黃超韋慶權(quán)黎鋒饒貴安

作者單位：543002梧州廣西梧州市紅十字會醫(yī)院普通外科

臨床經(jīng)驗(yàn)

開腹腹腔鏡輔助經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除術(shù)治療超低位直腸癌的臨床療效

黃超韋慶權(quán)黎鋒饒貴安

作者單位：543002梧州廣西梧州市紅十字會醫(yī)院普通外科

目的探討開腹腹腔鏡輔助經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除術(shù)治療超低位直腸癌的療效和安全性。方法回顧性分析我院2011年1月至2013年12月采用開腹腹腔鏡輔助經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除術(shù)治療的直腸癌患者35例，分析其局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況。結(jié)果35例患者手術(shù)順利，無手術(shù)死亡者，1例吻合后遠(yuǎn)斷端殘留癌改行Miles切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺5例。術(shù)后6～12個月所有患者肛門功能恢復(fù)良好，均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。結(jié)論腹腔鏡輔助下開腹經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙進(jìn)路切除超低位直腸癌操作簡便，手術(shù)效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

直腸腫瘤；開腹；腹腔鏡；內(nèi)外括約肌間隙切除術(shù)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其中超低位（距肛緣≤5 cm）直腸癌的發(fā)生率較高，目前對其治療的關(guān)注點(diǎn)主要為手術(shù)治療的徹底性和術(shù)后肛門功能的維持［1，2］。近幾年對超低位直腸癌的保肛治療主要采取經(jīng)腹或腹腔鏡下聯(lián)合會陰經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙進(jìn)路切除術(shù)，以盡可能地保持術(shù)后肛門括約肌的功能［3］。本組對35例可手術(shù)的超低位直腸癌采用開腹腹腔鏡輔助經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2011年1月至2013年12月采用開腹腹腔鏡輔助經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除術(shù)治療的超低位直腸癌患者35例，其中男22例，年齡36～91歲，平均63.8歲；女13例，年齡40～82歲，平均63.6歲。中分化腺癌25例，中-低分化腺癌3例，低分化腺癌4例，黏液腺癌3例。其中2例進(jìn)展期接受新輔助化療后降期至T1-T2期。本組患者均符合以下條件：①直腸指檢確認(rèn)腫瘤下緣距肛緣3～5 cm；⑵一般情況良好，無伴隨其他嚴(yán)重疾病和并發(fā)癥；⑶腫瘤局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷術(shù)前CT、MRI或直腸腔內(nèi)超聲檢查腫瘤浸潤不超過直腸壁深肌層，或腫瘤浸潤直腸壁全層、直腸周圍組織無明顯浸潤且要求手術(shù)者；⑸術(shù)前肛門括約肌功能良好。

1.2 手術(shù)方法

①患者取截石位，開腹直視下操作，按Dixon法全直腸系膜切除術(shù)術(shù)式操作，利用腹腔鏡顯示系統(tǒng)及腔鏡超聲刀或LigaSure、電刀銳性游離乙狀結(jié)腸和直腸。⑵沿骶前筋膜間隙、前列腺后間隙或子宮陰道后間隙分離，靠近盆壁銳性分離切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶。⑶向腹部方向牽拉游離乙狀結(jié)腸及直腸上段，輔以腹腔鏡視頻系統(tǒng)和操作器械，于肛提肌上緣平面分離直腸周圍組織，在直腸周邊以電刀或超聲刀切開骨盆隔膜，并沿直腸外縱肌向下銳性分離至括約肌間間隙，將肛提肌、恥骨直腸?。ǜ亻T深部外括約肌）及肛尾韌帶（肛門淺部外括約?。┫蛳峦崎_。在全麻肌松狀態(tài)下肛門括約肌松弛，直腸向上牽拉，直腸周圍的肛提肌、恥骨直腸肌及肛尾韌帶唇樣外翻，沿括約肌間間隙分離可暴露到最低位的肛管內(nèi)括約肌部及外括約肌的皮下部。在距直腸癌遠(yuǎn)側(cè)端1.5～2 cm以上以荷包鉗鉗夾并橫斷肛管，遠(yuǎn)端以荷包線縫合（超低位者無法使用荷包鉗鉗夾者以直角鉗鉗夾切斷，在肛門處以7號絲線行肛管遠(yuǎn)斷端荷包縫合）。采用無錫神康醫(yī)療器械設(shè)備有限公司生產(chǎn)的GWY-31.6或GWY-28.6一次性管狀吻合器行結(jié)腸遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)端肛管或肛門括約肌一次性吻合，本術(shù)式腹內(nèi)經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除范圍見圖1，手術(shù)切除后采用乙狀結(jié)腸肛管殘端單吻合法，見圖2。完成吻合后，在肛提肌內(nèi)側(cè)緣盆腔面與經(jīng)提肌隧道的結(jié)腸縫合數(shù)針，以加速局部粘連、愈合，起到裂隙韌帶重建作用。骶前置一條24號菌狀引流管作術(shù)野引流并作為吻合口瘺發(fā)生時處置之用。

圖1 本術(shù)式自定義腹內(nèi)經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除范圍

圖2 本術(shù)式手術(shù)切除后的吻合方法

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 局部切除情況術(shù)中距直腸癌遠(yuǎn)側(cè)端1.5～2 cm以上橫斷肛管后，取近側(cè)斷端2 mm切緣組織及腫瘤所在部位外周有可能外侵的局部切取約2 mm薄層組織行術(shù)中快速冷凍病理檢查，如存在癌殘留則改行Miles切除術(shù)；吻合完成后，取吻合切除遠(yuǎn)側(cè)環(huán)的遠(yuǎn)側(cè)切緣2 mm行術(shù)中快速冷凍病理檢查，如有癌殘留亦改行Miles切除術(shù)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)情況觀察所有手術(shù)患者術(shù)后有無骶前術(shù)野感染或出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、盆腔膿腫及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后定期隨訪，所有患者術(shù)后3個月、6個月及之后的每6個月定期回院復(fù)查，行盆腹部、肝、肺CT及測定癌胚抗原等檢查，觀察有無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3.3 術(shù)后肛門鍛煉及肛門功能評價術(shù)前指導(dǎo)患者掌握提肛練習(xí)方法，術(shù)后7 d開始進(jìn)行提肛鍛煉直至肛門功能基本恢復(fù)。肛門功能測評：術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月以電話方式隨訪，囑患者記錄每日排便次數(shù)及內(nèi)褲糞染、排便控制能力、排便失禁情況。根據(jù)徐忠法5項(xiàng)10分制評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后肛門功能進(jìn)行評定［4］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

全組除1例術(shù)中快速冷凍病理檢查吻合后遠(yuǎn)切端切緣陽性改行Miles切除術(shù)外，其余34例術(shù)中快速冷凍病理檢查腫瘤所在部位外周有可能外侵的局部切取組織及吻合完成后吻合切除遠(yuǎn)側(cè)環(huán)的遠(yuǎn)側(cè)切緣組織均無腫瘤殘留。手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時間為120min，平均出血量為50 ml。術(shù)后病理與術(shù)前病理檢查結(jié)果相符，34例均無直腸周圍組織浸潤。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)情況

全組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺5例，發(fā)生率為14.7%（5/35），經(jīng)骶前充分引流及沖洗治療，術(shù)后1～2周內(nèi)愈合。全組患者無一例死亡。34例經(jīng)本術(shù)式無一例出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口出血、盆腔膿腫及傷口感染等并發(fā)癥。全組隨訪1～36個月。2例術(shù)后1年CT復(fù)查出現(xiàn)骶前疑似復(fù)發(fā)，但癌胚抗原測定在正常范圍內(nèi)。其余33例仍在隨訪觀察中，目前無明確的吻合口復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。全組患者無肛門直腸脫垂癥出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況

34例經(jīng)本術(shù)式的患者術(shù)后2周內(nèi)均有明顯的肛門失禁。術(shù)后第7天開始進(jìn)行提肛鍛煉。其中21例患者術(shù)后1個月便意、控便能力、感覺功能、排便次數(shù)及排便時間等控便功能逐漸改善?；颊咝g(shù)后3個月、6個月、12個月的肛門控便功能達(dá)優(yōu)良者分別為26例（76.5%）、29例（85.2%）、33例（97%），提示術(shù)后6～12個月所有患者肛門控便功能恢復(fù)良好。

3 討論

低位直腸癌的發(fā)生在直腸癌中占較大比例，而距肛緣3～5 cm直腸癌占低位直腸癌比例較高，如何治療超低位直腸癌已成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。對于超低位直腸癌的外科治療，目前關(guān)注的重點(diǎn)是手術(shù)治療的徹底性及如何保存肛門控便的生理功能。在國內(nèi)，目前對于超低位直腸癌的保肛手術(shù)主要有經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間直腸切除術(shù)（ISR）、腹腔鏡下直腸癌保肛術(shù)、Parks術(shù)等［5］。本組基于腫瘤浸潤深度未超出直腸壁或肛管內(nèi)括約肌，較少累及肛提肌、肛門外括約肌、坐骨肛門窩組織及肛周皮膚［6，7］，且腹腔鏡較易探查至小骨盆等深部狹窄的部位，同時具有圖像放大作用，術(shù)者較易尋找手術(shù)間隙及更準(zhǔn)確地解剖腹腔內(nèi)盲區(qū)，以減少骶前出血［8～10］，從腹部向上拖拽直腸，腹腔鏡輔助下進(jìn)行操作。在全麻下患者盆底各肌肉均處于松弛狀態(tài)，可將直腸肛管連同肛門括約肌向腹內(nèi)提拉3～4 cm。在腔鏡可視系統(tǒng)放大或直視下，以電刀或超聲刀沿腹內(nèi)直腸縱肌向下分離至肛提肌腳水平，可輕易找到提肌裂隙韌帶并可初步判斷腫瘤是否侵犯肛提肌。切割分離提肌裂隙韌帶后，在直腸向上拖拽作用下，肛提肌及恥骨直腸肌呈唇樣外翻狀態(tài)，較易找到內(nèi)外括約肌間隙并沿此間隙向下分離至外括約肌皮下部水平，在距腫瘤下緣1～1.5 cm橫斷肛管（遠(yuǎn)端肛管仍有1 cm吻合時被切除），結(jié)腸肛管以管狀吻合器單吻方式吻合。吻合后肛管切除環(huán)遠(yuǎn)端2 mm行術(shù)中快速冷凍病理檢查，如切緣陽性則改行Miles切除術(shù)。完成吻合后，在肛提肌內(nèi)側(cè)緣盆腔面與經(jīng)提肌隧道的結(jié)腸縫合數(shù)針，以加速局部粘連、愈合，起到裂隙韌帶重建作用。本組除1例改行Miles切除術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時間為120 min，平均出血量為50 ml。表明該術(shù)式治療超低位直腸癌安全、可行。

肛提?。ㄅ疟慵。┘袄s?。ㄗ灾萍。┒呤窍嗷ブС值模粢唤M肌肉紊亂，將影響另一組肌肉的功能，肛提肌機(jī)能不全，可影響肛門自制，并可出現(xiàn)直腸脫垂［4］。本組21例患者術(shù)后1個月內(nèi)便意、控便能力、感覺功能、排便次數(shù)及排便時間等肛門控便功能逐漸改善，術(shù)后6～12個月所有患者肛門控便功能恢復(fù)良好，與ISR術(shù)、腹腔鏡下直腸癌保肛術(shù)的效果相近［11，12］?？赡芘c本組手術(shù)過程經(jīng)肛門懸?guī)Ш透毓芗≈g的內(nèi)外括約肌間隙向下分離肛管，而重置腸管仍處于提肌隧道的括約肌控制之下，且由于手術(shù)過程不傷及直腸肛管外各肌，保存了提肌隧道的完整性，使術(shù)后仍能較好維持正常排便功能有關(guān)。

本組5例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為14.7%。較國內(nèi)外報(bào)道的4%～10%高［13～15］。分析原因可能與提肌隧道創(chuàng)傷后炎性水腫改變壓迫及低位肛管血循環(huán)不良等有關(guān)。由于本組的病例數(shù)有限，有關(guān)方面尚待進(jìn)一步研討。

綜上，本術(shù)式具有術(shù)中可在腹腔鏡輔助下初步判斷腫瘤是否侵犯肛提肌及其周圍組織，以保證腫瘤切除的徹底性；可精確沿直腸縱肌向下分離，保存肛提肌隧道完整性，避免了肛提肌、肛門懸?guī)Ъ案靥峒∷淼劳獾母骼s肌的手術(shù)創(chuàng)傷，最大程度地保存了肛提肌、括約肌及肛周各韌帶的功能等優(yōu)點(diǎn)。本組患者治療效果滿意，說明本術(shù)式為治療超低位直腸癌較為理想的術(shù)式。但由于本組病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，故其臨床療效有待今后深入研究和觀察。

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［2015-02-16收稿］［2015-04-02修回］［編輯羅惠予］

R735.3+7

A

1674-5671（2015）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.14

饒貴安。E-mail：921462121@qq.com