蒯振舜 方一博

【摘 要】本文以上海電力醫(yī)院為案例，通過描述上海電力醫(yī)院在實(shí)行全面預(yù)算管理過程中碰到的各種問題及解決方案，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理提出一些看法。根據(jù)上海電力醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的工作，筆者認(rèn)為醫(yī)院在實(shí)行全面預(yù)算管理時(shí)應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)以成本核算為基礎(chǔ)，預(yù)算控制為主線，以績(jī)效考核為杠桿的信息一體化管理模式。

【關(guān)鍵詞】預(yù)算；成本核算；信息一體化；醫(yī)院管理

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

醫(yī)院全面預(yù)算管理是以醫(yī)院所在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療情況為基準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，預(yù)測(cè)下一預(yù)算周期內(nèi)醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、工作量指標(biāo)，將醫(yī)院的資源配置及全部經(jīng)營(yíng)目標(biāo)等情況予以量化，通過合理的預(yù)算管理手段，為醫(yī)院下一預(yù)算周期經(jīng)營(yíng)活動(dòng)做指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算等。

二、工作實(shí)際中碰到的問題

1.實(shí)施全面預(yù)算管理前碰到問題

（1）預(yù)算管理執(zhí)行依據(jù)不完善

根據(jù)政府相關(guān)政策要求，上海電力醫(yī)院在很早以前便開始實(shí)行預(yù)算管理制度，但是由于醫(yī)院工作的特殊性，指導(dǎo)醫(yī)院預(yù)算管理工作的僅僅只有《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》一部法律法規(guī)，缺乏更精細(xì)化的預(yù)算管理指導(dǎo)。2010年開始執(zhí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》也僅僅要求醫(yī)院編制財(cái)務(wù)收支預(yù)算，對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債、現(xiàn)金流量、資本支出等并未做詳細(xì)要求。此時(shí)的預(yù)算管理尚處于起步階段，并不能稱為全面預(yù)算管理。

（2）預(yù)算管理行為不規(guī)范

由于醫(yī)院管理相對(duì)于企業(yè)管理有其特殊性，預(yù)算管理在執(zhí)行的過程中存在了很多不規(guī)范的地方。

①上海電力醫(yī)院早期的工作中，上海電力醫(yī)院認(rèn)為預(yù)算編制僅是財(cái)務(wù)部門以及醫(yī)院管理層的業(yè)務(wù)，被認(rèn)為是單純的財(cái)務(wù)行為。認(rèn)為醫(yī)院的預(yù)算管理就是財(cái)務(wù)根據(jù)上年數(shù)據(jù)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，結(jié)合明年相關(guān)因素最終編制的收入支出預(yù)測(cè)表。但事實(shí)上由這種思想編制出的預(yù)算并不能很好的支撐下一年的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作，使得編制出的預(yù)算大多需要多次調(diào)整，且執(zhí)行力較差。

②預(yù)算編制方法單一。上海電力醫(yī)院早期預(yù)算的編制方法是結(jié)合固定預(yù)算法和增減量調(diào)整預(yù)算法進(jìn)行預(yù)算編制，而現(xiàn)代企業(yè)常用的預(yù)算編制法例如：彈性預(yù)算、動(dòng)態(tài)預(yù)算、零基預(yù)算等等，并未成為上海電力醫(yī)院編制預(yù)算的常用手段。

③未能對(duì)預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核形成一套行之有效的監(jiān)控、激勵(lì)體制。早期上海電力醫(yī)院在預(yù)算管理過程中，并未將預(yù)算執(zhí)行情況與科室績(jī)效相結(jié)合，這使得預(yù)算猶如空中樓閣不接地氣，各科室執(zhí)行預(yù)算的積極性不高，預(yù)算反饋信息質(zhì)量較差。

④預(yù)算編制粗放。早期上海電力醫(yī)院編制的預(yù)算為醫(yī)院一級(jí)預(yù)算，僅以門診、住院等層級(jí)為基礎(chǔ)編制預(yù)算，預(yù)算并未細(xì)分至科室一級(jí)，使得預(yù)算對(duì)各科室工作的指導(dǎo)作用大為削弱。

2.實(shí)施過程中碰到的問題

在國(guó)網(wǎng)公司的幫助和指導(dǎo)下，上海電力醫(yī)院經(jīng)過多年發(fā)展醫(yī)院管理工作取得了較大進(jìn)步。就預(yù)算管理方面，醫(yī)院推行了全面預(yù)算管理模式，逐步取代早期粗放式的預(yù)算管理，在改革過程中也碰到了各種問題。

（1）醫(yī)院管理財(cái)務(wù)理念較為落后

同企業(yè)財(cái)務(wù)管理體系相比，醫(yī)院由于其定位的特殊性及歷史原因，財(cái)務(wù)理念較為落后。理念的落后帶了了財(cái)務(wù)核算的不合理，財(cái)務(wù)核算科目、成本核算項(xiàng)目、預(yù)算管理科目分別基于不同體系分類，無法再同一業(yè)務(wù)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制、財(cái)務(wù)入賬和成本核算的一致性。這就使得上海電力醫(yī)院在實(shí)際工作中各部門及醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和歸集分配模式不夠合理，使得醫(yī)院管理層不能得到最真實(shí)合理的成本管理數(shù)據(jù)，對(duì)未來編制預(yù)算帶來了一定障礙。

（2）財(cái)務(wù)部門邊緣化

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，上海電力醫(yī)院管理是以業(yè)務(wù)為導(dǎo)向，財(cái)務(wù)的作用并未得到很好的體現(xiàn)。而財(cái)務(wù)部門作為預(yù)算編制的重要單元，得不到足夠重視的情況下，很難在醫(yī)院管理中起到應(yīng)有的作用。

（3）存在大量信息孤島

由于上海電力醫(yī)院信息化進(jìn)程較早，信息化程度較高，隨著時(shí)間推移就碰到了IT行業(yè)常見的信息孤島問題。因?yàn)椴煌瑫r(shí)期建立的信息軟件對(duì)應(yīng)不同時(shí)期醫(yī)院的發(fā)展需求和當(dāng)時(shí)管理理念，使得經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的積淀后各信息系統(tǒng)間就產(chǎn)生了問題。信息系統(tǒng)間聯(lián)動(dòng)性越來越差，各信息系統(tǒng)逐漸有成為信息孤島的趨勢(shì)，這就如一把達(dá)摩克利斯之劍懸于醫(yī)院的頭頂。

三、應(yīng)對(duì)措施

上海電力醫(yī)院在推行全面預(yù)算管理的過程中，汲取了同行業(yè)先進(jìn)單位的管理經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)了國(guó)網(wǎng)上海電力公司相應(yīng)預(yù)算編制辦法，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況做出了一系列的應(yīng)對(duì)措施。

1.推行一體化全成本管理

一體化全成本管理對(duì)醫(yī)院非常重要，一個(gè)人如果血脈阻塞肯定會(huì)生病，醫(yī)院如果不能實(shí)現(xiàn)一體化進(jìn)程，那么必然出現(xiàn)管理漏洞，導(dǎo)致各方面工作銜接不上。上海電力醫(yī)院近年來逐步推行一體化全成本管理，試圖搭建一個(gè)有著統(tǒng)一邏輯主線的財(cái)務(wù)、物資、業(yè)務(wù)一體化信息平臺(tái)，有效整合醫(yī)院的金蝶、SAP、HIS等信息系統(tǒng)，使得醫(yī)院各項(xiàng)信息能準(zhǔn)確、有效、及時(shí)地反饋到醫(yī)院管理層，為管理層決策提供依據(jù)。

上海電力醫(yī)院通過推行一體化全成本管理，使得醫(yī)院的總成本可以以較為合理的方式分配到各個(gè)部門、科室，使得各項(xiàng)目的成本也能得到較好體現(xiàn)，這使得通過以成本核算為基礎(chǔ)編制預(yù)算成為可能。

2.進(jìn)行全面的預(yù)算編制

全面預(yù)算管理要求醫(yī)院的預(yù)算是完整的、系統(tǒng)的。在推行全面預(yù)算管理的過程中，上海電力醫(yī)院告別早期單一的預(yù)算編制，進(jìn)行了包括工作量預(yù)算、收入預(yù)算、人員成本預(yù)算、材料預(yù)算、藥品預(yù)算、現(xiàn)金流預(yù)算、財(cái)務(wù)總預(yù)算、物業(yè)管理費(fèi)預(yù)算等系統(tǒng)全面的預(yù)算編制。完全的預(yù)算編制，使得預(yù)算更加精細(xì)化，指導(dǎo)意義更強(qiáng)，為醫(yī)院實(shí)行預(yù)算管理介入支付審批工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.嚴(yán)控審批支付環(huán)節(jié)

編制預(yù)算不是預(yù)算管理的主線，預(yù)算管理的主線是預(yù)算控制，通過預(yù)算來指導(dǎo)控制下一年度的醫(yī)院管理工作，通過預(yù)算控制調(diào)配醫(yī)院資源分配等。上海電力醫(yī)院在實(shí)際工作中通過嚴(yán)格控制日常工作中的審批和支付兩大環(huán)節(jié)，從而達(dá)到預(yù)算控制的目的。

日常支出活動(dòng)有預(yù)算且有預(yù)算明細(xì)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)，由分管領(lǐng)導(dǎo)直接簽字審批無需再次經(jīng)過院長(zhǎng)簽字審批，有預(yù)算沒有預(yù)算明細(xì)的業(yè)務(wù)，支出按照金額和重要行不同，劃分出了多類項(xiàng)目，按照金額較大由院長(zhǎng)審批簽字，其余由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)簽字審批。沒有預(yù)算的業(yè)務(wù)支出必須要經(jīng)過嚴(yán)格的申報(bào)審批程序，經(jīng)由各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層層審批，最終由院長(zhǎng)簽字審批方能通過。

在這種管理模式下，一方面極大地提高了醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)支出審批效率，解放了醫(yī)院高層的大量審批時(shí)間；一方面對(duì)沒有預(yù)算的業(yè)務(wù)保持了嚴(yán)控態(tài)勢(shì)，很好的體現(xiàn)除了預(yù)算的控制作用。

4.建立三級(jí)預(yù)算管理

相比早期工作中粗放式預(yù)算管理模式，上海電力醫(yī)院在推行全面預(yù)算管理模式的時(shí)候，建立了三級(jí)預(yù)算管理體系，將預(yù)算精細(xì)化、具體化落實(shí)到了每個(gè)科室和部門。這項(xiàng)舉措為每個(gè)部門在上報(bào)預(yù)算和執(zhí)行預(yù)算提供了便利，同時(shí)也為每個(gè)科室部門在日常活動(dòng)中提供了參照標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)方向，為將預(yù)算執(zhí)行情況與績(jī)效掛鉤打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

5.逐步推行績(jī)效掛鉤預(yù)算

績(jī)效考核是推進(jìn)全面預(yù)算管理的一個(gè)重要手段，也是一個(gè)工作難點(diǎn)。上海電力醫(yī)院在推行全面預(yù)算管理的同時(shí)，也在逐步推行績(jī)效與預(yù)算相掛鉤的薪酬改革。只有將薪酬與預(yù)算相掛鉤，醫(yī)院?jiǎn)T工才有足夠的動(dòng)力與醫(yī)院執(zhí)行預(yù)算管理相應(yīng)要求，如此方能體現(xiàn)出績(jī)效管理的杠桿作用。

6.建立目錄管理

信息系統(tǒng)一體化是未來醫(yī)院管理的必由之路，然醫(yī)院管理同一般企業(yè)管理有很大區(qū)別，上海電力醫(yī)院為了適應(yīng)信息化發(fā)展需求，結(jié)合自身實(shí)際模仿現(xiàn)代企業(yè)管理模式，為醫(yī)院成本及預(yù)算建立了目錄庫，實(shí)行了目錄管理。在很大程度上起到了企業(yè)管理的效果，為醫(yī)院管理帶來了極大的便利。

四、結(jié)語

實(shí)行全面預(yù)算管理是醫(yī)院未來發(fā)展的必由之路，在過程中必然有很多困難的曲折。經(jīng)過上海電力醫(yī)院管理層和員工的多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為醫(yī)院在實(shí)行全面預(yù)算管理時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確定收入預(yù)算，由收入預(yù)算確定工作量預(yù)算，再根據(jù)工作量預(yù)算確定相關(guān)成本預(yù)算，其中包括藥品預(yù)算、材料預(yù)算等，人員成本預(yù)算（包括人才引進(jìn)、福利薪酬計(jì)劃等）根據(jù)外部環(huán)境變化和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確定，最終形成一個(gè)有機(jī)的、系統(tǒng)的全面預(yù)算體系。

總結(jié)下來，一言以蔽之：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)以成本核算為基礎(chǔ)，預(yù)算控制為主線，以績(jī)效考核為杠桿的信息一體化管理模式。