張功林，甄平，陳克明，安勇，李鳳強(qiáng)，王平平

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅靖遠(yuǎn)礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，甘肅 靖遠(yuǎn) 730600)

遠(yuǎn)端為蒂的前臂背側(cè)皮下筋膜瓣修復(fù)手背軟組織缺損

張功林1，甄平1，陳克明1，安勇2，李鳳強(qiáng)2，王平平2

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅靖遠(yuǎn)礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，甘肅 靖遠(yuǎn) 730600)

目的 總結(jié)遠(yuǎn)端為蒂的前臂背側(cè)皮下筋膜瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露的臨床應(yīng)用結(jié)果。方法 自2009年1月至2013年1月，應(yīng)用遠(yuǎn)端為蒂的前臂背側(cè)皮下筋膜瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露10 例(男8 例，女2 例)?；颊吣挲g20～49 歲(平均29.8 歲)。損傷后至手術(shù)時(shí)間3 h至28 d，平均18 d。皮下筋膜瓣表面行一期中厚網(wǎng)狀游離植皮，供區(qū)直接縫合。結(jié)果 1 例受區(qū)發(fā)生小的皮緣裂開，術(shù)后2周自然愈合，2 例發(fā)生小塊植皮壞死再次行中厚植皮修復(fù)愈合。皮下筋膜瓣全部成活，所有患者術(shù)后隨訪1.5～3.0年(平均2.5年)。受區(qū)外形較好。結(jié)論 這種技術(shù)很適宜手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露的修復(fù)，操作安全可靠，減輕了對(duì)供區(qū)的損傷。

軟組織缺損；皮瓣移植；手

在創(chuàng)傷外科中，發(fā)生手背骨與肌腱外露的創(chuàng)面較常見，盡管文獻(xiàn)中有幾種修復(fù)的方法[1-5]，但仍難滿足臨床修復(fù)的需要。Kim報(bào)告[6]應(yīng)用遠(yuǎn)端為蒂的前臂背側(cè)皮下筋膜瓣(fasciosubcutaneous flap)操作方法較為簡單。自2009年1月至2013年1月，我們應(yīng)用這種方法修復(fù)手背伴有骨與肌腱外露的軟組織缺損，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡20～49 歲，平均29.8 歲。均為手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露創(chuàng)面，其中2 例伴有掌骨骨折。急診患者6 例，非急診患者4 例；左側(cè)4 例，右側(cè)6 例。損傷原因：交通事故傷4 例，機(jī)械損傷5 例，擠壓傷1 例。創(chuàng)面大?。?.0 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.5 cm。損傷后至手術(shù)時(shí)間3 h至28 d，平均18 d。手術(shù)時(shí)機(jī)：急性創(chuàng)傷所致6 例，4 例急診手術(shù)修復(fù)，2 例因創(chuàng)面污染較重經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后5 d與7 d擇期修復(fù)。另4 例為陳舊性損傷病例，也行擇期手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，取平臥位。在充氣止血帶下先行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，去除失活與炎性肉芽組織，用雙氧水及稀釋碘伏液沖洗創(chuàng)面后，再用大量生理鹽水沖洗，掌骨骨折用克氏針固定。肘關(guān)節(jié)旋前位并屈曲90°，標(biāo)記肱骨外髁到下尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)線，此線為骨間后動(dòng)脈在前臂的軸行線。以此線為中心，比創(chuàng)面稍大設(shè)計(jì)出矩形擬切取的筋膜瓣，蒂在下尺橈關(guān)節(jié)處，上界達(dá)中、近1/3交界處(盡管還可向近側(cè)延伸，但此處為安全線)。在鄰近下尺橈關(guān)節(jié)處，有口徑適宜且恒定的穿支穿出，此處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(見圖1)。皮下筋膜瓣的寬度應(yīng)比受區(qū)創(chuàng)面稍寬，在橈側(cè)緣要避免損傷橈神經(jīng)皮支。在充氣止血帶下切取皮下筋膜瓣，但不驅(qū)血，便于手術(shù)中辨認(rèn)至筋膜瓣的穿支血管。在皮下筋膜瓣中心縱軸線上用長“S”形切開皮膚，皮膚和皮下淺層脂肪組織向兩側(cè)牽開，按術(shù)前在前臂皮膚標(biāo)出的筋膜切開線，顯露深層脂肪組織、筋膜組織，然后銳性切開皮下筋膜瓣的內(nèi)、外側(cè)與上端，從近向遠(yuǎn)端蒂部翻轉(zhuǎn)。在翻轉(zhuǎn)過程中可遇到粗度較理想的骨間后動(dòng)脈發(fā)出的穿支血管，將其保留在蒂部(下尺橈關(guān)節(jié)以近)，沒有切取骨間后動(dòng)脈。至皮下筋膜瓣較細(xì)的穿支血管，在切取過程中采用電凝切斷。將皮下筋膜瓣完全切取至蒂部后，放松止血帶，觀察皮下筋膜瓣血運(yùn)良好后，將皮下筋膜瓣向手背創(chuàng)面翻轉(zhuǎn)覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，并間斷縫合固定于創(chuàng)面四周。然后在其上行中厚網(wǎng)狀游離植皮。供區(qū)一期縫合，留置負(fù)壓吸引管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后按常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，不應(yīng)用抗凝藥和擴(kuò)血管藥。抬高患肢，局部適當(dāng)保溫，以促進(jìn)靜脈回流。48 h后去除負(fù)壓吸引管。用前臂石膏托固定1周，有利于植皮愈合。1周后逐漸行主動(dòng)與被動(dòng)手部功能訓(xùn)練。2周后再去除敷料行傷口換藥，觀察皮下筋膜瓣與植皮成活情況。

2 結(jié) 果

皮下筋膜瓣全部成活，1 例受區(qū)發(fā)生小的皮緣裂開，術(shù)后2周自然愈合，2 例發(fā)生小塊植皮壞死再次行中厚植皮修復(fù)愈合。所有患者術(shù)后隨訪1.5～3.0年(平均2.5年)。掌骨骨折愈合良好，供區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的功能障礙，受區(qū)外形滿意，肌腱滑動(dòng)功能正常，受區(qū)修復(fù)后彈性較好且耐摩擦，沒有發(fā)生修復(fù)區(qū)磨破或潰瘍的病例(典型病例見圖2～6)。

注：a)肱骨外髁；b)皮下筋膜瓣切取線；c)下尺橈關(guān)節(jié)

圖1 術(shù)前皮下筋膜瓣設(shè)計(jì)示意圖

圖2 術(shù)前右手背皮膚壞死情況

圖3 術(shù)前皮下筋膜瓣設(shè)計(jì)

圖4 術(shù)中將皮下筋膜瓣向遠(yuǎn)端切取

3 討 論

圖5 將皮下筋膜瓣向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)修復(fù)手背創(chuàng)面

圖6 將供區(qū)縫合，在皮下筋膜瓣上行網(wǎng)狀植皮

3.1 應(yīng)用前臂背側(cè)皮下筋膜瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 根據(jù)解剖學(xué)資料[6-8]，骨間后動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)有3種類型的吻合：a)骨間后動(dòng)脈和骨間前動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)下尺橈關(guān)節(jié)處的吻合；b)骨間后動(dòng)脈與腕背支形成的吻合；c)骨間后動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合。皮下筋膜瓣的靜脈回流通過深、淺靜脈，其間有豐富的吻合，這些靜脈之間的吻合形成逆行皮下筋膜瓣血流迷宮式回流，保證了逆行遠(yuǎn)端帶蒂皮下筋膜瓣的靜脈回流。在腕部的這三種血管吻合是以遠(yuǎn)端為蒂的皮下筋膜瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。遠(yuǎn)端為蒂骨間背動(dòng)脈變異限制了骨間背皮瓣的應(yīng)用，但是對(duì)切取遠(yuǎn)端為蒂的皮下筋膜瓣沒有明顯影響。這是因?yàn)榍腥∵h(yuǎn)端為蒂骨間背動(dòng)脈皮瓣需要切取骨間背動(dòng)脈作為其血管蒂，而皮下筋膜瓣不需要切取骨間背動(dòng)脈作為其血管蒂，是利用上述三種血管吻合和骨間后動(dòng)脈發(fā)出的穿支血管為蒂的結(jié)果。切取皮瓣強(qiáng)調(diào)的是皮瓣必需攜帶完整無損的骨間背動(dòng)脈，而切取皮下筋膜瓣強(qiáng)調(diào)的是必需攜帶完整無損的穿支血管[6]。

3.2 該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) a)不需吻合血管，與吻合血管的游離皮瓣相比，不需要特殊的設(shè)備與顯微外科技術(shù)，大大簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷[9-11]；b)骨間后動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)平面發(fā)出的穿支血管較恒定，血供豐富，抗感染作用好。本組部分創(chuàng)面有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織，經(jīng)細(xì)致清創(chuàng)，用皮下筋膜瓣修復(fù)后受區(qū)愈合均較滿意；c)由于皮下筋膜瓣術(shù)中不需要切取骨間背動(dòng)脈。比遠(yuǎn)端為蒂骨間背動(dòng)脈皮瓣需要切取骨間背動(dòng)脈作為其血管蒂相比，手術(shù)操作相對(duì)簡單、安全可靠，成功率高；d)遠(yuǎn)端為蒂骨間背動(dòng)脈變異限制了骨間背皮瓣的應(yīng)用，但是對(duì)切取遠(yuǎn)端為蒂的皮下筋膜瓣沒有明顯影響，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證；e)皮下筋膜瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔，而且抗感染作用優(yōu)于皮瓣[6]；f)不損傷肢體的主要血管，對(duì)供區(qū)的損傷較輕。因而，該方法優(yōu)于以橈動(dòng)脈為蒂的皮瓣移植術(shù)；g)供區(qū)不需再行游離植皮修復(fù)，可一期縫合，愈合后供區(qū)僅留線狀切口線，外形優(yōu)于骨間背皮瓣的手術(shù)方法。避免了常規(guī)方法修復(fù)后皮瓣偏厚、受區(qū)臃腫以及供區(qū)需行游離植皮修復(fù)、供區(qū)外形差等缺點(diǎn)。

3.3 操作注意事項(xiàng) a)術(shù)前對(duì)蒂部的要求和皮瓣一樣，腕部皮膚必需完好無損，以確保骨間背側(cè)動(dòng)脈在腕部的穿支無損傷。如有損傷則應(yīng)放棄該術(shù)式[6]；b)皮下筋膜瓣可切取的面積和骨間背動(dòng)脈供血的皮瓣相類似[6，12]，上界位于前臂中、近1/3交界處，寬度和前臂背側(cè)等寬。而Penteado等[13]的資料表明，皮瓣可切取至上1/4，該處的血供由骨間背動(dòng)脈升支供給，也稱骨間動(dòng)脈返支，這表明以遠(yuǎn)端為蒂的皮下筋膜瓣有切取至上1/3的可能性，但為了保證皮下筋膜瓣的成活，應(yīng)切取至中、近1/3交界處較為理想[14-16]；c)橈側(cè)應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)皮支，將該神經(jīng)牽開后再行切開；d)設(shè)計(jì)皮下筋膜瓣應(yīng)比受區(qū)創(chuàng)面稍大。皮膚和皮下脂肪組織淺層以及骨間背動(dòng)脈不包括在皮下筋膜瓣內(nèi)；e)供應(yīng)皮下筋膜瓣的穿支血管從下尺橈關(guān)節(jié)附近發(fā)出，應(yīng)注意保護(hù)，該穿支是供給皮下筋膜瓣的主要血管，其余分支可結(jié)扎切斷，在手術(shù)操作過程中，不要刻意探查近端穿支血管蒂，以免損傷穿支血管；f)注意皮片呈網(wǎng)孔狀移于皮下筋膜瓣之上后，不用常規(guī)加壓打紗布包的方法，僅用碎紗條緊貼在植皮上行松散包扎，松緊要適當(dāng)，以免加壓打紗布包的方法壓迫皮下筋膜瓣影響其血運(yùn)[9]；g)在充氣止血帶下切取皮下筋膜瓣，但不驅(qū)血，便于手術(shù)中辨認(rèn)至筋膜瓣的穿支血管；h)植皮后會(huì)發(fā)生植皮小塊壞死或愈合差的現(xiàn)象。這是由于一期植皮時(shí)皮下筋膜瓣因血液回流不佳，存在組織水腫，不利于植皮成活。術(shù)后行短期石膏托局部固定與抬高患肢，促進(jìn)血液回流，可減輕皮下筋膜瓣水腫情況，對(duì)一期植皮后的成活率較為重要。

3.4 該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn) a)由于需要在皮下筋膜瓣上植皮，植皮后不便于觀察皮下筋膜瓣成活情況；b)與帶蒂皮瓣相比，增加了受區(qū)游離植皮操作。

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Soft-tissue Defect Coverage on the Dorsum of Hands with Distally Based Dorsal Forearm Fasciosubcutaneous Flap

Zhang Gonglin，Zhen Ping，Chen Keming，etal

(Institute of Army Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China)

Objective To summarize clinical application results of the repair soft tissue defects with exposure of bonds or tendons on the dorsum of hands with distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap transplantation.Methods From January 2009 to January 2013，10 patients(8 men，2 women)with soft-tissue defect on the dorsum of hands underwent reconstruction with distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap transplantation (without microvascular anastomoses).They ranged in age from 20 to 49 years (mean 29.8 years).The operative time after injury was from 3 hours to 4 weeks (mean 18 days ).The immediate coverage of the fasciosubcutaneous flaps were performed by a meshed splitthickness skin graft.The donor site was closed directly.Results One case in them，recipient area edge developed small wound dehiscence，which spontaneous heal 2 weeks after surgery.Two cases that developed minimal skin graft loss were treated successfully with a subsequent split-thickness skin graft.All the fasciosubcutaneous flaps had survived completely.Follow-up period ranged form 1.5 to 3 years (mean 2.5 years) postoperatively.A good contour was confirmed at the recipient area.Satisfactory clinical results were obtained in all cases.Conclusion Distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap is particularly useful the repair soft tissue defects with exposure of bonds or tendons on the dorsum of hands.This technique is safe and reliable and minimal donor site lesion.

soft tissue injuries；surgical flaps；hand

1008-5572(2015)03-0203-04

R622+.1

B

2014-10-23

張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，甘肅省蘭州市蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，730050。