT;精確定位;針形異物
患者,男,22歲,體檢發(fā)現(xiàn)胸壁異物10d,否認(rèn)外傷史,無胸痛、發(fā)熱及其它不適,X線顯示右側(cè)胸壁內(nèi)可見兩枚針形金屬異物滯留,分別為位于右側(cè)腋中線第六肋間及第七肋間;胸部CT提示兩枚針形金屬異物位于的胸壁肌肉深層,靠近肋骨外緣,較大異物走行大致與肋骨平行。兩枚異物大小分別為10mm×1mm,40mm×1mm。術(shù)前診斷為胸壁異物。手術(shù)當(dāng)日在64層CT引導(dǎo)下進(jìn)行異物體表定位:患者取左側(cè)臥位,右上肢枕于腦后,CT掃描探查異物位置,以穿刺針分別將其定位于體表,并測定異物距體表深度,CT再次掃描確認(rèn)位置及深度后,局部分別注射美藍(lán)0.2mL,并讓患者保持定位時體位進(jìn)入手術(shù)室。隨后在全麻下行胸壁異物取出術(shù),沿兩個體表定位點(diǎn)連線逐層切開皮膚、皮下組織及肌層,充分止血,可見局部組織藍(lán)染(范圍約10mm×10mm),于藍(lán)染組織附近仔細(xì)尋找,找到部分異物(針尖10mm×1mm),以同樣方式找到異物主體(針體40mm×1mm),取出異物,為縫針的針體及針尖,可見其表面生銹,有肌肉組織包裹。雙氧水及溫鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū),逐層關(guān)閉術(shù)區(qū),手術(shù)耗時10min?;颊咝g(shù)后切口愈合良好,8d后切口拆線出院,復(fù)查胸片胸壁無異物殘留。
討論:
胸壁金屬異物多為人為銳器傷或槍彈傷等以高速進(jìn)入體內(nèi),患者無外傷史??紤]可能是由于異物在被褥內(nèi),患者入睡后翻動體位使其進(jìn)入體內(nèi),或者是以高速進(jìn)入體內(nèi)的,導(dǎo)致患者當(dāng)時并未察覺,而是在體檢中才發(fā)現(xiàn)。對于胸壁金屬異物的治療,一般除了異物進(jìn)入胸腔導(dǎo)致血?dú)庑?,心包填塞等?yán)重情況需要積極的手術(shù)治療外,若無癥狀或無特殊不適,特別是胸壁內(nèi)異物,存留的異物對身體和勞動力均無太大損害,無需手術(shù)取出。但對堅持要求將異物取出者,在胸壁較深肌肉較厚部位手術(shù)時異物的定位常十分困難,單純根據(jù)胸片上的位置或從異物穿入處手術(shù)常難找到異物,導(dǎo)致更多的組織損傷。此例患者堅持要求進(jìn)行手術(shù)治療取出異物,因此在術(shù)前我們進(jìn)行了異物的精確定位,并做了充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。
縫針作為異物有游走性特點(diǎn),一般針生銹在1周左右,一旦生銹,表面不光滑,游走性可能性減小,易于摘除[3]。在本病例中,患者已知病史為10d,已經(jīng)超過一周時間,因此異物有生銹的可能,位置相對固定,對我們手術(shù)是有利的。術(shù)前評估異物位于胸壁肌肉較厚部位深部,貼近肋骨外緣,手術(shù)時定位取出異物非常困難,因此術(shù)前的精確定位就顯得尤為重要[1]。首先要明確異物位置,排除是否其進(jìn)入胸腔,以利于手術(shù)方式選擇。然后是異物的體表定位,來確定手術(shù)切口選擇。在本病例中,考慮到患者的經(jīng)濟(jì)問題以及操作的方便快捷,我們使用了64排CT進(jìn)行體表定位。由于金屬異物的 CT 值遠(yuǎn)高于軟組織及骨組織,因此影像學(xué)檢查能清晰顯示其形狀和位置。也有報道稱[1]使用螺旋CT進(jìn)行三維重建進(jìn)行定位,我們考慮到定位時體位的改變問題以及時間的問題,并沒有使用三維重建,通過我們下面所描述的精確定位手段,我們認(rèn)為這種方法比三維重建定位更直接,對手術(shù)的指導(dǎo)更精確。這個方法更加精確了異物的準(zhǔn)確位置范圍以及深度,為我們的手術(shù)提供更精準(zhǔn)的方向。此例患者是在術(shù)前30min進(jìn)行64排CT掃描以及體表定位的,CT掃描時不能以常規(guī)的體位掃描,而是以手術(shù)時的體位進(jìn)行掃描,因為這二者差距約在5cm左右,尤其以肌肉內(nèi)異物差距更明顯[3]。掃描定位后一直保持體位直至進(jìn)入手術(shù)室。我們將定位定于術(shù)前30min,縮短了患者保持體位的時間,不僅減少了患者的痛苦,并且縮小了我們術(shù)前定位之后的誤差。CT引導(dǎo)下以穿刺針定位異物大致深度,并局部注射美藍(lán)在組織深層定位。美藍(lán)的劑量是根據(jù)異物大小、注射時間及美藍(lán)在肌肉組織中的彌散及吸收程度決定的,選擇合適的劑量才能起到局部精確定位的作用,劑量太大或者劑量太小,都無法達(dá)到預(yù)期的效果。體表定位及注射美藍(lán)應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天或前一天進(jìn)行,以免美藍(lán)彌散吸收導(dǎo)致褪色,因此我們在術(shù)前30min,以美籃0.5mL進(jìn)行局部注射。手術(shù)麻醉方面應(yīng)盡量避免局部麻醉,因為局部麻醉導(dǎo)致局部組織水腫,美藍(lán)藍(lán)染范圍增大并且沖淡藍(lán)染組織,增加手術(shù)難度[2]。在術(shù)前備好醫(yī)用磁鐵,必要時可在術(shù)中定位異物位置。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作,根據(jù)解剖關(guān)系逐層切開深入,因為異物較小,可能某一層組織的阻礙都能使異物難以找到[3]。術(shù)中使用電刀也是必要的,因為電刀在使用過程中接觸到金屬異物會產(chǎn)生電火花,一定程度上也能幫助我們找到金屬異物。
圖1 取出的兩枚金屬異物
圖2 A、B為胸部正、側(cè)位片顯示的兩枚金屬異物
圖3 A金屬異物;B為胸部CT顯示的金屬異物;C定位穿刺針
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熊詩怡(1986~)女,湖北孝感人,在讀碩士研究生。
邢宇彤(1968~)男,黑龍江佳木斯人,博士,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:xingyt@163.com。
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1008-0104(2015)01-0121-02
2014-06-11)