劉大林，陳韶峰，林鋆，葛俊華，陸胤燊，吳雪琳，徐宇江，占先方

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200031)

無頭加壓螺釘在踝關(guān)節(jié)后踝骨折中的應(yīng)用

劉大林，陳韶峰，林鋆，葛俊華，陸胤燊，吳雪琳，徐宇江，占先方

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200031)

目的 探討無頭加壓螺釘對后踝骨折塊手術(shù)固定的方法及作用。方法 回顧分析了2010年5月至2013年3月共計16 例踝關(guān)節(jié)損傷合并后踝骨折的患者，男11 例，女5 例；年齡21～74 歲，平均年齡47.3 歲，其后踝骨折應(yīng)用無頭加壓螺釘固定。按照AO分型，B2型9 例，C1型4 例，C2型3 例。結(jié)果 16 例均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，平均15個月，按照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝評分系統(tǒng)評分，優(yōu)12 例，良3 例，一般1 例，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論 無頭加壓螺釘固定踝關(guān)節(jié)后踝骨折，使用方便，對骨折塊加壓能力強，是固定后踝骨折的一種有效方式。

無頭加壓螺釘；后踝骨折；應(yīng)用

踝關(guān)節(jié)B型及C型骨折常涉及后踝，一般認為后踝骨折所累及關(guān)節(jié)面超過25%時，需要對骨折累及的后踝進行手術(shù)內(nèi)固定。常用的方法是由前向后用拉力螺釘固定，要求螺紋要跨越骨折線加壓。由于螺紋長度原因，往往會產(chǎn)生對后踝骨折難以加壓固定。無頭加壓螺釘采用了特殊變螺距螺紋的設(shè)計，對后踝骨折塊的加壓不受螺紋長度限制，現(xiàn)將2010年5月至2013年3月應(yīng)用該法手術(shù)固定踝關(guān)節(jié)后踝骨折的16 例患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共計16 例踝關(guān)節(jié)損傷合并后踝骨折的患者，男11 例，女5 例；年齡21～74 歲，平均年齡47.3 歲。按照AO分型，其中B2型9 例，C1型4 例，C2型3 例。所有患者手術(shù)前均行三維CT重建，踝關(guān)節(jié)X線前后及側(cè)位攝片，判斷骨折類型、后踝骨折塊大小及形狀，以此制定手術(shù)內(nèi)固定計劃。

1.2 手術(shù)方法 內(nèi)外踝按通常方式用普通拉力螺釘及接骨板固定，若后踝骨折且合并移位，行骨折外踝或外踝截骨向遠處翻轉(zhuǎn)，由外側(cè)顯露脛距關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位后踝骨折塊，通過小切口，在脛骨下端由前向后鉆入導針臨時固定骨折塊，根據(jù)骨塊大小確定固定螺釘?shù)臄?shù)量。透視確認骨折復(fù)位滿意后，通過導針由前向后擰入長度合適直徑4.0～4.5 cm無頭加壓螺釘，后踝骨塊適當給予抵擋加壓。若同時合并內(nèi)踝及腓骨骨折，復(fù)位固定與通常相同。術(shù)后采用小腿石膏托固定，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況固定3～6周，在醫(yī)生指導下康復(fù)鍛練。

1.3 臨床效果與觀察指標 踝關(guān)節(jié)功能評分按照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝評分系統(tǒng)評分[1]，該評定指標包括疼痛、活動功能及影像對位關(guān)系等指標，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能完全正常，無疼痛，術(shù)后X線片顯示骨折解剖復(fù)位，踝穴正常，無骨性關(guān)節(jié)變；良：踝關(guān)節(jié)功能尚可，走遠路踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛，X線片顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍寬；差：有負重痛，行走時腫脹、疼痛，X線片顯示踝穴不對稱，內(nèi)側(cè)間隙增寬超過2 mm。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。

2 結(jié) 果

本組病16 例患者均獲隨訪，時間6～23個月，平均15個月。1 例術(shù)后6 d出現(xiàn)傷口周圍紅腫反應(yīng)，經(jīng)積極換藥及酒精濕敷對癥處理后創(chuàng)面愈合；1 例患者術(shù)后2周外踝尖端出現(xiàn)局部潰瘍，釘尾外露，細菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)再次清創(chuàng)去除外露釘尾，換藥3周后傷口愈合，關(guān)節(jié)功能良好。1 例出現(xiàn)腓骨肌腱炎性踝痛，骨折愈合取出鋼板松解黏連肌腱后癥狀消失。術(shù)后X線未見內(nèi)固定松動、斷裂，骨折4～6個月后均愈合。無一例骨折不愈合和移位。結(jié)果：優(yōu)12 例，良3 例，一般1 例，優(yōu)良率93.8%。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示三踝骨折，后踝累及關(guān)節(jié)面

3 討 論

脛骨后踝骨折因解剖部位特殊，常合并內(nèi)外踝骨折，后踝的手術(shù)入路可隨其他骨折開放復(fù)位的需要而定[2]。通常，前內(nèi)側(cè)切口用于內(nèi)踝骨折，后外側(cè)切口用于固定脛骨后唇及外踝骨折。如果后踝骨折靠近內(nèi)側(cè)可以采取后內(nèi)側(cè)入路，以便同時固定內(nèi)踝及后踝。此外也可在跟腱的后內(nèi)或后外側(cè)另做切口，以便行直接或間接復(fù)位。術(shù)前CT掃描可以精確顯示后踝骨塊大小和位置。通常三踝骨折包括內(nèi)踝、外踝及后踝骨折，常合并下脛腓關(guān)節(jié)分離。三踝骨折中比較難以復(fù)位固定的是后踝骨折?，F(xiàn)已一致認為后踝骨折累及脛骨下關(guān)節(jié)面20%～25%以上者，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的危險。Raassch等[3]經(jīng)實驗證明，后踝骨折累及30%脛骨下關(guān)節(jié)面將造成踝關(guān)節(jié)背伸時距骨向后移位。

圖2 術(shù)前CT示后踝累及關(guān)節(jié)面1/3

圖3 后踝骨折術(shù)前三維重建

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示后踝2枚 無頭加壓螺釘前后位固定

圖5 術(shù)后CT示后踝骨折解剖復(fù)位

由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及后踝關(guān)節(jié)囊與腓骨骨折遠端相連，因此切開復(fù)忙固定的合理順序是：后踝-外踝-內(nèi)踝[4-5]。后踝骨折塊較小時，使用螺釘自后向前固定；骨折塊較大時，可選擇自前向后或自后向前固定。清楚顯露后踝關(guān)節(jié)并使其解剖對位是手術(shù)的關(guān)鍵。后踝骨折塊類似三角形，底面為關(guān)節(jié)軟骨面，斜面為骨折斷端，后側(cè)為后踝骨皮質(zhì)。術(shù)中可行內(nèi)踝向下延長切口，沿內(nèi)踝骨折線向后剝離直達后踝骨折線；也可行外踝向下延長切口，此切口可清楚見到與后踝骨折塊相連的韌帶和部分撕裂的關(guān)節(jié)囊[6-7]。判斷關(guān)節(jié)面是否完全對位，可根據(jù)后踝后側(cè)皮質(zhì)是否完全對位來確定。這種方法適用于累及脛骨下關(guān)節(jié)面較小的骨塊，對骨折塊累及脛骨下關(guān)節(jié)面大于l/4者，采用這種力法判斷就有可能失誤。為了確定關(guān)節(jié)面是否完全對位，可通過將內(nèi)踝連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)及向下牽引跟骨而形成的空隙來觀察。另外，也可在術(shù)中將患足跖面朝上，將距骨韌帶連同外踝一并推向外側(cè)，觀察脛骨關(guān)節(jié)面缺損，將后踝復(fù)位并直視下見脛骨關(guān)節(jié)面完全對合后再固定后踝。后踝關(guān)節(jié)面對位良好后，可先在后踝骨塊后側(cè)骨皮質(zhì)上作標記，如臨時在后側(cè)骨片上貫通兩個針道通孔，然后再將外踝復(fù)位并固定，最后再按照上述兩個針孔方向?qū)⒙葆敂Q入。此方法既可保證關(guān)節(jié)對位，又可避免螺釘誤入關(guān)節(jié)內(nèi)。術(shù)中攝小腿外旋位X線片，可協(xié)助觀察后踝對位情況。一般透視下先經(jīng)皮由后向前打入導針，導針由踝關(guān)節(jié)前方穿出，根據(jù)后踝骨塊大小選擇合適直徑與長度的無頭加壓螺釘[8]，由前方沿導針向后擰入，當螺釘頂端進入后踝骨塊時，用空心鉆頭尾部由后側(cè)沿導針向前頂壓后踝骨塊，這樣可以讓螺釘擰入時對骨折端進行加壓。螺釘至少要用2 枚。

與一般加壓螺釘?shù)膬?yōu)勢對比，后踝骨折固定，骨塊加壓對穩(wěn)定骨折恢復(fù)功能尤為重要，通?？招募訅郝葆攲钦奂訅簵l件是要求螺紋必須跨越骨折線[9]，但后踝骨折塊一般較小，螺釘螺紋跨越骨折線困難，如果由后側(cè)通過后踝骨塊由后向前打入螺釘，一方面操作暴露較深，另一方面可能會導致骨塊碎裂。無頭加壓螺釘是通過變螺距加壓，理論上只要螺釘前端一旦進入骨塊，加壓就開始了，所以使用該螺釘由前方擰入固定后踝骨塊，可以不去考慮后踝骨塊大小，為螺釘固定帶來很大的操作便利。

踝部軟組織覆蓋較薄弱，內(nèi)植物常位于皮下，有出現(xiàn)釘尾外露的風險。骨折復(fù)位及固定應(yīng)盡量避免對軟組織的干擾，內(nèi)植物螺釘應(yīng)盡量埋于骨內(nèi)，無頭加壓螺釘操作時不難將釘頭埋于骨面下方。

無頭加壓螺釘在踝關(guān)節(jié)后踝骨折中應(yīng)用，具有使用方便，對骨折塊加壓能力強的作用，是固定后踝骨折的一種有效方式。

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2014-10-27

劉大林(1962- )，男，主任醫(yī)師，上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院骨科，200031。