王虹，胡君娥，陳紅宇，丁永艷

(1.荊州市中心醫(yī)院 乳腺科，湖北 荊州434020； 2.荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科；3.荊州市中心醫(yī)院 護(hù)理部； 4.荊州市中心醫(yī)院 婦科二病區(qū))

品管圈活動(dòng)降低腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率的效果

王虹1，胡君娥2，陳紅宇3，丁永艷4

(1.荊州市中心醫(yī)院 乳腺科，湖北 荊州434020； 2.荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科；3.荊州市中心醫(yī)院 護(hù)理部； 4.荊州市中心醫(yī)院 婦科二病區(qū))

目的 探討品管圈活動(dòng)對降低腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)帶管并發(fā)癥發(fā)生率的作用。方法 2014年3月成立醫(yī)護(hù)技共同參與的品管圈活動(dòng)小組，選定主題后制定活動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃，進(jìn)行要因分析和真因驗(yàn)證，針對真因采取改進(jìn)措施，包括理論和操作培訓(xùn)、制作沖封管操作視頻、改進(jìn)PICC溫馨提示牌和PICC患者專用服、建立PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)、拍攝PICC健康教育微電影等，比較開展品管圈活動(dòng)前后腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率及圈組成員工作能力。結(jié)果 此次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)達(dá)成率為104.04%；開展品管圈活動(dòng)后，腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率由活動(dòng)前的15.73%降至活動(dòng)后的5.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開展品管圈活動(dòng)后，圈組成員在PICC風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、解決問題能力、健康教育能力、護(hù)理革新能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作責(zé)任心、品管圈手法、活動(dòng)積極性等方面均較活動(dòng)前有不同程度的提高。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)可降低腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高圈組成員的綜合素質(zhì)。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)；品管圈；并發(fā)癥；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)為腫瘤患者化學(xué)治療、靜脈高營養(yǎng)、長期輸液等提供了一條無痛性的治療途徑[1]，但帶管期間患者常因各種原因?qū)е蚂o脈炎、感染、皮膚過敏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥[2]，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。品管圈活動(dòng)是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)地組成數(shù)人一圈的團(tuán)體，運(yùn)用品管圈手法，自下而上地解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題[3]。通過品管圈活動(dòng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中存在的問題，并制定系統(tǒng)性的措施[4]。為此，我院于2014年3月開展了醫(yī)護(hù)技共同參與的品管圈活動(dòng)，以提高PICC護(hù)理質(zhì)量，降低腫瘤患者帶管并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 活動(dòng)小組成立 品管圈活動(dòng)小組由1名護(hù)理部副主任、7名腫瘤科醫(yī)護(hù)人員、乳腺科和婦科二病區(qū)護(hù)士各1名、藥劑師和檢驗(yàn)技師各1名自發(fā)自愿組成，共12人。其中主任醫(yī)師2名、主任護(hù)師3名、主任藥師1名、主任技師1名、副主任護(hù)師3名、具有PICC?？谱o(hù)士證書的護(hù)師2名。腫瘤科護(hù)士長任圈長，護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，每周開展圈活動(dòng)1～2次。設(shè)定圈名為“筑巢圈”，寓意醫(yī)務(wù)工作者像蜜蜂一樣辛勤耕耘不斷進(jìn)取，構(gòu)筑如蜂巢般標(biāo)準(zhǔn)、堅(jiān)實(shí)的PICC治療及維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，保障腫瘤患者PICC帶管期間的安全。

1.2 主題選定 全體圈組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，圍繞PICC相關(guān)活動(dòng)主題，根據(jù)重要性、迫切性、可行性和圈能力，采用5、3、1分的評分方法，選定得分最高的“降低腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率”為本次圈活動(dòng)主題。擬定活動(dòng)計(jì)劃，制作甘特圖，并制定活動(dòng)日歷。

1.3 現(xiàn)狀把握 制定查檢表，根據(jù)PICC維護(hù)記錄本和PICC會(huì)診記錄本，對2013年9月至2014年2月行PICC置管的356例腫瘤患者的資料進(jìn)行回顧性分析，其中肺癌105例、乳腺癌82例、宮頸癌53例，鼻咽癌51例、血液腫瘤38例、腦膠質(zhì)瘤19例、食管癌8例。發(fā)生并發(fā)癥56例，發(fā)生率為15.73%；男25例、女31例，年齡12～71歲，平均(47.32±6.43)歲；導(dǎo)管留置時(shí)間為78～352 d，平均(121±25)d。繪制柏拉圖(圖1)，根據(jù)“80/20”法則[5]，確定導(dǎo)管堵塞和穿刺點(diǎn)感染為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)[6]。本次圈活動(dòng)改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為76.79%，圈能力為80%，因此本次活動(dòng)的目標(biāo)值=15.73%-(15.73%×76.79%×80%)=6.07%。

1.5 原因分析及真因驗(yàn)證 目標(biāo)確定后，全體圈組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，利用魚骨圖進(jìn)行原因分析，得出要因7項(xiàng)，包括護(hù)士沖封管不規(guī)范、藥物相關(guān)知識(shí)缺乏、無系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)、無PICC相關(guān)提示、患者PICC相關(guān)知識(shí)掌握不全、維護(hù)不方便、PICC專項(xiàng)質(zhì)量控制不規(guī)范等，見圖2。制定查檢表，圈組成員根據(jù)親臨現(xiàn)場、觀察現(xiàn)場、把握現(xiàn)實(shí)的“三現(xiàn)”原則，利用2周時(shí)間到臨床各科室進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定真因3項(xiàng)：沖封管不規(guī)范、維護(hù)不方便和PICC相關(guān)知識(shí)掌握不全。

1.6 對策擬定與實(shí)施

1.6.1 全院規(guī)范化培訓(xùn) 編寫《PICC理論與實(shí)踐教程》，由圈組成員對全院PICC聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的理論和操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括：PICC相關(guān)理論知識(shí)、PICC置管后的健康教育、PICC維護(hù)技術(shù)、PICC并發(fā)癥(如靜脈炎、堵管、穿刺點(diǎn)局部感染、PICC相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染等)的預(yù)防和處理、PICC拔管操作規(guī)范、PICC換藥操作等，并對PICC維護(hù)技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場操作演練和模擬練習(xí)，使學(xué)員熟練掌握PICC置管后維護(hù)技術(shù)及PICC常見問題的處理等。

培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和操作考核，成績合格者發(fā)放院級PICC?？谱o(hù)士證書，并對各自科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)。

圖1 改善前的柏拉圖

圖2 腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥原因分析的魚骨圖

1.6.2 制作操作視頻 在每月1次的PICC專項(xiàng)質(zhì)量檢查中，發(fā)現(xiàn)仍有10%的護(hù)士沖封管不規(guī)范。圈組成員制作了PICC導(dǎo)管評估、沖封管、PICC維護(hù)操作視頻，進(jìn)行PICC沖封管和維護(hù)操作的第2輪規(guī)范培訓(xùn)。

1.6.3 改良PICC溫馨提示牌 將以前單純的PICC牌設(shè)計(jì)成正面為“PICC”字樣，反面記錄PICC導(dǎo)管型號(hào)、每分鐘滴數(shù)、特殊藥物的沖封管時(shí)機(jī)等，讓護(hù)士和患者共同參與管理，相互提醒。

1.6.4 改進(jìn)PICC患者專用服裝 穿著普通患者服時(shí)，患者在護(hù)士交接班觀察、PICC維護(hù)及治療時(shí)要脫去上衣，既麻煩又耗時(shí)，醫(yī)患雙方均易忽視對穿刺點(diǎn)的觀察。圈組成員設(shè)計(jì)并改良了PICC患者服，將肩部和上臂共同開口系帶，使PICC穿刺部位和導(dǎo)管能充分暴露，以利維護(hù)、治療和觀察。

1.6.5 建立PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn) 依托我院為湖北省荊州市唯一一家PICC專科培訓(xùn)基地的平臺(tái)，建立以我院為中心的醫(yī)院層面的維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)28個(gè)，涵蓋16所縣級醫(yī)院、12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6個(gè)社區(qū)診所。制作了維護(hù)網(wǎng)絡(luò)愛心卡片，即將所有維護(hù)點(diǎn)按其歸屬縣市的不同制成愛心小卡片，發(fā)放給需要的患者，指導(dǎo)患者就近維護(hù)，減少患者往返醫(yī)院維護(hù)的不便；建立了PICC之家QQ群并開通微信，通過QQ群、微信、網(wǎng)絡(luò)視頻的形式進(jìn)行一對一咨詢、會(huì)診及指導(dǎo)，提高了患者按時(shí)維護(hù)的依從性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

1.6.6 拍攝PICC健康教育微電影 為使護(hù)士、患者和家屬更全面地掌握PICC置管后的相關(guān)健康教育內(nèi)容，圈組成員自編、自導(dǎo)、自演了PICC置管后、使用中和出院后的健康教育短片，并拍攝成微電影。先將其上傳至醫(yī)院局域網(wǎng)進(jìn)行全院播放，后將其上傳至優(yōu)酷網(wǎng)，使醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬能通過計(jì)算機(jī)、手機(jī)等互聯(lián)網(wǎng)終端隨時(shí)觀看，擴(kuò)大了受眾面，提高了PICC相關(guān)知識(shí)的掌握率。

1.7 效果確認(rèn) 目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(5.68%-15.73%)/(6.07%-15.73%)×100% =104.04%；進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(15.73%-5.68%)/15.73%×100%= 63.89%。

1.8 效果評價(jià)

1.8.1 評價(jià)方法 (1)并發(fā)癥發(fā)生率：比較活動(dòng)前(2013年9月至2014年2月)356例患者和活動(dòng)后(2014年6-11月)378例患者帶管并發(fā)癥的發(fā)生情況。(2)圈組成員工作能力評價(jià)：從PICC風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、解決問題能力、健康教育能力、護(hù)理革新能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作責(zé)任心、品管圈手法、活動(dòng)積極性等8個(gè)方面制作評價(jià)表，每位圈組成員在活動(dòng)前后進(jìn)行自評，每項(xiàng)評分為1～5分，得分越高說明能力越強(qiáng)。

1.8.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)前后腫瘤患者帶管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 品管圈活動(dòng)實(shí)施后PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率為5.68%(22/387)，較活動(dòng)前的15.73%(56/356)明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.92，P<0.05)。品管圈實(shí)施后的22例并發(fā)癥中導(dǎo)管堵塞14例、穿刺點(diǎn)感染5例、導(dǎo)管脫出1例、局部皮膚過敏1例、穿刺點(diǎn)滲液1例，無導(dǎo)管變色和導(dǎo)管破裂的發(fā)生。

2.2 活動(dòng)前后圈組成員能力評價(jià) 從圖3可見，開展品管圈活動(dòng)后，圈組成員在PICC風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、解決問題能力、健康教育能力、護(hù)理革新能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作責(zé)任心、品管圈手法、活動(dòng)積極性等方面均較活動(dòng)前有不同程度的提高。

圖3 圈組成員能力評價(jià)的雷達(dá)圖

3 討論

3.1 開展品管圈活動(dòng)有效降低了腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率 PICC導(dǎo)管適用于腫瘤患者規(guī)范、長期的化療[7]，但多種原因?qū)е聨Ч芎蟮牟l(fā)癥發(fā)生率居高不下[8-9]。通過開展品管圈活動(dòng)，圈組成員針對PICC帶管并發(fā)癥的主要原因進(jìn)行分析討論，提出切實(shí)有效的改進(jìn)措施。加強(qiáng)護(hù)士PICC理論和操作培訓(xùn)，制作了PICC導(dǎo)管評估、沖封管、PICC維護(hù)操作視頻，并進(jìn)行考核和現(xiàn)場查看，提高了護(hù)士PICC維護(hù)的整體水平。通過改進(jìn)PICC提示牌、PICC患者專用服、建立PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)、拍攝PICC健康教育微電影等，強(qiáng)化了患者按時(shí)維護(hù)PICC的意識(shí)，有效提高了醫(yī)護(hù)人員和患者PICC健康教育內(nèi)容的覆蓋率和知曉率，提高了患者的自我觀察、自我護(hù)理能力及導(dǎo)管維護(hù)的依從性。同時(shí)，患者通過接受規(guī)范化的健康教育，增強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的信任感[10]。通過本次“筑巢圈”活動(dòng)，目標(biāo)達(dá)成率為104.04%，進(jìn)步率為63.89%，腫瘤患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率從15.73%降至5.68%，效果顯著。

3.2 開展品管圈活動(dòng)顯著提高了護(hù)士的綜合能力 品管圈活動(dòng)是由基層人員自發(fā)組織的、運(yùn)用多種質(zhì)量管理手法、遵循PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種品質(zhì)管理活動(dòng)[3]，倡導(dǎo)自下而上的管理方式，使員工自動(dòng)自發(fā)地參與到管理活動(dòng)中，并在工作中獲得滿足感與成就感[11]。開展品管圈活動(dòng)，通過頭腦風(fēng)暴法，圈組成員共同參與、各抒己見、群策群力，充分發(fā)揮了圈組成員的主觀能動(dòng)性和工作積極性，提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力；同時(shí)使圈組成員熟練掌握了品管圈手法，提高了護(hù)士的健康教育能力、PICC風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和護(hù)理革新能力。隨著品管圈活動(dòng)的推行，進(jìn)一步激發(fā)了圈組成員主動(dòng)參與管理的意識(shí)，增強(qiáng)了對管理措施的執(zhí)行力，提升了護(hù)士的綜合能力[12]。此次品管圈活動(dòng)，完成了護(hù)理革新2項(xiàng)，制作了PICC導(dǎo)管評估、沖封管、PICC維護(hù)3部視頻，拍攝了PICC健康教育微電影1部，申報(bào)了荊州市科研課題2項(xiàng)，發(fā)表護(hù)理論文3篇，充分體現(xiàn)了臨床護(hù)士綜合能力的提高。

3.3 不足之處 本次“筑巢圈”活動(dòng)因涉及科室多、工作量大，活動(dòng)推遲1周完成；此外，尚需建立維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)和質(zhì)量持續(xù)追蹤體系，以確保品管圈活動(dòng)的長期效果。

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(本文編輯：仇瑤琴)

2015-02-06

2015-08-03

王虹，本科，主任護(hù)師，從事護(hù)理管理和臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.24.018

R197.323

A

1008-9993(2015)24-0064-04