張 潔，趙 凌，冷俊艷，張玲霖，李德華，梁繁榮△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075;2.四川省中醫(yī)院，四川 成都610000)

冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌暫時(shí)性的缺血缺氧而引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。隨著近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及冠脈搭橋術(shù)的快速發(fā)展，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心絞痛的療效更加確切，但其存在藥物副作用較大、易產(chǎn)生耐藥性、手術(shù)費(fèi)用昂貴且復(fù)發(fā)率較高等問題［2］。穴位敷貼因其具有中醫(yī)外治法的簡(jiǎn)、便、廉、效特點(diǎn)，且安全性高，而被廣泛應(yīng)用到臨床中，但關(guān)于穴位敷貼治療心絞痛的辨證特點(diǎn)、選穴及配穴規(guī)律、用藥規(guī)律等內(nèi)容分析、歸納及總結(jié)文獻(xiàn)甚少。筆者基于文獻(xiàn)，從上述幾個(gè)方面探討該病的穴位敷貼診療特點(diǎn)，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法及范圍

檢索方法為計(jì)算機(jī)檢索。檢索范圍為中國(guó)知網(wǎng)(CNKI，1979 年～2013 年)，中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP，1989 年～2013 年)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM，1979 年～2013 年)以及PUBMED(1966 年～2013 年)。

1.2 檢索策略

中文文獻(xiàn):定義疾病的限定詞為心絞痛;胸痹。定義干預(yù)方法的限定詞為穴位敷貼;穴位貼敷。英文文獻(xiàn):定義疾病的限定詞為angina pectoris。定義干預(yù)方法的限定詞為acupoint application;acupoint。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 文獻(xiàn)類型 涉及穴位敷貼治療心絞痛的臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床病例觀察。

1.3.2 研究對(duì)象 符合心絞痛中西診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.3.3 干預(yù)措施及對(duì)照組設(shè)置 治療組為單純穴位敷貼療法，對(duì)照組為已經(jīng)證實(shí)有效的藥物或安慰治療、無干預(yù)治療;涉及基礎(chǔ)治療時(shí)治療組與對(duì)照組必須一致。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除綜述、個(gè)案報(bào)道、臨床體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)文獻(xiàn);排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究文獻(xiàn);排除穴位敷貼配合中藥、針灸、穴位埋線及穴位注射等其他中醫(yī)藥療法文獻(xiàn);排除中藥對(duì)照、其他不同的穴位敷貼及針灸處理因素對(duì)照;排除相同及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);排除無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.5 分析方法

對(duì)入選的文獻(xiàn)所涉及心絞痛的辨證特點(diǎn)、選穴特點(diǎn)、用藥規(guī)律、治療頻次、療程及療程間隔時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì);建立Excel 表格，分析和總結(jié)穴位敷貼治療心絞痛的辨證施治和療效特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)情況

剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，初步檢索到108 篇中文文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，排除文獻(xiàn)共44 篇，包括:綜述、個(gè)案報(bào)道、臨床體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)文獻(xiàn)8 篇，不符合及無明確心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)17 篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究文獻(xiàn)2 篇，穴位敷貼配合其他中醫(yī)療法文獻(xiàn)10 篇，不同方案的穴位敷貼對(duì)照及針灸療法對(duì)照文獻(xiàn)3 篇，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)4 篇。最后共納入64 篇文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)49 篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床病例觀察15 篇。

根據(jù)上述文獻(xiàn)檢索步驟，排除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)1 篇，但是因無法獲得摘要及全文，故無法分析其辨證特點(diǎn)、藥物規(guī)律、選穴特點(diǎn)等，予以排除。

魯迅先生的《故鄉(xiāng)》入選過多版本的中學(xué)語(yǔ)文教材，作為一篇傳統(tǒng)、經(jīng)典篇目，教參和名師的解讀已經(jīng)精彩紛呈，對(duì)文本的細(xì)讀已經(jīng)小到一個(gè)標(biāo)點(diǎn)，足以見證經(jīng)典的生命力是永恒的。

2.2 入選文獻(xiàn)分析

2.2.1 辨證特點(diǎn) 64 篇文獻(xiàn)中，2 篇［3-4］采用中醫(yī)辨證選穴，占3.12%;49 篇采用辨病選穴，占76.56%;2篇［5-6］采用辨病加辨證配穴的方式選穴，占3.12%;1篇［7］采用辨病加辨癥配穴的方式選穴，占1.56%。以上結(jié)果表明，穴位敷貼治療心絞痛的選穴方式以辨病選穴為主。

2.2.2 選穴規(guī)律 64 篇文獻(xiàn)中12 篇涉及部位敷貼，其中8 篇敷貼心前區(qū)配合其他穴，3 篇敷貼心前區(qū)，1篇敷貼臍部;60 篇文獻(xiàn)共涉及32 個(gè)穴位，使用頻次(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)取治療組穴位統(tǒng)計(jì))＞5 的穴位分別為:心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、至陽(yáng)、厥陰俞、足三里、巨闕、豐隆、虛里。其中心俞與膻中使用頻次最高，其次為內(nèi)關(guān)。具體情況見表1。

表1 穴位敷貼治療心絞痛腧穴使用頻次

2.2.3 配穴 在60 篇文獻(xiàn)中，除以單穴敷貼治療心絞痛的11 篇文獻(xiàn)(其中心俞4 篇，內(nèi)關(guān)及虛里各2 篇，膻中、至陽(yáng)及涌泉各1 篇)外，其余49 篇都是選用多個(gè)穴位來治療。對(duì)49 篇文獻(xiàn)的腧穴處方進(jìn)行分析，結(jié)果顯示:內(nèi)關(guān)、膻中和心俞在所有處方中同時(shí)出現(xiàn)的頻次最高，其次為膻中和心俞的穴對(duì)組合。具體情況見表2。

表2 腧穴配伍組合出現(xiàn)頻次

2.2.4 藥物規(guī)律 納入文獻(xiàn)所使用的貼劑有4 篇為非中藥貼劑，5 篇為中藥貼劑卻未提及具體藥物，其余55 篇共涉及104 味中藥，使用頻次＞5 的中藥有22味，其中使用頻次較高的有川芎、冰片、細(xì)辛、丹參。對(duì)以上22 味中藥功效分析，結(jié)果顯示:活血化瘀藥及芳香開竅藥為中藥貼劑常用藥物類別。具體情況見表3、表4。

表3 穴位敷貼治療心絞痛中藥使用頻次

表4 穴位敷貼治療心絞痛中藥功效統(tǒng)計(jì)

2.2.5 治療頻次 64 篇文獻(xiàn)中，36 篇穴位敷貼治療頻次為每日1 次，占56.25%(36/64);18 篇治療頻次為隔日1 次;治療頻次為每3 日1 次、每2 ～3 日1 次、每4 日1 次各2 篇;治療頻次為每日2 次、每日1 ～2次、每3 日2 次各1 篇。結(jié)果顯示:穴位敷貼治療心絞痛以每日1 次較為常用。

8 篇未提及幾次1 個(gè)療程，占9.38%(6/64);1 篇提及3 次1 個(gè)療程;2 篇提及4 次1 個(gè)療程;3 篇提及5次1 個(gè)療程;5 篇提及7 次1 個(gè)療程;8 篇提及10 次1個(gè)療程;13 篇提及14 次1 個(gè)療程，占20. 31%(13/64);10 篇提及15 次1 個(gè)療程，占15. 63%(10/64);1 篇提及16 次1 個(gè)療程;4 篇提及28 次1 個(gè)療程;6 篇提及30 次一療程;1 篇提及90 次一療程。結(jié)果顯示:穴位敷貼治療心絞痛以14 次一療程比較普遍，其次為15 次一療程。

2.2.6 療程及療程間隔 為方便統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)中未提及或無法得知需治療幾個(gè)療程的，均認(rèn)為需要1 個(gè)療程;以連續(xù)數(shù)周或數(shù)月為治療周期者，均優(yōu)化1 周或1 月為1 個(gè)療程;以概數(shù)描述療程數(shù)，均取上限數(shù)。64 篇文獻(xiàn)中需要治療1 個(gè)療程的有52 篇;需要治療1.5 個(gè)療程的有1 篇;需要治療2 個(gè)療程的有5 篇;需要治療3 個(gè)療程的有2 篇;需要治療4 個(gè)療程的有4 篇。此外，僅1 篇提及療程間隔時(shí)間為2 天，其余63 篇均未提及療程間隔時(shí)間。結(jié)果顯示:穴位敷貼治療心絞痛以1 個(gè)療程多見，療程間隔時(shí)間一般為0 天，即不需要療程間隔。

2.2.7 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 64 篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有7 篇，其中6 篇［5，8-12］采用隨機(jī)數(shù)字表，1篇［13］采用區(qū)組隨機(jī)。對(duì)7 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，詳見表5。

從以上文獻(xiàn)可以看出，穴位敷貼治療心絞痛常采用辨病取穴，占85.71%(6/7)。使用頻次最高的中藥為川芎(7/7，100%)，其次為冰片(6/7，85.71%)。使用頻次最高的穴位為心俞(5/7，71.43%)、膻中(5/7，71. 43%)，其次為內(nèi)關(guān)(2/7，2. 83%)、豐隆(2/7，2.83%)。治療頻次多為每日1 次，占85.71%(6/7);多治療1 個(gè)療程，占71.43%(5/7)。此外，4 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)治療組有效率均在90%以上，可見穴位敷貼治療心絞痛有較好的近期療效。療效指標(biāo)多為臨床癥狀等主觀指標(biāo)。值得注意的是，所有文獻(xiàn)均未提及隨訪，故穴位敷貼治療心絞痛的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

表5 7 篇穴位敷貼隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)基本信息表

2.2.8 安全性評(píng)價(jià) 所納入文獻(xiàn)中，20 篇文獻(xiàn)提及治療前后三大常規(guī)、肝腎功未發(fā)現(xiàn)異常變化。而關(guān)于治療組不良反應(yīng)報(bào)道的文獻(xiàn)有29 篇，占45. 31%(29/64)，其中13 篇文獻(xiàn)明確提及未見不良反應(yīng)。剩余16 篇文獻(xiàn)所報(bào)道的不良反應(yīng)中:3 篇提及局部皮膚過敏;4 篇提及局部皮膚紅疹或皮損;8 篇提及局部皮膚紅癢;1 篇提及局部皮膚紅疹和瘙癢。所有皮膚反應(yīng)患者停止敷貼以后，癥狀均消失。結(jié)果顯示:副作用以局部皮膚紅癢居多，說明穴位敷貼治療心絞痛比較安全，無明顯毒副作用。

3 討論

心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”、“心痛”范疇。本研究對(duì)穴位敷貼治療心絞痛文獻(xiàn)采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示心俞、膻中及內(nèi)關(guān)不僅是穴位敷貼治療心絞痛的常用穴位，也是常用穴對(duì)組合。心俞是心經(jīng)背俞穴，膻中為心包募穴，心包為心之外圍，替心行令，代心受邪。膻中亦為八會(huì)穴中之氣會(huì)，俞募配穴可調(diào)暢氣機(jī)、寬胸理氣。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，可通與之相表里的心經(jīng)，內(nèi)關(guān)亦為八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，可治療一切心胸疾患。俞募穴不僅是臟腑經(jīng)氣匯聚之處，也是相應(yīng)臟腑病變反應(yīng)區(qū)。胸腹部相對(duì)四肢來說皮膚角質(zhì)層薄，有利于藥物吸收，且俞募穴的位置大致與相關(guān)臟腑所在部位接近［14］，故俞募穴為穴位敷貼常用穴位。俞募穴屬于典型的前后配穴法，陰陽(yáng)二穴同時(shí)發(fā)揮作用且較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥，對(duì)內(nèi)臟疾病的治療有優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)穴位敷貼治療心絞痛文獻(xiàn)中載有明確藥物組成的中藥貼劑進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，中藥貼劑大多選用活血化瘀藥及芳香開竅藥，其中活血化瘀藥以川芎、丹參居多，芳香開竅藥以冰片居多。本病主要病機(jī)為心脈痹阻，而陳可冀等［15-16］認(rèn)為瘀血貫穿著心絞痛發(fā)展的全過程，因此選用活血化瘀藥體現(xiàn)了辨證論治的特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)節(jié)心肌代謝、抗血栓形成等作用［17］。芳香開竅類藥味辛，其氣芳香，善走竄，且皆入心經(jīng)，具有開竅醒神的作用?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，本類藥物具有抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、抑制血小板聚集的作用［18］。此外，冰片等芳香開竅藥是種透皮吸收促進(jìn)劑，能使藥物有效成分通過皮膚更易吸收進(jìn)入血液循環(huán)［19］。

本研究顯示穴位敷貼治療心絞痛近期療效較好，且無明顯毒副作用，值得臨床推廣。但本研究所納入文獻(xiàn)質(zhì)量低，且療效評(píng)價(jià)指標(biāo)多為主觀癥狀評(píng)價(jià)，缺乏客觀指標(biāo)及遠(yuǎn)期隨訪。將心血管事件等終點(diǎn)指標(biāo)納入心絞痛的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中來有利于對(duì)干預(yù)措施的有效性做出客觀評(píng)價(jià)［20］，因此遠(yuǎn)期隨訪顯得尤為重要。這些局限仍需在以后的臨床研究中進(jìn)一步完善。

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