邱華輝，張增輝，蔣峰

(浙江省舟山醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 舟山 316021)

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硝普鈉緩釋對垂體瘤術(shù)后認知功能、S-100β蛋白與視錐蛋白樣蛋白-1影響

邱華輝，張增輝，蔣峰

(浙江省舟山醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 舟山 316021)

目的 探討硝普鈉緩釋對垂體瘤切除術(shù)后認知功能、S-100β蛋白與視錐蛋白樣蛋白-1影響。方法 選取神經(jīng)外科確診為垂體瘤的老年患者156例，通過隨機數(shù)字表方法將其平均分為實驗組和對照組，每組各78例，患者均行全身麻醉誘導(dǎo)，實驗組在手術(shù)開始時采用微量泵以0.5～6.0 μg/(kg·min)泵入硝普鈉降壓。術(shù)前1天和術(shù)后2天采用簡易精神狀況檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分測定2組患者的認知功能，并采用酶聯(lián)免疫吸附法測定麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后12、24、48 h血清中S-100β蛋白和視錐蛋白樣蛋白-1(visinin-like protein 1，VILIP-1)含量。結(jié)果 2組術(shù)后認知障礙發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義；與對照組相比，實驗組手術(shù)時間、出血量以及蘇醒時間均較低(P<0.05)；患者術(shù)后血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平均呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，在術(shù)后24 h達到高峰，與認知正常組患者同期比較，認知障礙組血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平較高(P<0.05)；與對照組同期比較，實驗組血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平較低(P<0.05)。結(jié)論 采用硝普鈉緩釋控制性降壓能夠減輕患者的認知障礙水平，降低患者的S-100β蛋白與視錐蛋白樣蛋白-1，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

垂體瘤；硝普鈉緩釋；認知功能；S-100β蛋白；視錐蛋白樣蛋白-1

垂體瘤(pituitary tumor)為顱內(nèi)垂體前葉良性腫瘤，由于過度生長的垂體細胞分泌和釋放各種分泌素，導(dǎo)致患者機體激素紊亂[1]，直徑較大腫瘤還導(dǎo)致視力受損和顱內(nèi)壓增高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學對垂體瘤的治療以經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除為主，但顱內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作空間小，且術(shù)中的出血會明顯降低手術(shù)視野清晰度，增加手術(shù)難度和危險[2]。因此，在術(shù)中控制血壓是降低手術(shù)風險，提高手術(shù)效率的主要途徑之一[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，適當降低患者血壓在一定程度上能夠減少術(shù)中患者出血量，提高術(shù)野清晰度，也能夠增加腦組織缺血缺氧的風險。本文通過分析患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率，血清中S-100β蛋白和視錐蛋白樣蛋白1(visinin-like protein 1，VILIP-1)水平變化，來探究控制性降壓對老年垂患者經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)對患者顱腦損傷的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集就診于浙江省舟山醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月～2014年8月的確診為垂體瘤的老年患者156例。隨機數(shù)字表方法將研究樣本平均分為實驗組和對照組，實驗組78例，其中男性41例，女性37例，平均年齡(70.6±7.4)歲，垂體瘤直徑<1 cm(垂體微腺瘤)28例，垂體瘤直徑≥1 cm(垂體腺瘤)50例；對照組78例，其中男性40例，女性38例，平均年齡(71.9±7.7)歲，垂體瘤直徑<1 cm(垂體微腺瘤)31例，垂體瘤直徑≥1 cm(垂體腺瘤)47例。所有患者均簽署知情同意書，本實驗獲得本院倫理協(xié)會批準，并全程跟蹤。

診斷及排除標準：診斷依據(jù)根據(jù)2006年中國肢端肥大癥診治規(guī)范[5]。排除標準：①精神、神志異常不能配合者；②年齡<60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分 Ⅲ級以上；③患有艾滋病、梅毒、病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病者；④合并肺癌、腎癌、肝癌、婦科惡性腫瘤以及胃癌等惡性腫瘤；⑤患有再障、白血病等血液性疾病者；⑥既往有手術(shù)史，視力嚴重，聽力障礙者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及術(shù)中檢測:排除手術(shù)、麻醉禁忌癥后，2組患者均采用靜脈注射咪達唑侖2 mg，依托咪酯2 mg/kg，順阿曲庫銨0.3 mg/kg全身麻醉誘導(dǎo)麻醉，麻醉理想后，氣管插管，維持二氧化碳分壓為35～45 mmHg，于橈動脈處穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、有創(chuàng)動脈壓(invasive arterial pressure，IBP)和血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，根據(jù)患者的心率、手術(shù)時間、手術(shù)刺激情況給予艾司洛爾和舒芬太尼。并記錄手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量和術(shù)畢麻醉蘇醒時間。

1.2.2 控制性降壓的實施:實驗組采用控制性降壓，在手術(shù)開始時，采用微量泵以0.5～6.0 μg/(kg·min)速度泵入硝普鈉進行控制性降壓，維持患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)下降幅度在30%左右，并保證手術(shù)過程中MAP在60mmHg以上。手術(shù)結(jié)束后，停止控制性降壓。對照組不采用控制性降壓。

1.3 指標檢測

1.3.1 認知功能測定:采用簡易精神狀況檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]分別對2組患者術(shù)前、術(shù)后2天進行認知功能評定，術(shù)后檢測的分值低于術(shù)前2分或者2分以上者，則認定為認知功能障礙。

1.3.2 血清中指標的檢測:分別于2組患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后12、24、48 h 5個時間段空腹抽取肘靜脈血，加入含EDTA-K2抗凝劑的真空管中混勻，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法法檢測血清中S-100β蛋白和VILIP-1的含量。試劑盒由賽馳生物公司提供，并且嚴格按照說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料比較 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級和麻醉時間等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of the baseline between two groups

2.2 2組患者術(shù)后認知障礙比較 2組患者術(shù)后2 d，對照組患者出現(xiàn)12例(15.38%)認知障礙，實驗組患者出現(xiàn)10例(12.82%)認知障礙，2組發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.212)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后2天認知障礙發(fā)病率比較Tab.2 Comparison of the incidence of cognitive impairment between two groups after two days of operation

2.3 2組患者術(shù)中情況比較 與對照組相比，實驗組手術(shù)時間、出血量以及蘇醒時間均較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中情況比較情況±s)Tab.3 Comparison of situation during operation between two ±s)

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 認知障礙和認知正?；颊哐逯蠸-100β蛋白和VILIP-1的水平比較 患者術(shù)后血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平均呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，在術(shù)后24 h達到高峰，與認知正常組患者同期比較，認知障礙組血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平較高(P<0.05)，提示血清S-100β蛋白和VILIP-1水平能夠反映術(shù)后認知能力。見表4。

表4 認知障礙和認知正?；颊哐逯蠸-100β蛋白和VILIP-1的 水平比較Tab.4 Comparison of S-100β and VILIP-1 in cognitive impairment group and cognition normal ±s)

*P<0.05，與術(shù)前比較，compared with before operation;△P<0.05，與術(shù)后12 h比較，compared with 12 h after operation；▽P<0.05，與術(shù)后24 h比較，compared with 24 h after operation；#P<0.05，與認知正常組同期比較，compared with cognition normal group

2.5 2組患者各個時間段血清中S-100β蛋白和VILIP-1的水平比較 與術(shù)前比較，術(shù)后2組患者血清中S-100β蛋白和VILIP-1的水平均呈先上升后下降的趨勢，在術(shù)后24 h達到高峰。與對照組同期比較，實驗組血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者各個時間段血清中S-100β蛋白和VILIP-1的水平比較Tab.5 Comparison of S-100β and VILIP-1 in each period between two ±s)

*P<0.05，與術(shù)前比較 compared with before operation;△P<0.05，與術(shù)后0 h比較，compared with 0 h after operation；▽P<0.05，與術(shù)后24 h比較，compared with 24h after operation；#P<0.05，與對照組同期比較，compared with the same period of control group

3 討論

垂體瘤是良性垂體前葉腫瘤，為顱內(nèi)生長較緩慢的常見腫瘤，過度生長的垂體瘤細胞分泌和釋放大量的分泌素，導(dǎo)致患者機體激素紊亂，而出現(xiàn)激素過量性疾病，腫瘤直徑大于3 cm的巨腺瘤還將會壓迫視神經(jīng)，而引起視力下降，視野受損，巨大腫瘤甚至會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦疝而危及生命[7]。采用顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除是目前臨床上常用的治療方法，術(shù)中減少出血量，增加術(shù)野清晰度，能夠有力手術(shù)的順利進行，降低顱腦損傷。術(shù)中控制性降壓能夠有效降低出血量，有效提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風險，但術(shù)中低血壓是誘發(fā)術(shù)后認知功能障礙的重要危險因素[8]。

老年患者由于動脈粥樣硬化，導(dǎo)致其血管彈性減弱和管腔狹窄。老年患者多臟器功能逐漸減退，內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的紊亂，是老年患者腦血管自我調(diào)節(jié)不足，從而增加老年患者垂體瘤切除術(shù)中腦缺血、缺氧和低碳酸血癥的發(fā)生，導(dǎo)致術(shù)后認知功能障礙[9]。術(shù)后認知功能障礙是患者麻醉手術(shù)后出現(xiàn)記憶力、定向力、語言表達能力和社會活動能力等認知能力減退，為老年患者神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者認知功能障礙發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義，提示人為的將平均動脈血壓降低至50～65 mmHg，對患者術(shù)后腦損傷無明顯影響，這可能與本次研究所選患者無其他系統(tǒng)嚴重疾病、實驗樣本量較小、手術(shù)方式單一有關(guān)。本研究中實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后麻醉蘇醒時間明顯小于對照組，說明控制性降壓能夠減少老年患者手術(shù)中的出血量，清晰手術(shù)視野，提高手術(shù)速度，且安全性較好。

腦組織海馬部位缺氧時，能夠引起腦部能量代謝障礙，蛋白質(zhì)的合成異常，從而引起腦白質(zhì)的損害和神經(jīng)元的丟失。腦缺血還能夠刺激中樞神經(jīng)產(chǎn)生大量的促炎細胞因子，誘導(dǎo)和加劇腦損傷，腦缺血缺氧還能夠誘發(fā)機體低碳酸血癥的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致患者認知功能障礙和術(shù)后精神運動異常[11]。S-100β蛋白和VILIP-1是目前廣泛用于腦損傷相關(guān)的特異性標志物，S-100β蛋白是一種Ca2+結(jié)合蛋白，分布于中樞神經(jīng)膠質(zhì)細胞、施旺細胞、大小膠質(zhì)細胞及腦干中感覺神經(jīng)和小腦核，為膠質(zhì)神經(jīng)細胞的標記蛋白，具有營養(yǎng)神經(jīng)、促進神經(jīng)生長、修復(fù)的作用，但高濃度的S-100β蛋白能夠升高神經(jīng)元內(nèi)Ca2+，造成神經(jīng)元毒性反應(yīng)，使神經(jīng)元壞死凋亡[12]。S-100β蛋白在腦損傷形成早期能夠透過血腦屏障進入血液中[13]。VILIP-1主要表達于腦部神經(jīng)細胞，細胞膜上的VILIP-1具有調(diào)節(jié)細胞信號傳導(dǎo)通路的作用，VILIP-1能夠特異性反應(yīng)腦部組織受損或退行性改變，能夠表達VILIP-1的細胞更容易成為毒性損傷的靶細胞，細胞受損大量VILIP-1釋放至腦脊液，經(jīng)過腦脊液循環(huán)進入血液系統(tǒng)，因此血清中VILIP-1的水平表達，特異的反應(yīng)腦損傷的程度[14]。本研究結(jié)果表明，2組患者血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平在術(shù)后各時間段均明顯高于術(shù)前，且認知功能障礙組明顯高于未發(fā)生認知功能障礙患者(P<0.05)，與對照組比較，實驗組S-100β蛋白和VILIP-1水平較低(P<0.05)。說明老年患者經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)不同程度的造成腦組織損害；且認知功能障礙與患者血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平有著密切關(guān)系。

本次研究通過156例老年患者經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后認知功能障礙發(fā)生情況和血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平的變化，證實了控制性降壓降低患者術(shù)后認知障礙發(fā)生率，血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平能夠有效反映患者腦損傷的程度，并與患者認知功能障礙關(guān)系密切。但還需進一步探究血清中S-100β蛋白和VILIP-1水平與認知功能障礙的相關(guān)性和作用機制，為本研究結(jié)果做出進一步的論證。

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(編校：王冬梅)

Effect of sodium nitroprusside sustained release on cognitive function, S-100β protein and visinin-like protein 1 in pituitary tumor surgery patients

QIU Hua-hui, ZHANG Zeng-hui, JIANG Feng

(Department of Neurosurgery, Zhejiang Zhoushan Hospital, Zhoushan 316021, China)

ObjectiveTo investigate the effect of sodium nitroprusside sustained release on cognitive function, S-100β protein and VILIP-1 in pituitary tumor surgery patients. Methods156 cases of pituitary tumor patients were selected and divided into two groups according to random number table method,78 patients in each group. All patients underwent general anesthesia induction,the experimental group treated with 0.5～6 μg (kg·min) infusion of sodium nitroprusside induced hypotension by micro pump at the beginning of operation. MMSE was used to determine the cognitive function of 2 groups of patients 1 day before operation and 2 days after operation，S-100β and VILIP-1 content were determined by ELISA before anesthesia,after surgery,and 0,12,24,48 h after operation. ResultsThere was no statistical significance between the 2 groups in the incidence of postoperative cognitive dysfunction. Compared with control group, the operation time, bleeding volume and the recovery time of the experiment group were lower(P<0.05).S-100β protein and VILIP-1 showed increased at first and then decreased at the peak of 24h;compared with the normal group, the levels of S-100β protein and VILIP-1 of the cognitive impairment were higher(P<0.05).Compared with the control group, the levels of S-100β protein and VILIP-1 of the experiment group were lower(P<0.05).ConclusionSodium nitroprusside sustained release controlled hypotension can reduce the level of cognitive disorder, patients of S-100β protein and visinin-like protein 1 and has certain directive significance to the clinical.

pituitary tumor; sodium nitroprusside sustained release;antihypertensive; cognitive function; S-100β protein; VILIP-1

邱華輝，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科，E-mail：qhh9333@163.com。

R739.41

A

1005-1678(2015)06-0083-04