李健偉，劉俊杰，陳能，何其泉，栗志輝

(廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518067)

脛骨中下段骨折合并后踝骨折的診治體會

李健偉，劉俊杰，陳能，何其泉，栗志輝

(廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518067)

目的 探討脛骨中下段骨折合并后踝骨折的發(fā)生機(jī)制、治療方案、漏診原因及應(yīng)對方法。方法 深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院自2011年1月至2013年12月收治脛骨中下段骨折患者56 例，其中合并后踝骨折17 例，包括術(shù)前漏診后踝骨折8 例，其中4 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，另外4 例術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)。7 例采用髓內(nèi)釘固定，10 例鋼板固定；后踝骨折采用鋼板固定10 例，拉力螺釘固定4 例，鋼板及螺釘固定1 例，另2 例采用踝關(guān)節(jié)背伸位石膏固定；腓骨骨折均未作處理。治療效果采用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評分系統(tǒng)進(jìn)行評價。結(jié)果 本組病例脛骨中下段骨折合并后踝骨折發(fā)病率30.36%，漏診率47.06%，其中螺旋形脛骨中下段骨折合并后踝骨折發(fā)病率39.5%，17 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，平均(32±4.6)個月。所有患者均獲得骨性愈合，2 例保守治療患者術(shù)后復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)面對位欠佳，對線良好，其余病例關(guān)節(jié)面均對位對線良好。療效結(jié)果評價優(yōu)良率88.2%。結(jié)論 脛骨中下段骨折合并后踝骨折發(fā)病率高，特別對于螺旋形脛骨中下段骨折，需要高度警惕合并隱匿性后踝骨折，建議常規(guī)行CT檢查；后踝骨折應(yīng)解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定，對于手術(shù)治療本研究尚不能區(qū)別螺釘與鋼板的固定效果；如發(fā)生漏診，應(yīng)及早處理，以免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

脛骨骨折；后踝骨折；漏診

脛骨中下段骨折合并后踝的隱匿性骨折，較為少見，尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，由于其致傷機(jī)制特殊，漏診率較高，常導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院自2011年1月至2013年12月收治脛骨中下段骨折合并后踝骨折患者17 例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年1月至2013年12月收治成人未累及關(guān)節(jié)面脛骨中下段骨折56 例，其中合并后踝骨折患者17 例，均為閉合性骨折。其中男11 例，女6 例；年齡21～68 歲，平均(36±4.1) 歲。左下肢7 例，右下肢10 例。致傷原因：摔傷5 例，車禍傷4 例，扭傷8 例。螺旋形骨折15 例，斜形骨折2 例，2 例斜形骨折患者均為車禍傷。其中9 例術(shù)前即通過X線片(4 例)或CT(5 例)確診后踝骨折，4 例術(shù)中透視或直視下發(fā)現(xiàn)后踝骨折，4 例因術(shù)后復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)疑似后踝骨折，進(jìn)一步復(fù)查CT確診后踝骨折。

1.2 治療方法 17 例患者均以脛骨中下段骨折為診斷收入院。其中，6 例因局部腫脹不明顯，于外傷后4～6 h內(nèi)急診行手術(shù)治療，采用髓內(nèi)釘固定4 例，鋼板固定2 例；其余11 例均為擇期手術(shù)，外傷至手術(shù)時間7～13 d，平均9.3 d，采用髓內(nèi)釘固定3 例，鋼板固定8 例。后踝骨折采用鋼板固定10 例，拉力螺釘固定4 例，鋼板及螺釘固定1 例，另2 例采用踝關(guān)節(jié)背伸位石膏固定。腓骨骨折均未作處理。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿中上段預(yù)置止血帶，均驅(qū)血后上止血帶。髓內(nèi)釘固定組，保持屈膝大于90°，取膝前方正中縱形切口，切開髕韌帶，于脛骨平臺下方約0.5～1.0 cm處開口，相對于脛骨軸線前傾10°插進(jìn)導(dǎo)針，對骨折行軸向牽引并行手法閉合復(fù)位，維持骨折對位，C型臂X線機(jī)確定導(dǎo)針通過骨折遠(yuǎn)端后，自8 mm開始逐步擴(kuò)髓，擴(kuò)至比所選髓內(nèi)釘直徑大1 mm即可，插入主釘，安裝遠(yuǎn)近端瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)近段鎖定各2枚。鋼板固定組，先采用手法復(fù)位或骨折斷端小切口有限切開協(xié)助復(fù)位，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視達(dá)解剖復(fù)位后，在遠(yuǎn)端或近端先作一個長約2～3 cm的皮膚切口，于深筋膜下骨膜外分離軟組織使形成軟組織隧道，然后在骨表面置入解剖鎖定接骨板。后踝骨折的固定，均采用脛骨后外側(cè)縱向切口，術(shù)中需要注意保護(hù)腓腸神經(jīng)；向內(nèi)牽開足拇長屈肌肌腹可暴露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)部和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)部，此時需注意保護(hù)動脈及其分支。顯露后踝骨折并解剖復(fù)位后，選用T型鋼板(或重建板)或1～2枚拉力螺釘從后向前固定，1 例患者采用鋼板及螺釘固定。其中有2 例后踝骨折輕度移位，行踝關(guān)節(jié)背伸位石膏固定。術(shù)后抬高患肢，脫水消腫治療，待疼痛減輕后指導(dǎo)進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組17 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，平均(32±4.6)個月。其中脛骨中下段骨折合并后踝骨折發(fā)病率30.36%，漏診率47.06%，其中螺旋形脛骨中下段骨折合并后踝骨折發(fā)病率39.5%。所有患者均獲得骨性愈合。2 例保守治療患者術(shù)后復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)面對位欠佳，對線良好，其余病例關(guān)節(jié)面均對位對線良好。采用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評分系統(tǒng)[1]進(jìn)行療效評定，其中優(yōu)(91～100分)10 例，良(61～90分)5 例，可(31～60分)2 例，優(yōu)良率88.2%。末次隨訪時患者踝關(guān)節(jié)活動范圍：背屈15°～40°，平均(20.1±5.6)°；跖屈27°～50°，平均(30.5±6.9)°。2 例患者出現(xiàn)淺表切口感染，經(jīng)換藥及應(yīng)用抗生素后痊愈。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定失效、骨折延遲愈合或不愈合等其他并發(fā)癥。

典型病例為一36 歲女性患者，高處墜落致右小腿扭傷，入院診斷：右脛腓骨中段斜形骨折(見圖1)，急診行脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)，術(shù)后攝X線片及CT檢查補(bǔ)充右側(cè)后踝骨折診斷(見圖2～3)，間隔第1次手術(shù)7 d后行二次手術(shù)，后踝骨折采取鋼板及螺釘內(nèi)固定(見圖4)。

3 討 論

3.1 脛骨中下段骨折合并后踝骨折的發(fā)病機(jī)制 脛骨中下段骨折合并后踝骨折的損傷機(jī)制特殊，一種觀點(diǎn)認(rèn)為這種聯(lián)合傷中脛骨骨折線多與后踝骨折連續(xù)，因此脛骨骨折的扭轉(zhuǎn)力直接向下延伸造成后踝骨折[2]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，小腿外旋造成脛骨螺旋骨折的同時，小腿三頭肌劇烈收縮，踝關(guān)節(jié)跖屈，距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端后部造成后踝裂紋骨折所致[3-4]。還有的可能機(jī)制為下脛腓后韌帶受到較強(qiáng)內(nèi)旋力的牽拉致后踝骨折[5]。目前臨床報道結(jié)果顯示，7 例脛骨下1/3骨折合并后踝骨折的病例中，脛骨骨折均為螺旋形骨折[3]。而有學(xué)者[6]對23具小腿標(biāo)本進(jìn)行的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在踝關(guān)節(jié)跖屈位無垂直負(fù)荷狀態(tài)下以及小腿前傾踝關(guān)節(jié)中立位在垂直負(fù)荷作用的狀態(tài)下可模擬出后踝骨折。綜合以上情況，結(jié)合本組病例中脛骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的發(fā)病率高達(dá)39.5%，扭傷及摔傷13 例，占76.5%，可以考慮脛骨中下1/3是脛骨骨干由三角形向四邊形移行的部位，外旋應(yīng)力集中于此處，加之兩端施加的扭轉(zhuǎn)力使骨縱軸上剪切應(yīng)力增大，形成螺旋形骨折，外旋應(yīng)力繼續(xù)向下傳導(dǎo)，加之距骨的撞擊而發(fā)生后踝骨折。有觀點(diǎn)認(rèn)為脛骨骨折合并的后踝骨折由垂直暴力引起[7]。筆者認(rèn)為脛骨骨折合并后踝骨折需與Pilon骨折區(qū)別開來，前者損傷機(jī)制為踝關(guān)節(jié)旋前外翻時的間接扭轉(zhuǎn)損傷，為間接暴力所致，多為簡單骨折，而Pilon骨折為垂直暴力作用于踝關(guān)節(jié)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，暴力往往較大，骨折粉碎嚴(yán)重，因此二者的治療原則也不相同。

圖1 右脛腓骨術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對位對線良好，同時發(fā)現(xiàn)右后踝骨折

圖3 術(shù)后三維CT重建示右后踝骨折， 骨折塊占踝關(guān)節(jié)面1/3以上

圖4 第2次術(shù)后正側(cè)位X線片示右脛腓骨并后踝骨折解剖復(fù)位

3.2 脛骨中下段骨折合并后踝骨折的治療 目前后踝骨折是否需要手術(shù)治療仍存在爭論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折塊的大小大于后踝骨折面的25%時，需手術(shù)固定骨折塊[8-9]。Van等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)性評價則表明，是否行手術(shù)固定與后踝骨折塊大小的關(guān)系并沒有定論。Fitzpatrick等[11]認(rèn)為后踝骨折不僅使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，產(chǎn)生更大的剪切力，而且脛距峰值壓應(yīng)力的分布發(fā)生了變化，因此考慮負(fù)重區(qū)的改變可能是導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要因素。Gardner等[12]報道由于下脛腓聯(lián)合后方韌帶附著于后踝骨折塊，因此通過固定后踝骨折可有效的恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，甚至優(yōu)于下脛腓螺釘?shù)氖褂?。作者認(rèn)為波及關(guān)節(jié)面的后踝骨折，無論后踝骨折塊大小，無論移位與否，均應(yīng)進(jìn)行固定。首先，正常直立行走時，踝關(guān)節(jié)承受的載荷可達(dá)身體重量的5倍，后踝骨折加重了脛距關(guān)節(jié)面的損傷，增加了距骨后脫位的傾向，因此，波及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折較內(nèi)外踝骨折功能預(yù)后更差，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率明顯增加；另外，后踝為下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，后踝骨折不僅影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也影響下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定，并且由于韌帶的牽拉而影響骨折的愈合，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，作者認(rèn)為波及關(guān)節(jié)面的后踝骨折，均應(yīng)解剖復(fù)位并堅強(qiáng)內(nèi)固定。對于內(nèi)固定方法的選擇，李永舵等[13]認(rèn)為后踝骨折塊波及關(guān)節(jié)面小于25%時采用拉力螺釘內(nèi)固定能提供良好的穩(wěn)定性，大于25%時采用鋼板支撐固定是一種更有效的固定方法，可滿足早期功能鍛煉的需要。

對于后踝骨折內(nèi)固定的選擇，目前普遍認(rèn)為螺釘和鋼板固定各有優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床療效相當(dāng)[14]。螺釘固定具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，且能達(dá)到有效固定效果，但從生物力學(xué)角度來看，鋼板固定具有生物力學(xué)上的優(yōu)勢，有利于早期功能鍛煉。結(jié)合本組病例，兩種內(nèi)固定臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們建議對于穩(wěn)定的后踝骨折可采用拉力螺釘固定，可減少組織創(chuàng)傷，而后踝骨折為粉碎性、后踝骨折大小超過關(guān)節(jié)面的1/3、后踝骨折線比較長、閉合復(fù)位不能成功的后踝骨折等情況，則選用鋼板固定，以獲得更牢固的固定，使患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.3 漏診原因分析 由于脛骨下段骨折合并的后踝骨折多為簡單骨折，臨床漏診率較高，侯志勇等[3]報道7 例脛骨中下段骨折合并后踝骨折，其中5 例發(fā)生漏診。本組病例也有8 例漏診，其中4 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)后踝骨折，4 例術(shù)后確診后踝骨折。究其原因，作者認(rèn)為有以下幾個方面：a)臨床醫(yī)生對于脛骨中下段骨折合并后踝骨折的認(rèn)識不足；b)由于脛骨中下段骨折合并后踝骨折特殊的損傷機(jī)制，使后踝骨折多為簡單的隱匿性骨折，臨床醫(yī)生更多地關(guān)注更明顯的脛骨骨折，而忽略了后踝骨折；c)基層醫(yī)院缺乏高質(zhì)量的X線片，無CT等設(shè)備，加之后踝骨折本身的閱片難度較大，也導(dǎo)致了漏診率的升高。

針對以上問題，我們認(rèn)為應(yīng)該提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識，包括受傷機(jī)制及診斷、治療方法，加強(qiáng)問診及?？茩z查能力培養(yǎng)。特別是對于螺旋形脛骨中下段骨折，不能遺漏跨關(guān)節(jié)查體。另外，應(yīng)加大基層醫(yī)院投入，對于有條件的醫(yī)院，脛骨中下段骨折應(yīng)常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT檢查，以避免漏診。本組病例中4 例為術(shù)后復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)疑似后踝骨折，進(jìn)一步行踝關(guān)節(jié)CT最終確診后踝骨折。考慮為手術(shù)創(chuàng)傷致后踝無移位骨折轉(zhuǎn)為移位骨折。通過本組病例回顧，我們認(rèn)為對于脛骨中下段骨折，特別是螺旋形骨折，有必要常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT檢查，以降低漏診率，協(xié)助確定完善的治療方案，提高臨床療效。

脛骨中下段骨折合并后踝骨折致傷機(jī)制特殊，病情復(fù)雜，處理不當(dāng)易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。對于脛骨中下段骨折，應(yīng)加強(qiáng)問診及?？茩z查，常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT檢查，以避免漏診后踝骨折。后踝骨折一旦確診，需解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定，早期行功能鍛煉。對于后踝骨折內(nèi)固定的選擇，尚無證據(jù)證明螺釘或鋼板固定的優(yōu)劣，需根據(jù)骨折類型等具體情況加以選擇。

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深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項(xiàng)目(201402137)

1008-5572(2015)04-0360-04

R683.42

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2014-08-25

李健偉(1980- )，男，主治醫(yī)師，廣東省深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院骨科，518067。