孫永紅，李光明，劉露，羅雨薇

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院;2.川北醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

食管癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，在我國(guó)食管癌所致的死亡率高居各種死亡原因的第二位，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命健康［1］。由于食管癌患者早期癥狀不明顯，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)大多已屬晚期，因而預(yù)后很差［2］。食管癌預(yù)后與確診時(shí)的分期密切相關(guān)，食管癌準(zhǔn)確地分期將明顯影響治療方式和預(yù)后生存質(zhì)量。傳統(tǒng)診斷食管癌的主要手段為食管鏡和鋇餐，但隨著CT和MRI技術(shù)的快速發(fā)展，其組織對(duì)比度好，圖像質(zhì)量清晰，且能多方位觀察病灶，被認(rèn)為是食管癌早期術(shù)前分期及手術(shù)評(píng)估最有效的工具之一［3－4］。本研究采用MRI和CT對(duì)食管癌患者進(jìn)行TN分期，并與手術(shù)病理分期對(duì)照，比較其在食管癌術(shù)前分期中的價(jià)值優(yōu)勢(shì)，以期為臨床提供選擇參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年10月至2014年11月經(jīng)手術(shù)病理確診的食管癌患者60例，同一患者均在術(shù)前行MRI和CT增強(qiáng)檢查。其中男性33例，女性27例，年齡分布38～69歲，平均年齡(50.8±7.1)歲，鱗癌54例，腺癌6例。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者術(shù)前均未行任何治療，食管癌均為原發(fā)腫瘤者，排除因周?chē)K器轉(zhuǎn)移或其他情況不能行手術(shù)治療者。

1.2 檢查方法

MRI采用美國(guó)GE公司Signal1.5 T磁共振掃描儀，常規(guī)掃描采用軸位T1WI和T2WI、軸位T2WI壓脂、矢狀位T2WI壓脂、冠狀位T2WI，掃描范圍從肺尖到肝下緣，增強(qiáng)掃描采用LAVA FLEX序列。掃描前使患者的胃部充盈，掃描前口服300 mL枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒(復(fù)銳明)(規(guī)格3 g∶0.6 g)。掃描參數(shù)為T(mén)1WI:TR為500 ms、TE為30 ms;在 T2WI上:TR的范圍為1 600～1 800 ms之間，TE的范圍為100～120 ms，矩陣為1 024×1 024，層厚為4～6 mm之間。MRI對(duì)比劑采用釓貝葡胺注射液(15 mL∶7.935 g)15 mL(商品名為莫迪司)，注射速度為2.5 ～3.0 mL/s。

CT采用GE公司Hispeed 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍同MRI掃描范圍一致，層厚為5 mm。在增強(qiáng)掃描前，所有患者均通過(guò)肘靜脈注射85 mL碘海醇注射液，濃度為100 mL∶30 g(I)，注射速度為2.5～3.0 mL/s;患者于掃描前先口服胃腸道造影劑300～500 mL顯影比樂(lè)，使得胃部能夠充分充盈。

1.3 評(píng)價(jià)方法

食管癌T分期標(biāo)準(zhǔn)參考CT-TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［4－6］:T1－2期為食管壁厚度 ＜ 1.5 cm，腫瘤明顯強(qiáng)化并局限于內(nèi)層，管腔未見(jiàn)明顯狹窄;T3期為食管壁厚度≥1.5 cm，腫瘤侵潤(rùn)管壁外層，可呈結(jié)節(jié)狀凸起，管腔可有狹窄，但腫瘤未侵犯鄰近臟器;T4期為腫瘤突破管壁外層，管腔狹窄且腫瘤侵犯鄰近臟器:如氣管、主動(dòng)脈或椎體等。N0期為觀察區(qū)域內(nèi)未見(jiàn)淋巴結(jié)或淋巴結(jié)＜10 mm且強(qiáng)化不明顯;N1期為可視區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)短軸直徑＞10 mm且強(qiáng)化明顯。兩名診斷醫(yī)師根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，若結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)過(guò)兩人共同協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI和CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較(表1)

手術(shù)病理確診食管癌T1－2期共29例，其中MRI診斷正確18例，準(zhǔn)確率為62.07%，CT診斷準(zhǔn)確9例，準(zhǔn)確率為31.03%，兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(圖1)。在31例T3－4期食管癌患者中，MRI和CT均診斷正確26例，準(zhǔn)確率均為83.87%，兩者間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(圖2)。

表1 MRI和CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較

2.2 MRI和CT對(duì)食管癌淋巴結(jié)N分期診斷準(zhǔn)確率的比較

病理證實(shí)食管癌縱膈淋巴結(jié)N0期33例，MRI和CT間診斷準(zhǔn)確率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，分別為 75.76%(25/33)和 81.81%(27/33);N1期 27例，MRI和CT間診斷準(zhǔn)確率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，分別為70.37%(19/27)和 77.78%(21/27)(表2)。上腹部淋巴結(jié)N0期和N1期分別為39例和21例，MRI和CT在腹部N0和N1的準(zhǔn)確率均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，分別為 84.62% 和87.18%，76.19%和 80.95%(表3)。

圖1 某典型患者食管癌CT和MRI影像（病理為食管癌T2N0期）

表2 MRI和CT對(duì)食管癌縱膈淋巴結(jié)N分期診斷準(zhǔn)確率的比較

表3 MRI和CT對(duì)食管癌上腹部淋巴結(jié)N分期診斷準(zhǔn)確率的比較

3 討論

川東北地區(qū)是我國(guó)食管癌的高發(fā)區(qū)之一，隨著社會(huì)環(huán)境和飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐年增高，食管癌患者的預(yù)后與臨床分期、手術(shù)方式等息息相關(guān)。食管癌術(shù)前分期明顯影響患者的生存質(zhì)量，本研究通過(guò)對(duì)比分析MRI和CT兩種影像學(xué)方法對(duì)食管癌術(shù)前TN分期的影響，期望為準(zhǔn)確進(jìn)行食管癌術(shù)前分期提供更好的評(píng)價(jià)方法。

圖2 某典型患者食管癌CT和MRI影像（病理為食管癌T3N0期）

由于大多數(shù)食管癌患者臨床癥狀不典型，初次確診多處于中晚期階段，預(yù)后較差，總生存率極低。食管癌中T1期、T2期樣本量較少，故本研究將T1－2期和T3－4期分別作為一個(gè)樣本整體進(jìn)行研究。結(jié)果顯示MRI在T1－2期中的診斷準(zhǔn)確率為62.07%，明顯高于CT(31.03%);而 在 T3－4期 中 沒(méi) 有 差 異，均 為83.87%。這與既往研究結(jié)果［4，6－7］有一些差異。分析其原因可能是本研究的食管癌患者均同時(shí)進(jìn)行MRI和CT檢查，消除了個(gè)體間差異，且將T1－2期、T3－4期分別作為一個(gè)整體樣本進(jìn)行比較;而既往研究［4，6－7］的食管癌患者僅做 CT 或 MRI單獨(dú)一種檢查，尚未排除個(gè)體間的差異，并且將T分期的4期作為一個(gè)整體進(jìn)行比較，因此結(jié)果可能存在差異。本研究結(jié)果顯示 MRI在 T1－2期中的診斷準(zhǔn)確率(62.07%)雖然高于 CT(31.03%)，但仍低于 T3－4期的診斷準(zhǔn)確率(83.87%)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，CT和MRI對(duì)食管癌術(shù)前T分期準(zhǔn)確率介于45% ～73%［8－9］。由于T1期和T2期食管病變僅限于食管粘膜下層和肌層，其食管壁厚度改變不明顯，因而CT和MRI診斷較困難。但MRI可進(jìn)行多方位、多參數(shù)成像，組織對(duì)比度較高，較CT更易發(fā)現(xiàn)T1－2期管壁的變化。而T3－4期食管癌病變已侵潤(rùn)至肌層或周?chē)K器，有明顯形態(tài)學(xué)改變，因此CT和MRI的準(zhǔn)確率較高。

既往研究［6，9－10］顯示 CT 和 MRI對(duì)食管癌縱膈和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，約為79.3% ～85%左右，這與本研究結(jié)果一致。本組結(jié)果顯示CT和MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值相當(dāng)，是評(píng)價(jià)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段。兩種檢查方法都具有較高的組織對(duì)比度和空間分辨率，比超聲和鋇餐有更高的診斷價(jià)值［11－13］。本研究按照淋巴結(jié)大小及強(qiáng)化程度來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，MRI和CT均有誤診的病例。這可能是一些反應(yīng)性增生或炎癥導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大超過(guò)1 cm，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)卻不一定達(dá)到以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14－15］。為了提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率，MRI和CT不僅局限于淋巴結(jié)大小的判斷，還應(yīng)結(jié)合淋巴結(jié)形態(tài)、密度或信號(hào)及生物學(xué)行為綜合判別。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，MRI功能成像如彌散成像(DWI)、波譜成像(MRS)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的應(yīng)用，不僅能從腫瘤形態(tài)上觀察病灶，還能從分子水平和細(xì)胞水平檢測(cè)其代謝信息，這使得MRI在食管癌的診斷及術(shù)前分期、術(shù)后評(píng)估上表現(xiàn)出較大的優(yōu)越性［16－19］。常規(guī)MRI序列結(jié)合其功能成像將在食管癌早期診斷和術(shù)前分期提供重要價(jià)值。

綜上所述，MRI評(píng)估T1－2期的食管癌明顯優(yōu)于CT，對(duì)食管癌T3－4期和N分期MRI和CT檢查價(jià)值相當(dāng)，都具備較高的評(píng)估價(jià)值，兩者均可為術(shù)前判斷食管癌TN分期提供可靠依據(jù)。MRI可行多方位成像，結(jié)合彌散成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等序列顯示腫瘤成分，無(wú)輻射，但價(jià)格高于CT;CT價(jià)格便宜，可行二維或三維后處理顯示腫瘤信息，但有一定局限性，有輻射，因此臨床醫(yī)生可根據(jù)食管癌患者具體情況選擇合適的TN分期檢查方式。

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