彭軍，馬洪良

(四川省腫瘤醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣修復(fù)惡性黑色素瘤切除術(shù)后軟組織缺損

彭軍，馬洪良

(四川省腫瘤醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的 評價擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣修復(fù)厚于4 mm的足跟部皮膚惡性黑色素瘤切除后軟組織缺損的方法和療效。方法 收治6 例厚度大于4 mm的腫塊型足跟部皮膚惡性黑色素瘤患者，男4 例，女2 例，年齡46～83 歲，平均63 歲，病程2～10年；足跟原發(fā)瘤和衛(wèi)星灶范圍為5 cm×4 cm～8 cm×7 cm，伴破潰；腫瘤厚度：8～45 mm，平均21.1 mm；腫瘤擴大2 cm切除后缺損范圍為9 cm×8 cm～13 cm×12 cm，采用大小為9 cm×9 cm～11 cm×10 cm的擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣移位修復(fù)足跟負(fù)重部位缺損，供區(qū)及足跟內(nèi)外兩側(cè)面非負(fù)重區(qū)缺損取同側(cè)下腹壁或?qū)?cè)腹股溝區(qū)中厚皮片覆蓋修復(fù)。結(jié)果 術(shù)后肌皮瓣及供區(qū)植皮均成活，創(chuàng)面愈合良好，足部外形及功能滿意。2 例前足底內(nèi)側(cè)半感覺喪失，4 例保留1～2支較粗足底內(nèi)側(cè)感覺神經(jīng)者前足底內(nèi)側(cè)感覺減退。結(jié)論 擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣適宜修復(fù)厚于4 mm的足部惡性黑色素瘤術(shù)中較大缺損，小腿皮膚有移行瘤可能者可選用此肌皮瓣。

擴大的；帶蒂足母展肌肌皮瓣；足跟部；惡性黑色素瘤；缺損

對于具有保肢條件的、原發(fā)瘤厚度>4 mm和分期Ⅲ期及以上的足跟部皮膚軟組織惡性黑色素瘤病變，按現(xiàn)有NCCN指南建議的腫瘤最大邊緣大于2 cm的擴大切除后足跟部軟組織遺留較大而深的缺損，修復(fù)較困難。2009年6月至2013年9月間，我科遵循整形外科原則：優(yōu)先使用鄰近組織瓣修復(fù)缺損，應(yīng)用擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣聯(lián)合遠(yuǎn)離原發(fā)瘤區(qū)域的未被腫瘤侵及的中厚皮片修復(fù)6 例此類分期較晚患者，改善了患者的生存質(zhì)量，獲較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男4 例，女2 例；年齡46～83 歲，平均63 歲。因足跟部皮膚黑斑2～10年入院，均行術(shù)前活檢病理確診為惡性黑色素瘤。左足3 例，右足3 例。足跟原發(fā)瘤及衛(wèi)星灶范圍為5 cm×4 cm～8 cm×7 cm，均為腫塊型伴破潰。術(shù)前均行術(shù)側(cè)足踝部+小腿、盆腔+股部(包括腹股溝區(qū))MRI檢查：皮膚病變隆起、增厚或突起腫塊，厚度：8～45 mm，平均21.1 mm；4 例跟部皮下脂肪纖維墊淺層1/4～1/3受侵，2 例侵入跟骨墊全層及跟骨骨膜但骨組織信號正常完整；均有腹股溝區(qū)淋巴結(jié)增大約0.9～1.8 cm大小，2 例同側(cè)腹股溝區(qū)形成直徑10 cm～14 cm大小腫塊及髂外、閉孔淋巴結(jié)增大，與血管神經(jīng)存在間隙?；紓?cè)下肢彩色超聲多普勒檢查排除血管、腘窩和其他處軟組織病變。

1.2 適應(yīng)證 a)病理確診；b)術(shù)前足踝部和小腿MRI顯示：測量軟件確定腫瘤厚度，可以完整切除，足踝部和小腿供區(qū)及深部組織無轉(zhuǎn)移瘤、無血管擴張，預(yù)計在跟骨墊深層或骨膜水平切除后跟骨墊全部缺失形成大而深的缺損；c)足踝部和小腿部骨掃描正常，MRI示髓腔無腫瘤生長；d)術(shù)前血管多普勒探測儀和MRI顯示皮瓣血管蒂部血管正常及血運良好；e)Karnofsky功能狀態(tài)評分≥50分，預(yù)計生存期大于3個月，內(nèi)科疾病穩(wěn)定和無手術(shù)禁忌證；f)Ⅳ期保肢條件：腫瘤大、破潰感染和須創(chuàng)面處理者應(yīng)符合前述條件，重要臟器功能能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)前MRI或彩超描述和結(jié)合術(shù)中活檢證實同側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而先行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，切取未被腫瘤侵及的同側(cè)下腹壁或?qū)?cè)腹股溝區(qū)皮膚制成中厚皮片備用。根據(jù)術(shù)前皮膚強光對比檢查和足踝部MRI顯示確定足部腫瘤切除范圍：a)寬度：切除寬度應(yīng)包括腫瘤及周圍衛(wèi)星灶在內(nèi)，皮膚強光對比檢查下畫出腫瘤的最外側(cè)邊緣線，術(shù)前腫瘤藥物治療使邊緣線向腫瘤中心內(nèi)移縮小的要確定治療前的邊緣為最外側(cè)邊緣線，離最外側(cè)邊緣線2 cm畫線確定切除寬度；b)深度：MRI顯示腫瘤達(dá)真皮下或跟骨墊淺層1/4～1/3受侵行直達(dá)跟骨墊深層完整切除，或腫瘤達(dá)更深未穿透跟骨墊行包括跟骨骨膜和附著韌帶在內(nèi)的完整切除。對原發(fā)瘤區(qū)域，按前述寬度和深度，4 例進(jìn)行達(dá)跟骨墊深層和2 例骨膜下的銳性分離腫瘤整塊切除，衛(wèi)星灶區(qū)域行深筋膜下銳性分離，切除后缺損范圍為9 cm×8 cm～13 cm×12 cm。病理檢查明確切緣、骨膜無腫瘤。以足底內(nèi)側(cè)緣線(第1跖骨遠(yuǎn)端底內(nèi)側(cè)籽骨突起處皮膚中心點和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突起處皮膚中心點的兩點間沿皮膚紋理變化處的略呈S型連線)為中心軸設(shè)計肌皮瓣，踝關(guān)節(jié)中間位(0°)時內(nèi)踝前緣最突起處沿踝關(guān)節(jié)冠狀面向足底的延長線與足底內(nèi)側(cè)緣線相交點處為旋轉(zhuǎn)點；皮瓣遠(yuǎn)端在第1跖骨遠(yuǎn)端底內(nèi)側(cè)籽骨突起處皮膚中心點近心側(cè)3～5 mm內(nèi)，第1跖骨背內(nèi)側(cè)緣為內(nèi)側(cè)界，第3跖骨頭突起處中心點和跟骨結(jié)節(jié)突起處皮膚中心點連線為外側(cè)界。內(nèi)、外側(cè)界切口達(dá)深筋膜深層行銳性分離，切斷足母展肌和足母短屈肌內(nèi)側(cè)頭的遠(yuǎn)側(cè)止腱處，肌皮瓣的肌肉部分包括足母展肌遠(yuǎn)側(cè)3/4和足母短屈肌內(nèi)側(cè)頭，攜帶足底內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)及主要分支，跨過足母長屈肌腱腱膜向外側(cè)沿足底內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)的外側(cè)分支和趾短屈肌(腱)的肌膜(腱膜)間隙分離皮瓣，使足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束位于皮瓣內(nèi)，其基底包括深筋膜和部分跖腱膜，在解剖血管神經(jīng)束時其中4 例用顯微器械分離并保留1～2支較粗支配足底前內(nèi)側(cè)半的感覺神經(jīng)。本組肌皮瓣切取范圍為9 cm×9 cm～11 cm×10 cm，移位修復(fù)跟部缺損，重點修復(fù)負(fù)重部位，供區(qū)及足跟內(nèi)外兩側(cè)面非負(fù)重區(qū)缺損4 例取同側(cè)下腹部和2 例取對側(cè)腹股溝區(qū)中厚皮片植皮及打包固定。本組6 例術(shù)后即開始接受12個月高劑量干擾素和2 例靶向藥物治療。

1.4 跟部缺損分型和典型病例 根據(jù)術(shù)中血管神經(jīng)蒂旋轉(zhuǎn)角度大小，以及跟部負(fù)重區(qū)、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)和跟腱附著區(qū)皮膚軟組織及深筋膜的缺損程度分為三型，Ⅰ型：跟負(fù)重區(qū)缺損型，本組2 例；Ⅱ型：跟負(fù)重區(qū)+后外側(cè)缺損型，本組3 例；Ⅲ型：跟負(fù)重區(qū)+后內(nèi)側(cè)缺損型，本組1 例。其中跟負(fù)重區(qū)+后外側(cè)缺損型和跟負(fù)重區(qū)+后內(nèi)側(cè)缺損型，要注意血管神經(jīng)蒂向近心端解剖分離和旋轉(zhuǎn)，重點覆蓋跟部負(fù)重區(qū)、后外側(cè)和跟腱附著區(qū)的缺損。以肌皮瓣中略呈“S”型的中心軸線為界，將其分成兩部分：a)內(nèi)側(cè)部分(medial，M)：肌皮瓣中心軸線內(nèi)側(cè)部分含踇展肌遠(yuǎn)3/4及踇短屈肌內(nèi)側(cè)頭組成的復(fù)合組織，肌皮瓣內(nèi)側(cè)切取范圍擴展達(dá)第1跖骨背內(nèi)側(cè)緣，或可沿深筋膜深層銳性分離達(dá)踇長伸肌腱鞘內(nèi)側(cè)筋膜處；b)外側(cè)部分(lateral，L)：含深筋膜和部分跖腱膜，最大可達(dá)足底外側(cè)隆起內(nèi)側(cè)。如圖1所示，OO′足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)徑路，空心箭頭示旋轉(zhuǎn)方向，該肌皮瓣的M部分覆蓋負(fù)重區(qū)缺損恢復(fù)了足跟底跟骨墊的厚度、飽滿度及彈性感，L部分覆蓋跟內(nèi)外側(cè)和跟腱區(qū)域組織厚度相當(dāng)；R旋轉(zhuǎn)點，a區(qū)域為跟負(fù)重區(qū)+后外側(cè)缺損型，b區(qū)域為跟負(fù)重區(qū)缺損型，c區(qū)域為跟負(fù)重區(qū)+后內(nèi)側(cè)缺損型，從a→b→c，旋轉(zhuǎn)角度增加，血管蒂易出現(xiàn)折疊現(xiàn)象、造成血運障礙。

典型病例一，51 歲男性患者，左足跟惡性黑色素瘤破潰、感染，跟負(fù)重區(qū)+后外側(cè)缺損型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～8。

典型病例二，63 歲男性患者，左足跟底惡性黑色素瘤破潰、感染，跟負(fù)重區(qū)缺損型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖9～11。

圖1 跟負(fù)重區(qū)+后內(nèi)側(cè)缺損型示意

圖2 MRI測量厚度及結(jié)合病理判斷腫瘤厚度為45 mm

圖3 肌皮瓣的內(nèi)側(cè)部分M和外側(cè)部分L、旋轉(zhuǎn)點和略呈S型的中心軸線示意

圖4 切除寬度大于2 cm(包括衛(wèi)星灶)

圖5 足跟術(shù)中缺損13 cm×12 cm

2 結(jié) 果

術(shù)后足跟病理檢查顯示腫瘤厚度與術(shù)前MRI測量原發(fā)瘤厚度一致；病理分期[1]：Ⅲc 4 例(T4bN1bM0、T4bN3M0)，Ⅳ2 例(M1)。本組術(shù)后肌皮瓣、供區(qū)植皮成活，均Ⅰ期愈合。2 例腹股溝切口發(fā)生淋巴漏，經(jīng)換藥和清創(chuàng)術(shù)后愈合。6 例均獲隨訪，隨訪時間9～50個月。足跟部皮膚無破裂和磨損，外形豐滿、彈性良好，肌皮瓣痛、溫覺和耐磨性能良好。足踝伸屈功能正常，恢復(fù)負(fù)重功能，無腫瘤生長。足部切取肌皮瓣處凹陷明顯，2 例第1、2、3趾底感覺喪失，4 例保留支配足底前內(nèi)側(cè)半的感覺神經(jīng)者前足底內(nèi)側(cè)感覺減退或正常，站立、行走正常。6 例手術(shù)區(qū)域無復(fù)發(fā)，2 例術(shù)后9、12個月肺腦轉(zhuǎn)移死亡，1 例無進(jìn)展生存32個月和3 例遠(yuǎn)處帶瘤生存15～50個月。

圖6 擴大的帶蒂足母展肌肌皮瓣

圖7 修復(fù)足跟負(fù)重區(qū)、后外側(cè)和跟腱附著區(qū)的缺損

圖8 足跟外側(cè)面非負(fù)重區(qū)未完全被肌皮瓣覆蓋及中厚皮片植皮

圖9 強光確定的切除寬度大于2 cm

圖10 術(shù)中缺損9 cm×8 cm

圖11 術(shù)后1個月，肌皮瓣的內(nèi)側(cè)部分M和外側(cè)部分L， 空心箭頭指示最大達(dá)足底外側(cè)隆起內(nèi)側(cè)

3 討 論

足底內(nèi)側(cè)動脈及其分支是形成足母展肌肌皮瓣的主要血供和營養(yǎng)血管[2]。常規(guī)足母展肌肌皮瓣[3-4]未包含全部足底內(nèi)側(cè)動脈及其分支，所含足底內(nèi)、外側(cè)的皮瓣較小且無足母短屈肌內(nèi)側(cè)頭，修復(fù)范圍較小且修復(fù)后足跟部的柔軟度、飽滿度及彈性感不足。擴大的足母展肌肌皮瓣含足母展肌遠(yuǎn)端大部分、足母短屈肌內(nèi)側(cè)頭和幾乎全部足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束及分支并擴大其內(nèi)外側(cè)皮瓣寬度，切取面積較常規(guī)足母展肌肌皮瓣大[5]，便于修復(fù)足跟部軟組織完全或近完全切除后的有較大寬度和深度方面的缺損，特別是跟骨骨膜切除后范圍大的缺損類型，用該型肌皮瓣修復(fù)后恢復(fù)了足跟底跟骨墊的厚度和飽滿度及彈性感，并克服了上述缺點。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)含足母展肌、足母短屈肌內(nèi)側(cè)頭復(fù)合組織部分主要位于足底內(nèi)側(cè)緣線內(nèi)側(cè)，在擴大的足母展肌肌皮瓣遠(yuǎn)端切取的足母短屈肌內(nèi)側(cè)頭彌補了足母展肌只有腱性部分缺乏肌組織的不足，增加了肌皮瓣內(nèi)側(cè)部分肌組織成分及對內(nèi)側(cè)皮瓣的血供，使肌皮瓣內(nèi)側(cè)切取范圍擴展達(dá)第1跖骨背內(nèi)側(cè)緣，或可沿深筋膜深層銳性分離達(dá)足母長伸肌腱鞘內(nèi)側(cè)筋膜處。擴大的足母展肌肌皮瓣外側(cè)部分相對缺乏肌組織，不宜向外側(cè)擴展超過第3跖骨頭突起處中心點和跟骨結(jié)節(jié)突起處皮膚中心點連線，如包含足底腱膜和少量趾短屈肌組織，可達(dá)足底外側(cè)隆起內(nèi)側(cè)，但有時會出現(xiàn)2～3 mm寬的缺血壞死斷面，因此我們認(rèn)為該肌皮瓣外側(cè)擴展不宜超過外側(cè)縱溝內(nèi)側(cè)界。術(shù)中切取中可切斷足母展肌跟骨附著點和向近心端解剖蒂部至血管神經(jīng)分叉處，利于肌皮瓣向跟部后外側(cè)旋轉(zhuǎn)[5]修復(fù)跟部負(fù)重區(qū)和后外側(cè)區(qū)，如有跟骨內(nèi)側(cè)骨贅，可作骨贅切除以增大旋轉(zhuǎn)時蒂部長度和避免蒂部受壓。

本組病例腫瘤厚度8～45 mm，且足跟部腫瘤和衛(wèi)星灶范圍廣，術(shù)后分期Ⅲc～Ⅳ，分期較晚，術(shù)后缺損大，常常超過擴大的足母展肌肌皮瓣所能取的最大范圍，從缺損和該肌皮瓣能覆蓋的面積關(guān)系來說，不是最佳的選擇。小腿后區(qū)的皮瓣常常能提供足跟部缺損較充裕的覆蓋面積，是較好的足跟缺損覆蓋組織材料。但是根據(jù)足跟惡性黑色素瘤的解剖生理特點，選擇小腿后皮瓣有移位后皮瓣內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤生長的較大風(fēng)險，因為術(shù)前即已可能存在足跟惡性黑色素瘤經(jīng)淋巴引流至小腿后皮膚軟組織和淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)前MRI檢查不能徹底排除小腿皮膚軟組織內(nèi)微轉(zhuǎn)移瘤的存在[6-7]，術(shù)后發(fā)生移位皮瓣內(nèi)微轉(zhuǎn)移瘤生長可能性較高，其表現(xiàn)因微轉(zhuǎn)移瘤增殖和生長的速度不同而有差異。推測小腿后皮膚軟組織可能是分期較晚的足跟部惡性黑色素瘤微轉(zhuǎn)移瘤較易沉積和生長的區(qū)域，在小腿后區(qū)域選擇逆行蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可能存在較高的移位后皮瓣內(nèi)腫瘤生長的風(fēng)險，此結(jié)論尚待進(jìn)一步的臨床資料驗證。

對于厚度大于4 mm和分期在Ⅲ期及以上的足跟部惡性黑色素瘤，結(jié)合足跟部惡性黑色素瘤時淋巴系統(tǒng)的解剖學(xué)和生理學(xué)特點[8-11]，小隱靜脈和小腿后淋巴管是腫瘤轉(zhuǎn)移的高危路徑，小腿皮膚軟組織有移行瘤可能，選擇擴大的足母展肌肌皮瓣修復(fù)足跟部缺損者可能會減少其內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生。如該肌皮瓣不能完全覆蓋缺損時，可僅修復(fù)足跟部負(fù)重區(qū)缺損，非負(fù)重區(qū)缺損可用中厚皮片游離移植。為減少該型肌皮瓣解剖過程中對足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)束的破壞和術(shù)后足底前內(nèi)側(cè)區(qū)域感覺喪失的缺點，手術(shù)時應(yīng)盡量保留1～2支較粗支配足底前內(nèi)側(cè)半的感覺神經(jīng)，這樣術(shù)后具有較好的足底感覺功能。

[1]Balch CM，Gershenwald JE，Soong SJ，etal.Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification[J].J Clin Oncol，2009，27(36)：6199-6206.

[2]Agawany AE，Meguid EA.Mode of insertion of the abductor hallucis muscle in human feet and its arterial supply[J].Folia Morphol，2010，69(1)：54-61.

[3]Dong L，Li F，Zhang J，etal.Techniques for covering soft tissue defects resulting from plantar ulcers in leprosy：Part Ⅲ.Use of plantar skin or musculocutaneous flaps and anterior leg flap[J].Indian J Lepr，1999，71(4)：423-436.

[4]Ortak T，Ozdemir R，Ulusoy MG，etal.Reconstruction of heel defects with a proximally based abductor hallucis muscle flap[J].J Foot Ankle Surg，2005，44(4)：265-270.

[5]Michlits W，Gruber S，Windhofer C，etal.Reconstruction of soft tissue defects overlying the Achilles tendon using the super extended abductor hallucis muscle flap[J].J Trauma，2008，65(6)：1459-1462.

[6]HF Marx，PM Colletti，JK Raval，etal.Magnetic resonance imaging features in melanoma[J].Magn Reson Imaging，1990，8(3)：223-229.

[7]Premkumar Ahalya，Marincola Francesco，Taubenberger Jeffery，etal.Metastatic melanoma：Correlation of MRI characteristics and histopathology[J].Journal of Magn Reson Imaging，1996，6(1)：190-194.

[8]Uren RF，Howman-Giles R，Thompson JF.Patterns of lymphatic drainage from the skin in patients with melanoma[J].J Nucl Med，2003，44(4)：570-582.

[9]Morcos B，Al-Ahmad F.Metastasis to the popliteal lymph nodes in lower extremity melanoma and their management[J].Surg Oncol，2011，20(2)：119-122.

[10]Gabella G.Cardiovascular system[M]//Bannister L.Gray’s Anatomy.38th(ed).New York：Churchill Livingstone，1995：1451-880.

[11]Suga K，Karino Y，F(xiàn)ujita T，etal.Cutaneous drainage lymphatic map with interstitial multidetector-row computed tomographic lymphography using iopamidol：preliminary results[J].Lymphology，2007，40(2)：63-73.

Ampliative Pedicled Abductor-hallucis-Myocutaneous Flap Repair Postoperative Defect of the Heel Malignant Melanoma in Thickness More than 4 mm

Peng Jun，Ma Hongliang

(Department of Orthopaedics，Sichuan Tumor Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the effectiveness of ampliative pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap to repair postoperative defect of the heel malignant melanoma in thickness more than 4 mm.Methods There were 6 patients with the mass type of heel skin malignant melanoma in thickness more than 4 mm，including 4 males and 2 females.Their age range from 46 to 83 years，with an average of 63 years old.And the course of disease ranged from 2 to 10 years；The area of primary tumor and its satellite nodules on heels were from 5 cm×4 cm to 8 cm×7 cm，all with ulceration.The maximum thickness of primary tumor range from 8 mm to 45 mm，with an average of 21.1 mm.The area of defects were from 9 cm×8 cm to 13 cm×12 cm after wide exsection to expand 2 cm for these tumor.We repaired the defects of weightbearing area on heels with ampliative pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap about the size of 9 cm×9 cm to 11 cm×10 cm，and the remaining defects in the donor site and ambilateral non-weight bearing area on heels were repaired by split-thickness skin grafts from the homolateral lower abdominal wall or the contralateral inguinal region.Results These musculocutaneous flaps and skin grafts survived，the wound healed well.The function and shape of the heels were satisfactory.The feeling of plantar medial halves were lost in 2 patients，the medial forefoot plantar were hypoesthesia in 4 patients with 1～2 branches of medial plantar sensory nerve to be preserved.Conclusion The ampliative pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap is suitable to repair the larger postoperative defect of heel malignant melanoma in thickness more than 4 mm，and may be chosen if metastases might ensconce in lower leg.

ampliative；pedicled abductor-hallucis-myocutaneous flap；heel；malignant melanoma；defect

1008-5572(2015)05-0416-05

R622+.1

B

2014-12-19

彭軍(1968- )，男，副主任醫(yī)師，四川省腫瘤醫(yī)院骨科，610041。