羅琴，夏歡，楊新玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830011)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要病原體之一，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA)引起的感染急劇增加［1］。最新研究表明在金黃色葡萄球菌感染中MRSA占的百分比逐年增加，感染嚴(yán)重程度加重，是社區(qū)感染致病菌之一。因MRSA耐藥機(jī)制復(fù)雜、具有廣譜耐藥性且傳播速度快，容易爆發(fā)流行，使得病死率急劇增加，診療費(fèi)用上升，已發(fā)展為威脅人類健康的熱點(diǎn)問題之一［2-5］。故此探討CA-MRSA的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的危險因素具有較大的臨床意義。相對于醫(yī)院獲得性MRSA，CAMRSA有其獨(dú)特的臨床特征及影響其預(yù)后的因素，有待研究探討。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要病原體之一，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureus，CA-MRSA)引起的感染急劇增加［1］。最新研究表明在金黃色葡萄球菌感染中MRSA占的百分比逐年增加，感染嚴(yán)重程度加重，是社區(qū)感染致病菌之一。因MRSA耐藥機(jī)制復(fù)雜、具有廣譜耐藥性且傳播速度快，容易爆發(fā)流行，使得病死率急劇增加，診療費(fèi)用上升，已發(fā)展為威脅人類健康的熱點(diǎn)問題之一［2-5］。故此探討CA-MRSA的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的危險因素具有較大的臨床意義。相對于醫(yī)院獲得性MRSA，CA-MRSA有其獨(dú)特的臨床特征及影響其預(yù)后的因素，有待研究探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2010年1月至2014年12月收住于我院診斷為社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的患者132例，其中男72例，女60例。最終有42例納入本研究，男性24例(57.14%)，女性18例(42.86%)，平均年齡為(52.40±14.83)歲，臨床表現(xiàn)中氣促最為常見，共40例(95.24%)，高熱38例(90.48%)，咳嗽 35例(83.33%)，休克 25例(59.52%)，流感樣癥狀17例(40.48%)，意識障礙15例(35.71%)，咯血14例(33.33%)，胸痛9例(21.43%)，胃腸道癥狀9例(21.43%)，皮疹6例(14.29%);其中死亡17例，病死率為40.48%

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

同時符合以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者:MRSA感染概念:(1)CA-MRSA感染［2］:患者在專科門診診斷為MRSA或入院后48 h以內(nèi) MRSA培養(yǎng)(+);(2)無MRSA感染或定植的既往史;在過去1年內(nèi)沒有外科手術(shù)史、住院史，沒有護(hù)理中心入住病史以及透析病史，未經(jīng)過臨終關(guān)懷，無永久留置管或經(jīng)其他途徑放置入體內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療器械。

1.3 方法

應(yīng)用回顧性病例對照研究，依據(jù)診治結(jié)果分為存活組及死亡組，參考病史收集下列指標(biāo):(1)患者一般情況;(2)總?cè)朐禾鞌?shù)及住RICU期間的情況;(3)有無其他基礎(chǔ)疾病、手術(shù)及外傷史等;(4)記錄各項(xiàng)生命體征、生化結(jié)果、動脈血?dú)夥治觥⒂跋駥W(xué)征象，取其最差值;(5)記錄致病菌和治療方案。檢驗(yàn)樣本來自于患者深部痰或氣管抽吸物(經(jīng)支氣管鏡)，痰涂片、痰培養(yǎng)，每低倍視野鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞小于10個，多核白細(xì)胞大于25個;用紙片擴(kuò)散法測定MRA藥物敏感性;并參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCS)于1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡在18歲以內(nèi)、院內(nèi)獲得性肺炎、入院24 h內(nèi)出現(xiàn)死亡或自動出院的患者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對兩組間計量資料比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);兩組間計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CA-MRSA肺炎患者臨床癥狀的情況

CA-MRSA肺炎患者臨床癥狀中氣促最為常見，共40例(95.24%)，高熱38例(90.48%)，咳嗽35例(83.33%)，休克25例(59.52%)，流感樣癥狀17例(40.48%)，意識障礙15例(35.71%)，咯血14例(33.33%)，胸痛9例(21.43%)，胃腸道癥狀9例(21.43%)，皮疹6例(14.29%)。

2.2 CA-MRSA肺炎患者存活組和死亡組患者一般情況的比較

CA-MRSA肺炎存活組和死亡組患者一般情況的比較，其中存活17例，死亡組15例;存活組入住ICU患者19例，死亡組17例，以上指標(biāo)兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表1。

表1 存活組和死亡組患者一般情況的比較

2.3 CA-MRSA肺炎患者存活組和死亡組臨床癥狀的比較

CA-MRSA肺炎存活組和死亡組患者臨床癥狀中，其中存活組休克患者9例，死亡組16例;存活組患者流感樣癥狀6例，死亡組11例;存活組患者皮疹1例，死亡組5例，以上指標(biāo)兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表2。

2.4 CA-MRSA肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查的比較情況

CA-MRSA肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查的情況比較，其中存活組彌漫性血管內(nèi)凝血患者8例，死亡組13例;存活組患者白細(xì)胞減少6例，死亡組12例;存活組呼吸衰竭患者17例，死亡組16例;存活組多臟器功能不全患者6例，死亡組14例，以上指標(biāo)兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表3。

表2 存活組和死亡組患者臨床癥狀的比較情況

表3 存活組和死亡組患者實(shí)驗(yàn)室檢查的比較情況

3 討論

CA-MRSA引起嚴(yán)重的侵襲性感染或綜合征，最終誘發(fā)致死性感染，是一種非常嚴(yán)重的疾病，在個案報道中病死率可達(dá)20% ～60%［6］。在本研究中，病死率為40.48%，絕大多數(shù)患者需入住ICU，而且入住ICU是患者死亡的危險因素之一，其次，平均發(fā)病年齡為52.4歲，相對來說發(fā)病年齡較為年輕，這說明CA-MRSA多感染無相關(guān)危險因素的健康人，發(fā)病趨于年輕化。前來我院就診的患者多為外來務(wù)工人員，經(jīng)濟(jì)水平低，居住環(huán)境差者居多，其次皮膚軟組織感染也是誘發(fā)CA-MRSA肺部感染的主要因素之一。這與 Youngster等［7-11］的研究是一致的。此外，我們還發(fā)現(xiàn)在臨床特征中，氣促為最常見的臨床表現(xiàn)，再者依次為高熱、咳嗽、休克、流感樣癥狀、意識障礙、咯血、胸痛、胃腸道癥狀以及皮疹。這些與國外一些相關(guān)研究也有較為相似之處［12-15］。但這提示我們，當(dāng)患者診斷為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)時，若出現(xiàn)上述癥狀，而且發(fā)病年齡較輕，既往無基礎(chǔ)疾病，需高度懷疑CA-MRSA感染的可能。對于考慮可能合并有MRSA感染的重癥肺炎者，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗菌藥物，其抗菌譜應(yīng)覆蓋MRSA。

目前關(guān)于CA-MRSA感染的危險因素的報道較多［16］，但對于其預(yù)后危險因素的報道卻較為少見。由于機(jī)械通氣、多臟器功能不全綜合征(MODS)、休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、白細(xì)胞減少、流感樣癥狀、皮疹是與死亡相關(guān)的危險因素。故對于此類患者，應(yīng)及時采取有效措施治療相關(guān)并發(fā)癥，從而降低病死率。

本次調(diào)查分析研究表明CA-MRSA雖然不是社區(qū)獲得性肺炎常見原因，但有逐漸增長的趨勢，往往容易被忽略、漏診，誤診、治療不及時，從而導(dǎo)致病死率的增加。本研究通過研究CA-MRSA較有特殊性的臨床表現(xiàn)，可直觀、迅速對CA-MRSA作初步的篩查，對及時有效的干預(yù)治療有指導(dǎo)性的作用。而且，我們對影響CA-MRSA的預(yù)后因素做了初步的分析研究，對危險因素及時采取有效治療措施，對預(yù)防和降低CA-MRSA病死率具有一定臨床意義。

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