徐波

[摘 要] 目的：分析子宮破裂發(fā)生的原因、診斷、處理時機(jī)等，為產(chǎn)科臨床提供參考。方法：對2011年7月至2014年3月間摩洛哥賽達(dá)特哈桑二世醫(yī)院收治的51例子宮破裂患者臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：子宮破裂原因中疤痕子宮29例（56.86%）， 梗阻性難產(chǎn)5例（9.8%），胎頭吸引或者產(chǎn)鉗使用不當(dāng)5例（9.8%），藥物使用不當(dāng)8例（15.68%），忽略性橫位4例（7.84%）。全部患者均在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中子宮切除6例（11.76%），產(chǎn)婦死亡2例（3.92%），圍產(chǎn)兒死亡10例（19.6%）。結(jié)論：對于瘢痕子宮、梗阻性難產(chǎn)等高危產(chǎn)婦，應(yīng)密切觀察其子宮破裂的先兆并采取應(yīng)對措施，以降低子宮破裂的發(fā)生。在子宮破裂的救治方面，應(yīng)及時對患者進(jìn)行全麻終止妊娠，以保證手術(shù)快速、有效地實(shí)施。

[關(guān)鍵詞] 子宮破裂；診斷；處理時機(jī)；預(yù)防措施

中圖分類號：R714 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-049-03

在婦產(chǎn)科臨床中，子宮破裂（uterus rupture）是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，子宮破裂被為是產(chǎn)科比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，對產(chǎn)婦和胎兒的生命健康有直接威脅。在美國、英國等發(fā)達(dá)國家，子宮破裂的比例僅為0.04%～0.1%[1]，在中國、俄國等發(fā)展中國家的發(fā)生率約為0.1%～0.55%，在非洲、南美等不發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)生率更高[2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)比例的不斷升高和非必要人流實(shí)施數(shù)量的增加，我國近年來的子宮破裂比例較往年有所上升，子宮破裂相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率升高為12%，圍產(chǎn)兒死亡率則高達(dá)90%，子宮破裂相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率約占產(chǎn)婦總死亡率的6.4%[3]。摩洛哥作為非洲西北部的不發(fā)達(dá)，其經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平均較為落后，在子宮破裂的發(fā)生情況方面也存在著明顯的特點(diǎn)。在本次研究中，將對本人在摩洛哥賽達(dá)特哈桑二世醫(yī)院工作期間搜集的51例子宮破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，為國內(nèi)同仁提供臨床參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

摩洛哥賽達(dá)特哈桑二世世醫(yī)院2011年7月至2014年3月共收治子宮破裂51例，患者年齡21-43歲，平均32歲。產(chǎn)次1-5胎，其中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦為41例。其中先兆子宮破裂35例（68.63%），子宮完全破裂16例（31.37%）。

1.2 方法

對51例子宮破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 子宮破裂的原因分布

對51例子宮破裂患者的原因進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致子宮破裂的主要原因?yàn)榘毯圩訉m破裂，其次為藥物使用不當(dāng)、助產(chǎn)方式、梗阻性難產(chǎn)和忽略性橫位等。見表1。

2.2 疤痕子宮破裂發(fā)病年限

由于當(dāng)?shù)亓?xí)俗和計劃生育制度的缺失，當(dāng)?shù)貗D女多胎多產(chǎn)現(xiàn)象較多，疤痕子宮再孕的發(fā)生率較高，子宮破裂的年限主要集中在距上次剖宮產(chǎn)2～5年，其次是5年以上。具體見表2.

2.3 先兆子宮破裂與子宮破裂處理與預(yù)后結(jié)果

51例子宮破裂入院后，及時采用全麻終止妊娠并進(jìn)行止血和修補(bǔ)處理。有2例合并有膀胱損傷，損傷程度無需修補(bǔ)。51例患者中，行子宮切除6例，其余均在剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上行子宮修補(bǔ)術(shù)，患者預(yù)后良好。2例死亡，死亡率3.92%。其中1例死于失血性休克DIC，1例死于感染性休克膿毒血癥。胎兒死亡10例，死亡率19.6%。

3 討論

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，具有起病急、病情重的特點(diǎn)，是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，孕婦和胎兒致死率較高。子宮破裂的原因主要以瘢痕子宮為主，其主要與圍產(chǎn)期保健工作質(zhì)量以及剖宮產(chǎn)比例逐年升高等密切相關(guān)[4]，臨床應(yīng)給予高度重視。

3.1 子宮破裂的預(yù)防

子宮破裂多數(shù)是在孕婦分娩中或者妊娠晚期出現(xiàn)，其嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦以及胎兒的生命健康，同時子宮破裂多數(shù)是可以避免的，因此做好子宮破裂的預(yù)防工作，及時對子宮破裂進(jìn)行處理尤為重要。

3.1.1 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征 隨著剖宮產(chǎn)率的上升，疤痕子宮的破裂已經(jīng)上升為孕期子宮破裂的第1位原因。子宮破裂有完全性子宮破裂和不完全性子宮破

裂[5]。子宮不完全性破裂指子宮肌層開始斷裂，從部分發(fā)展至完全，但子宮漿膜層尚保持完整，漿膜下有出血，色澤變紫，宮腔與腹腔不相通，腹腔內(nèi)無明顯出血，胎兒及其附屬物尚在宮中。子宮完全性破裂則是指子宮肌層完全斷裂，漿膜層破裂，宮腔與腹腔相通，血液流入腹腔，羊水胎兒及其附屬物進(jìn)入腹腔[6]。子宮破裂多發(fā)生于分娩期，為逐漸發(fā)展的過程，多數(shù)分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。子宮破裂前大多有先兆征象，子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。學(xué)者Nguyen等發(fā)現(xiàn)[7]，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，重復(fù)剖宮產(chǎn)時取原疤痕做病理檢查，其子宮切口處有嫩肉芽組織、普遍增長的纖維組織和淋巴細(xì)胞。而術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)[8]。本人在摩洛哥地區(qū)工作期間遇到58.62%的疤痕子宮破裂均在2～5年之間。造成這一現(xiàn)象的原因，主要是由于當(dāng)?shù)貗D女沒有避孕意識，距前次剖宮產(chǎn)不到一年就再次懷孕所致。2004年ACOG建議有過2次剖宮產(chǎn)的孕婦不建議再次陰道試產(chǎn)[9]。而2013年一項研究卻表明前次剖宮產(chǎn)時間距離本次分娩時間小于12個月并不會增加子宮破裂的風(fēng)險[10]。本研究2例死亡病例，1例孕婦是由外院轉(zhuǎn)入，因產(chǎn)婦腹痛明顯，宮口開全已經(jīng)3小時以上，行陰道檢查摸不到胎頭，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮下段全層破裂，胎兒胎盤已全部進(jìn)入腹腔，行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后患者因失血過多DIC搶救無效死亡。另1例子宮全層破裂延裂至左側(cè)的闊韌帶形成闊韌帶血腫，行全子宮切除+左側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后因感染死于膿毒血癥。故子宮破裂一經(jīng)診斷，應(yīng)避免任何陰道操作，在備血、補(bǔ)液、抗休克的同時迅速行剖腹探查。根據(jù)患者的一般情況、子宮破裂程度時間、感染情況及有無生育要求等因素綜合考慮手術(shù)方式，保留子宮對婦女的生理心理及家庭有著重要意義，應(yīng)盡量予以子宮修補(bǔ)術(shù)[11]。在臨床易忽略疤痕子宮妊娠晚期疤痕的逐漸裂開，無腹痛，子宮漿膜層往往保持完整，胎兒仍在宮內(nèi)存活。即所謂的安靜破裂，Ramphal 等[12]認(rèn)為： 發(fā)生在非分娩期、有子宮下段瘢痕的子宮破裂，如羊膜囊仍然保持完整，沒有血液或者只有很少的血液流入腹腔及陰道。通過各種方法可提早診斷子宮破裂，如：超聲，多層螺旋CT，磁共振成像技術(shù)（MRI）等。但在臨床工作中此病發(fā)病危急，臨床醫(yī)生根據(jù)病情能否做出及時的明確的診斷尤為重要。

另外本研究提出，臨床對需實(shí)施手術(shù)治療的女性患者或者對于有剖宮產(chǎn)指證產(chǎn)婦實(shí)施手術(shù)中，應(yīng)最大限度提高手術(shù)質(zhì)量，同時做到手術(shù)操作輕柔，以盡量減少對子宮以及子宮內(nèi)膜的感染和損傷。在縫合子宮切口過程中，應(yīng)采用最佳的縫扎方式，保證縫合良好，止血嚴(yán)密，且在手術(shù)實(shí)施后應(yīng)及時給予抗生素或者支持療法，以提高子宮愈合質(zhì)量。

3.1.2 合理實(shí)施引產(chǎn)方式 避免粗暴的陰道手術(shù)及宮腔操作，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，合理使用藥物引產(chǎn)。疤痕子宮行產(chǎn)鉗要經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生施產(chǎn)鉗術(shù)，宮口開全時子宮下段菲薄，使用不當(dāng)可造成子宮破裂。筆者曾遇一例疤痕子宮宮口開全2小時以上，行產(chǎn)鉗失敗后改剖宮產(chǎn)，術(shù)中見子宮全層破裂，胎兒已死亡。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院仍使用米索前列醇引產(chǎn)，因?qū)m頸成熟度差，隨后2小時左右加用催產(chǎn)素引產(chǎn)，子宮發(fā)生強(qiáng)直性收縮，導(dǎo)致子宮下段破裂也時有發(fā)生。這是沒有按WHO的規(guī)定流程進(jìn)行米索前列醇引產(chǎn)（用米索前列醇引產(chǎn)在8小時之內(nèi)不能用催產(chǎn)素引產(chǎn)）[13] 。多次的懷孕和生產(chǎn)可使子宮壁纖維組織增生，子宮肌層彈性減弱，易發(fā)生橫位和臀位[14]。而這種長時間的擠壓造成下段子宮延裂嚴(yán)重，往往行修補(bǔ)術(shù)較為困難。

臨床對患者進(jìn)行引產(chǎn)中，應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇正確的引產(chǎn)方式，在藥物引產(chǎn)中，應(yīng)嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的適應(yīng)癥和使用方法。比如對于明顯頭盆不稱或者骨盆狹窄以及疤痕子宮，橫位患者應(yīng)禁止使用催產(chǎn)素。而對于具有催產(chǎn)素適應(yīng)癥的患者，應(yīng)注意催產(chǎn)素使用的濃度和滴速，根據(jù)患者宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，以降低子宮破裂等危險因素的發(fā)生。

3.2 子宮破裂的搶救時機(jī)

妊娠晚期疤痕子宮臨產(chǎn)時疤痕破裂因?qū)m縮較強(qiáng)而腹痛的表現(xiàn)相對較輕，無撕裂樣劇痛，完全性子宮破裂常表現(xiàn)為宮縮逐漸停止，胎心消失子宮輪廓不清，陰道檢查時已下降的先露往往回縮上升，宮口縮小，甚至可摸到破裂口，伴有血尿，可見血性羊水。臨床工作中大多數(shù)難以見到病理性縮復(fù)環(huán)，僅表現(xiàn)為腹部劇痛，拒按，腹肌緊張等。血尿?yàn)槠湮ｋU信號，筆者遇到5例疤痕子宮因血尿明顯高度懷疑子宮破裂行剖宮產(chǎn)，術(shù)中已經(jīng)見子宮肌層破裂和血性羊水，因搶救及時母兒平安。如有條件可對于疤痕子宮的孕婦出現(xiàn)宮縮以后行超聲檢查。Chaoman[15]認(rèn)為，超聲觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲狀態(tài)，是預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出或見局部羊膜或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑，要高度懷疑子宮破裂的發(fā)生。在催產(chǎn)素引產(chǎn)觀察中，宮縮時出現(xiàn)劇烈腹痛，宮頸卻不擴(kuò)張的現(xiàn)象時，應(yīng)停止使用催產(chǎn)素，防止子宮破裂現(xiàn)象的發(fā)生，快速施行剖腹探查術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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