杜紅娣,霍曉鵬,劉曉萱

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730)

規(guī)范化護(hù)理操作流程在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果

杜紅娣,霍曉鵬,劉曉萱

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730)

目的 探討規(guī)范化護(hù)理操作流程在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的實(shí)施效果。方法 采用便利抽樣法選擇2013-2014年在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的312例患者作為研究對(duì)象，其中2013年1-12月的156例患者為對(duì)照組(實(shí)施腸道準(zhǔn)備規(guī)范化護(hù)理操作流程前)，2014年1-12月的156例患者為研究組(實(shí)施后)，比較兩組患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的舒適度、腸道準(zhǔn)備清潔度及不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程的研究組患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的舒適度及腸道準(zhǔn)備清潔度均優(yōu)于對(duì)照組，肛周不適及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 將規(guī)范化護(hù)理操作流程應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，有助于提高患者的舒適度及腸道準(zhǔn)備清潔度、減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

規(guī)范化護(hù)理操作流程；腸道準(zhǔn)備；結(jié)腸鏡；護(hù)理管理

【 Abstract 】 Objective To explore the implement effect of standardized nursing process in bowel preparation before colonoscopy.Methods By convenience sampling,312 cases were selected,156 cases from January to December 2013 were divided into control group(before the application of standardized nursing process in bowel preparation) and other 156 cases were divided in to experimental group(after the application).The comfort level,cleanness degree and incidence rate of adverse reaction during bowel preparation were compared between two groups.Results The comfort level and cleanness degree in experimental group were better than which in control group,and incidence rate of adverse reactions(unwell anus,nausea and vomiting)were lower than control group(P<0.05).Conclusion The application of standardized nursing process in bowel preparation before colonoscopy can increase comfortable extent and the cleanness degree,and also decrease the incidence rate of adverse reaction.

【 Key words 】 standardized nursing process;bowel preparation;colonoscopy;nursing management

[Nurs J Chin PLA,2015，32(24)：57-60]

結(jié)腸鏡檢查是目前診斷、治療結(jié)腸疾病的一種簡(jiǎn)單有效的方法，而腸道準(zhǔn)備的清潔程度、操作過(guò)程的舒適性及安全性，直接影響到結(jié)腸鏡檢查和治療的成功與否[1]。近年來(lái)，有關(guān)腸道準(zhǔn)備護(hù)理的研究已受到了較廣泛的關(guān)注，但多集中在腸道準(zhǔn)備方法的改進(jìn)(如改良式清潔灌腸法)及口服藥物的選擇上，較少關(guān)注操作流程等管理環(huán)節(jié)。為了更好地完成結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備工作，2014年1月我科成立了規(guī)范化腸道準(zhǔn)備護(hù)理管理小組，制定并實(shí)施了腸道準(zhǔn)備規(guī)范化護(hù)理操作流程，經(jīng)臨床應(yīng)用，取得良好效果，現(xiàn)將做法和體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2013-2014年在我院行結(jié)腸鏡檢查的312例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行結(jié)腸鏡檢查；(2)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往和目前患有精神疾病或有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；(2)伴有嚴(yán)重心腎功能不全、嚴(yán)重便秘(排便1周少于1次)、可疑腸梗阻或有腸道手術(shù)史。2013年1-12月的156例患者為對(duì)照組(實(shí)施前)，男85例、女71例，年齡46～85歲，平均(61.8±10.6)歲，>80歲的高齡患者26例；患有糖尿病89例、輕中度便秘63例、痔瘡46例。2014年1-12月的156例患者為研究組(實(shí)施后)，男83例、女73例，年齡45～88歲，平均(62.5±11.2)歲，>80歲的高齡患者28例；患有糖尿病92例、輕中度便秘60例、痔瘡48例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立規(guī)范化腸道準(zhǔn)備護(hù)理管理小組 由2名醫(yī)生及2名護(hù)士組成，均為中級(jí)以上職稱，有一定的腸道準(zhǔn)備管理經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備前患者的評(píng)估和治療工作。主要負(fù)責(zé)健全規(guī)范化腸道準(zhǔn)備的相關(guān)制度，協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和治療，制定規(guī)范化護(hù)理操作流程并監(jiān)督護(hù)士執(zhí)行情況，做好相關(guān)宣教工作等。自行設(shè)計(jì)結(jié)腸鏡檢查患者入院評(píng)估表、腸道準(zhǔn)備情況登記表及結(jié)腸鏡檢查流程單。建立結(jié)腸鏡患者宣教制度，發(fā)放患者宣教手冊(cè)。建立醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)制度，組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員每半年接受1次規(guī)范化腸道準(zhǔn)備培訓(xùn)，每月組織1次腸道準(zhǔn)備相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

1.2.2 實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程 規(guī)范化腸道準(zhǔn)備護(hù)理操作流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 規(guī)范化腸道準(zhǔn)備護(hù)理操作流程圖

1.2.2.1 入院評(píng)估 患者入院后，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估影響腸道準(zhǔn)備清潔度的因素及既往史，包括患者年齡、心理狀態(tài)及是否有糖尿病、高血壓、痔瘡、便秘、結(jié)腸鏡史、跌倒史等，以及上次結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備情況，并向患者了解腸道準(zhǔn)備清潔度差的原因并進(jìn)行分析。

1.2.2.2 健康教育 (1)飲食宣教：對(duì)預(yù)約結(jié)腸鏡檢查的患者，醫(yī)護(hù)人員向其強(qiáng)調(diào)飲食準(zhǔn)備的重要性，并發(fā)放宣教手冊(cè)以提高患者的依從性。檢查前3 d起，進(jìn)食少渣易消化的流質(zhì)飲食(如粥、藕粉、雞蛋羹等)；減少蔬菜、水果等富含纖維素食物的攝入；避免有籽水果的攝入，如火龍果、獼猴桃等，以避免檢查過(guò)程中籽附著在胃壁及腸壁干擾醫(yī)生視線；適量進(jìn)食肉類。便秘患者嚴(yán)格限制飲食。患者檢查前日晚餐后禁食不禁水，第2天6:00開(kāi)始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前6～8 h禁食禁水。(2)腸道準(zhǔn)備影響因素宣教：患者年齡、心理狀態(tài)、飲食、血糖控制情況、便秘史及腸道準(zhǔn)備不良史等均會(huì)影響腸道準(zhǔn)備的效果。根據(jù)患者的具體情況詳細(xì)介紹腸道準(zhǔn)備的影響因素，并予以針對(duì)性處理，達(dá)到有效提高腸道準(zhǔn)備清潔度的目的。(3)腸道準(zhǔn)備方案宣教：為患者詳細(xì)講解腸道準(zhǔn)備方案及依據(jù)，使其做到心中有數(shù)，消除患者的顧慮和恐懼，減輕心理壓力，取得患者的理解及配合。(4)腸道準(zhǔn)備注意事項(xiàng)宣教：服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握服用的時(shí)間及速度，建立服用時(shí)間表。服用過(guò)快可致胃突然擴(kuò)張，胃內(nèi)壓力增高，反射性引起惡心嘔吐；服用過(guò)慢，液體被小腸吸收，刺激腸壁蠕動(dòng)減慢，達(dá)不到清潔腸道的目的[2]。服用硫酸鎂時(shí)，鼓勵(lì)患者大量飲水。腸道準(zhǔn)備期間，鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)，并輕揉腹部，可在病房?jī)?nèi)來(lái)回走動(dòng)，以促進(jìn)導(dǎo)瀉液與糞便的接觸，加速糞便軟化；也可加快腸道蠕動(dòng)，降低胃腸道不適的發(fā)生率。

1.2.2.3 實(shí)施個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案 (1)根據(jù)評(píng)估內(nèi)容、患者腸道清潔度的影響因素，小組成員共同討論并確定個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案，護(hù)士根據(jù)結(jié)腸鏡檢查流程單判斷并掌握患者腸道準(zhǔn)備的依從性。對(duì)無(wú)便秘、胃腸動(dòng)力障礙、糖尿病等基礎(chǔ)疾病且能耐受腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸鏡檢查的患者，均采用常規(guī)方法行腸道準(zhǔn)備。(2)對(duì)于合并糖尿病的患者，在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，根據(jù)飲食情況遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)節(jié)口服藥及胰島素的劑量，控制好血糖水平。大量飲水、多次腹瀉時(shí)患者容易發(fā)生頭暈、出汗等低血糖癥狀，因此，腸道準(zhǔn)備過(guò)程中結(jié)合患者具體情況，密切監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)巡視，傾聽(tīng)患者主訴。如有不適，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑用5%葡萄糖氯化鈉溶液代替溫開(kāi)水或給予靜脈補(bǔ)液治療。(3)對(duì)合并便秘的患者，實(shí)施特殊的腸道準(zhǔn)備方案。除檢查前日晚行常規(guī)腸道準(zhǔn)備外，輕度便秘者結(jié)腸鏡檢查前日晨口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1000 ml，重度便秘者檢查前2 d每日晨口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1000 ml，并囑患者多飲水。(4)合并痔瘡患者行腸道準(zhǔn)備時(shí)，囑其每次排便后擦拭肛周時(shí)動(dòng)作輕柔，擦拭完畢后局部清洗，并予馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏外涂。(5)對(duì)于合并消化系統(tǒng)腫瘤的患者，腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者排便的時(shí)間、次數(shù)、量、顏色及性質(zhì)，如有胃腸道反應(yīng)或血便等及時(shí)通知醫(yī)生。(6)高齡患者由于身體及心理的特殊性，在行腸道準(zhǔn)備時(shí)存在一定的安全隱患，護(hù)士須密切觀察患者的反應(yīng)，如有異常立即通知醫(yī)生。同時(shí)，患者服用導(dǎo)瀉藥并大量飲水后多次入廁，常因低血糖、低血壓、虛脫或急于入廁等諸多不安全因素而發(fā)生跌倒，因此對(duì)存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者及其家屬加強(qiáng)宣教，使患者了解自己的活動(dòng)能力，提高患者及家屬的安全意識(shí)；并做好危險(xiǎn)因素的預(yù)防及處理預(yù)案，清除環(huán)境內(nèi)的障礙物，囑家屬陪伴。

1.2.2.4 腸道準(zhǔn)備清潔度評(píng)價(jià) 腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，密切觀察患者排便的時(shí)間、次數(shù)、量、顏色及性狀，并記錄于腸道準(zhǔn)備情況登記表上。正常情況下，服藥2 h左右開(kāi)始第一次排便。當(dāng)達(dá)到排出物為無(wú)色無(wú)渣水樣便時(shí)，效果滿意。如排便情況不滿意，讓患者遵醫(yī)囑加服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散和溫水，或于手術(shù)當(dāng)日晨給予生理鹽水500 ml灌腸(避免使用甘油灌腸劑)，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)效果滿意后，腸道準(zhǔn)備結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的舒適度 腸道準(zhǔn)備結(jié)束后，由患者根據(jù)主觀感受記錄不適表現(xiàn)的發(fā)生頻率與程度，并對(duì)舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從無(wú)明顯不適感到無(wú)法忍受分別評(píng)為0～10分。

1.3.2 腸道清潔程度 將腸道清潔程度分為4級(jí)[3]。Ⅰ級(jí)：腸道準(zhǔn)備良好，全結(jié)腸無(wú)糞渣或有較少量清澈液體，視野清晰，不影響進(jìn)鏡及觀察；Ⅱ級(jí)：腸道準(zhǔn)備較好，可有少量糞渣或潴積較多清澈液體，視野尚清，不至于影響進(jìn)鏡觀察；Ⅲ級(jí)：腸道準(zhǔn)備欠佳，有較多糞便粘附于腸壁或潴積有較多混濁糞便液體，視野模糊，影響進(jìn)鏡與觀察；Ⅳ級(jí)：腸道準(zhǔn)備不佳，腸壁積滿糊狀便或糞水，很難進(jìn)鏡與觀察。腸道清潔合格度：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)視為腸道清潔合格，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)視為不潔不合格。

1.3.3 患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)的發(fā)生率 包括肛周不適、腹痛腹脹、惡心嘔吐和頭暈乏力。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的舒適度比較 研究組患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程后，在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的舒適度評(píng)分為(3.36±1.10)分，低于對(duì)照組的(3.90±1.18)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.18，P<0.05 )。

2.2 兩組患者腸道準(zhǔn)備的清潔度比較 研究組患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程后，腸道準(zhǔn)備清潔度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 兩組患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較 研究組患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程后，肛周不適及惡心嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者腸道準(zhǔn)備清潔度比較[n(%)]

χ2=17.89,P<0.05

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

3.1 腸道準(zhǔn)備規(guī)范化護(hù)理操作流程中評(píng)估的重要性 對(duì)腸道準(zhǔn)備清潔度影響因素進(jìn)行評(píng)估是做好腸道準(zhǔn)備的第一步。臨床上，影響腸道清潔效果的因素很多，只有及早關(guān)注腸道清潔效果的影響因素，客觀、全面地評(píng)估和記錄，并采取積極有效的護(hù)理措施，才能達(dá)到腸道清潔、減少不良反應(yīng)發(fā)生的目的[4]。黃海珍等[5]對(duì)96例接受結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有22例患者(23%)的評(píng)估工作存在問(wèn)題，影響了腸道準(zhǔn)備的效果。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)、客觀地評(píng)估影響腸道準(zhǔn)備清潔度的因素，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告腸道準(zhǔn)備的情況，為治療方案提供建議。對(duì)于存在多種影響因素的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生共同探討腸道準(zhǔn)備方案，并及時(shí)評(píng)估患者的腸道準(zhǔn)備清潔度。若有腸道準(zhǔn)備不良的患者，及時(shí)與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑調(diào)整治療及處理方案。實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程前，護(hù)士?jī)H對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，未能及時(shí)了解患者存在的影響腸道準(zhǔn)備效果的因素，護(hù)理措施缺乏針對(duì)性，影響了腸道準(zhǔn)備的效果。反之，及時(shí)、詳細(xì)的評(píng)估及記錄為臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整腸道準(zhǔn)備方案提供了依據(jù)，有效提高了腸道準(zhǔn)備的效果。

3.2 規(guī)范化健康教育提高了腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量 實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程前，護(hù)士對(duì)患者的健康教育欠全面，效果欠佳，患者依從性差。規(guī)范化健康教育不僅從宣教內(nèi)容上，還從宣教形式上進(jìn)行了很大改進(jìn)，有效提高了腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。內(nèi)容上不僅包括飲食和腸道準(zhǔn)備注意事項(xiàng)的宣教，還包括腸道準(zhǔn)備影響因素及腸道準(zhǔn)備方案的宣教；形式上不僅對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面宣教，還發(fā)放宣教手冊(cè)，提高了健康教育的效果。黃海珍等[5]的研究結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡檢查患者對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)的知曉率低，醫(yī)護(hù)人員對(duì)受檢者健康教育不到位，因此應(yīng)加強(qiáng)患者腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識(shí)的健康教育，以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。我們成立了腸道準(zhǔn)備護(hù)理管理小組，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康宣教更加有效，提升了患者腸道準(zhǔn)備的依從性，從而達(dá)到了提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的目的。

3.3 個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案實(shí)施的必要性 結(jié)腸鏡檢查前詳細(xì)了解患者病情，對(duì)其作出全面、正確的評(píng)估，并根據(jù)每一位患者的特點(diǎn)實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理，是提高結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果的必要環(huán)節(jié)[4]。張瑜等[6]的研究表明，在相同的腸道準(zhǔn)備條件下，糖尿病患者的腸道準(zhǔn)備清潔度較非糖尿病患者差，且與血糖控制水平有關(guān)。而對(duì)于習(xí)慣性便秘的患者，因其胃腸蠕動(dòng)功能差，對(duì)電解質(zhì)溶液反應(yīng)較差，按常規(guī)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，臨床效果并不理想[7-8]。陳惠敏等[9]也報(bào)道，胃腸蠕動(dòng)功能差者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)液行腸道準(zhǔn)備的效果不及胃腸蠕動(dòng)功能正常者。此外，隨著我國(guó)人口的老年化和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腸鏡檢查日益普及，對(duì)年齡的限制日益放寬。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年患者結(jié)腸鏡檢查已占檢查總?cè)藬?shù)的1/2至2/3，并呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[10]。而老年人基礎(chǔ)疾病多，身體各系統(tǒng)功能減退，在結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備過(guò)程中耐受差，風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。實(shí)施規(guī)范化護(hù)理操作流程前，患者在行結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備時(shí)均采取同一種方案，忽視了不同患者的特殊需求；而個(gè)性化的護(hù)理方案為不同患者腸道準(zhǔn)備的安全性和有效性提供了保障。規(guī)范化護(hù)理流程要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理方案，進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防，有效提高了患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的舒適度及腸道清潔度，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 規(guī)范化護(hù)理操作流程體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)管理過(guò)程 從成立規(guī)范化腸道準(zhǔn)備護(hù)理管理小組、健全規(guī)范化腸道準(zhǔn)備的相關(guān)制度到規(guī)范化腸道準(zhǔn)備護(hù)理操作流程的實(shí)施和評(píng)價(jià)，環(huán)環(huán)相扣，符合醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的步驟[12]。在實(shí)施過(guò)程中，每季度召集全體護(hù)士進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，分析患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中存在的問(wèn)題及解決方法，使腸道準(zhǔn)備的護(hù)理管理成為一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，為患者提供了更加安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯：仇瑤琴)

Application Effect of Standardized Nursing Process in Bowel Preparation before Colonoscopy

Du Hongdi,Huo Xiaopeng,Liu Xiaoxuan

(Healthcare Department,Peking Union Medical College Hospital of Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100730,China)

Huo Xiaopeng, E-mail:vohuoxp@126.com

2015-01-07

2015-07-03

杜紅娣，本科，主管護(hù)師，從事老年病臨床護(hù)理工作

霍曉鵬，E-mail:vohuoxp@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.24.016

R574.62

A

1008-9993(2015)24-0057-04