單娟

【摘 要】目的：探討腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后的護(hù)理。方法：術(shù)后護(hù)理必須加強(qiáng)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療術(shù)后失血性休克，注意術(shù)后血壓、氧合、下肢血運(yùn)的觀察，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理。結(jié)果：本例患者術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)低灌注引起的急性肺損傷，腎損傷，通過積極治療和護(hù)理，順利渡過手術(shù)危險(xiǎn)期轉(zhuǎn)至普通病房。結(jié)論：加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率、保障患者痊愈的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】腹主動(dòng)脈瘤破裂；術(shù)后；護(hù)理

1 臨床資料

患者，男，71歲。因“突發(fā)腹痛一天余”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示“腹主動(dòng)脈瘤”，于2013年11月30日12：59急診擬“腹主動(dòng)脈瘤破裂”收治入院。即在全麻下行“主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)”，手術(shù)時(shí)間3.5小時(shí)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)護(hù)。入室診斷：腹主動(dòng)脈瘤破裂支架植入術(shù)后，急性腎損傷。觀察患者心率107次/分，動(dòng)脈血壓90/54mmHg，氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，四肢末梢溫暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)：右（-）左（+），血?dú)夥治鍪荆貉鹾现笖?shù)310，乳酸2.4 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查生化：鉀5.82mmol/L，尿素氮18.4mmol/L，肌酐231umol/L，C反應(yīng)蛋白91.8ng/L，血紅蛋白78g/L。給予抗炎、化痰、保護(hù)胃黏膜，擴(kuò)容，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?；颊呷胧液笱獕翰环€(wěn)定，最低降至75/48mmHg，血紅蛋白進(jìn)行性下降，尿量5～25ml/h，考慮存在活動(dòng)性出血，致失血性休克，予輸注紅細(xì)胞及晶體液1000ml，去甲腎上腺素維持循環(huán)?；颊叩脱獕褐陆M織器官灌注不足，急性腎損傷，高鉀血癥，行間斷CRRT治療。12月1日查血紅蛋白62g/L，左側(cè)腰部瘀斑20cm×8cm，腹部CT示：腹膜后血腫形成，較術(shù)前明顯增大。繼續(xù)補(bǔ)充容量，繼續(xù)輸紅細(xì)胞懸液2000ml血漿550ml，冷沉淀10u后尿量逐漸增多。12月3日患者氧合指數(shù)200mmHg，30cmH2O的氣囊壓不能封閉氣道，調(diào)整氣管插管深度及呼吸機(jī)參數(shù)，血氧飽和度93%，12月4日拔除氣管插管，予無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療20h，改儲氧面罩吸氧。12月7日患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，鉀3.25mmol/L，肌酐127umol/L，C反應(yīng)蛋白142.1ng/L，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

2 術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

2.1.1 血壓 血壓維持在（90～130）/（60～80）mmHg，血壓過高易造成支架移位或內(nèi)漏，血壓過低容易導(dǎo)致腎缺血、下肢癱瘓等[1]?？紤]患者動(dòng)脈瘤破裂部分仍在向腹腔不斷滲血，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，立即予以搶救，予輸注紅細(xì)胞及晶體液1000ml，去甲腎上腺素維持循環(huán)?；颊呱w征逐漸平穩(wěn)，心率下降至86次/分，血壓上升至98/56mmHg，此后繼續(xù)補(bǔ)充血容量，至術(shù)后第四天患者血壓逐漸平穩(wěn)。

2.1.2 出血 腹主動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)介入治療的內(nèi)漏發(fā)生率為15%～50%[2]，密切監(jiān)測生命體征，皮膚淤紫情況，監(jiān)測血紅蛋白及凝血功能的變化，患者合并凝血功能異常，易出現(xiàn)術(shù)后出血，危及生命。第二日予胃腸減壓，觀察胃管引流出血性液體約100ml，患者出現(xiàn)反復(fù)進(jìn)行性的血紅蛋白下降，嚴(yán)重的貧血，背部的瘀斑增大，予以及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液，血漿，冷沉淀后血紅蛋白在12.6g/L。強(qiáng)調(diào)患者保持安靜的重要性，在輔助通氣及有創(chuàng)侵入操作時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

2.1.3 雙下肢血運(yùn)觀察 腹主動(dòng)脈瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狹窄，亦可因血栓脫落出現(xiàn)急慢性下肢缺血癥狀。血液高凝狀態(tài)以及血流緩慢，都有可能引起術(shù)后下肢動(dòng)脈閉塞。而術(shù)后長期臥床，亦可導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成，下肢急慢性缺血。因此應(yīng)注意觀察下肢有無疼痛、皮膚蒼白、皮溫下降、感覺減退、運(yùn)動(dòng)障礙和末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等缺血癥狀。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行下肢鍛煉，以防深靜脈血栓形成。

2.2 呼吸道護(hù)理

患者全麻氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，由于低灌注及大量輸血輸液引起的肺損傷，肺部感染，呼吸道分泌物增多，按需要及時(shí)給予翻身、叩背、吸痰，并密切觀察患者的心肺功能變化，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變；定時(shí)測量血?dú)猓粤私庋醴謮杭岸趸挤謮旱那闆r，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)?；颊咴谑褂煤粑鼨C(jī)的過程中出現(xiàn)30cmH2O的氣囊壓不能閉合氣道，呼吸機(jī)低分鐘通氣量報(bào)警，氧合指數(shù)200mmHg，使用最小閉合技術(shù)，測氣囊壓力45cmH2O，予以調(diào)整插管深度無效后拔除氣管插管。予無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療，同時(shí)做好再次氣管插管準(zhǔn)備，20h改儲氧面罩吸氧，氧合指數(shù)未下降。鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，氨溴索霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。患者轉(zhuǎn)出時(shí)氧合指數(shù)357.5mmHg。

2.3 急性腎損傷護(hù)理

腹主動(dòng)脈瘤有可能波及腎動(dòng)脈，急性腎衰竭功能是常見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。此外術(shù)中長時(shí)間低血壓，引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動(dòng)脈血栓形成，造成嚴(yán)重的少尿和無尿?；颊哂薪M織器官低灌注引起的腎損傷，術(shù)后腹腔內(nèi)大量積液對腎血管壓迫不能排除，尿量5～25ml/h，鉀5.82mmol/L，肌酐231umol/L。護(hù)理要求：①維持水電解質(zhì)平衡；②糾正高血鉀、低血鈉及代謝性酸中毒；③密切監(jiān)測腎功能情況，記錄每小時(shí)尿量，使每小時(shí)尿量大于30ml/h，觀察尿色及性質(zhì)，測尿相對密度、尿常規(guī)、尿素氮及血肌酐、血電解質(zhì)等，并嚴(yán)格記錄出入量。間斷給予白蛋白+速尿加強(qiáng)利尿，患者復(fù)查電解質(zhì)提示鈉低，血肌酐，鉀仍明顯高于正常，立即行床邊CRRT治療。

2.4 體位護(hù)理

術(shù)后給予平臥位，6h后待患者完全清醒、生命體征穩(wěn)定可床頭抬高40°～50°，再搖起床尾，使體位舒適，身體小易向下滑，可采取半臥位和側(cè)臥位。股動(dòng)脈切開側(cè)及穿刺側(cè)肢體水平伸直6～8 h，限制活動(dòng)24h，局部穿刺處給予彈力繃帶加壓包扎，注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血、滲血、腫脹等，24h后解除繃帶加壓包扎，鼓勵(lì)其在床上作足背屈伸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)小腿深靜脈血液回流。

2.5 心理護(hù)理

患者對腹主動(dòng)脈瘤疾病及手術(shù)治療認(rèn)知不足，加之術(shù)后仍有疼痛出血，造成患者緊張、焦慮、恐懼。應(yīng)向患者做好疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后方面知識講解，使其消除懼怕。滿足患者生理需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)做好家屬疏導(dǎo)工作，發(fā)揮家庭社會(huì)支持作用。

向患者及家屬耐心介紹有關(guān)知識，著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)的正面效果，幫助減輕患者恐懼心理，避免因精神緊張致血壓升高、出血加重，使患者積極接受并配合治療。

3 小結(jié)

腹主動(dòng)脈瘤破裂腔內(nèi)介入治療手術(shù)死亡率達(dá)29.9%[3]。Banke等[4]也調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使在術(shù)后良好的監(jiān)護(hù)治療下，腹主動(dòng)脈瘤破裂患者1個(gè)月內(nèi)的死亡率也高達(dá)39%。術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)后密切觀察病情變化，預(yù)防出血、心腦血管意外、急性下肢缺血、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)，可使患者順利渡過圍手術(shù)期。

參考文獻(xiàn)

[1]張媛.優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18 （L5）：127-128.

[2]Veith F J，Baum R A，Ohki T.Nature and siginificance of endoleaks and endotension： summary of opinions expressed at an international conference[J].J Vasc Surg， 2002，35（5）：1029-1035.

[3]Mureebe L，Egorova N，Giacovelli J K，et al.National trends in the repair of ruptured abdom inal aortic aneurysms[J].J Vasc Surg，2008，48（5）：1101-1107.

[4]Banke A B，Andersen J S，Heslet L，et al.Mortaity and morbidity in surgery for abdom inal aortic aneurysm[J].U geskr Laeger，2008，170（43）：3430-3434.