孫文才 辛兆旭 姜鑫 李玉成 白玉江

摘 要：目的 通過對31名采用骨科學(xué)與PACS系統(tǒng)聯(lián)合教學(xué)的實習(xí)生與32名采用傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)的教學(xué)結(jié)果進行比較，探討將PACS系統(tǒng)應(yīng)用于骨科學(xué)教學(xué)及實踐教學(xué)的效果。方法 將我校10級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生 63 例隨機分為PACS系統(tǒng)應(yīng)用組（31 例）和對照組（32 例），在同等條件下對外科學(xué)骨科見習(xí)教學(xué)分別采用PACS系統(tǒng)應(yīng)用于骨科學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)法，而后對兩組學(xué)生骨科見習(xí)出科考試 SP 考試、骨科異常體征考核、病案分析與書寫，以及期末卷面考試中骨科學(xué)試題正答分進行比較，同時對兩組學(xué)生進行教學(xué)反饋問卷調(diào)查。結(jié)果 兩組學(xué)生的骨科見習(xí)出科考試SP考試、病案書寫與分析成績等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在骨科異常體征考核、期末腹部檢查試題正答分方面，應(yīng)用PACS系統(tǒng)組明顯高于對照組（P<0.05）；問卷調(diào)查顯示，在“提高學(xué)習(xí)興趣及投入感”、“提高分析和解決問題能力”，以及“理論聯(lián)系實際能力”3 項評分上，應(yīng)用PACS系統(tǒng)組明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論應(yīng)用PACS系統(tǒng)組教學(xué)法應(yīng)用于骨科教學(xué)及見習(xí)教學(xué)中能夠發(fā)揮其優(yōu)勢，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： 改革； PACS系統(tǒng)； 骨科學(xué)；教學(xué)方法；實踐教學(xué)；

中圖分類號： G642文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）06（b）-00

骨科學(xué)，又稱為矯形外科學(xué)，與生物力學(xué)、放射學(xué)和解剖學(xué)等學(xué)科專業(yè)知識息息相關(guān)。由于骨科學(xué)具有非常強的專業(yè)屬性，并且理論內(nèi)容繁雜，學(xué)時少，比較抽象，不易理解和記憶，在外科教學(xué)中經(jīng)常是教師講授、學(xué)生學(xué)習(xí)時都會遇到的難點問題。此外，和其他內(nèi)容相比，骨科更注重形象性，因此，在骨科教學(xué)中如果能合理地利用影像學(xué)資料，對于講解骨科學(xué)的理論知識、分析相關(guān)病例會起到重要作用。現(xiàn)在常用的PACS系統(tǒng)，又稱為圖像存儲傳輸系統(tǒng)，PACS系統(tǒng)是一種可以對醫(yī)學(xué)中的影像資料進行數(shù)字化采集、存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的系統(tǒng)，極大地方便了圖像管理及教學(xué)[1-2]?，F(xiàn)代影像學(xué)知識和技術(shù)的快速發(fā)展，必然帶來醫(yī)學(xué)影像學(xué)科教學(xué)及實踐體系的改革，PACS的介入不僅有利于收集完善的電子教學(xué)圖片，鞏固所學(xué)知識，還將在網(wǎng)絡(luò)課程、精品課程的建設(shè)中發(fā)揮更大的作用。

PACS的介入不僅有利于教師收集完善的電子教學(xué)圖片，鞏固學(xué)生所學(xué)知識，還帶來了教學(xué)方法和教學(xué)手段的改革。我院于2010年開始引入PACS，此系統(tǒng)在我院骨科學(xué)教學(xué)中發(fā)揮著重要的作用。

我們骨科從2012年4月開始，實驗性的對部分實習(xí)生采用骨科學(xué)與影像學(xué)聯(lián)合教學(xué)的方法以提高實習(xí)生對于骨科疾病的臨床教學(xué)質(zhì)量，取得了一定的效果，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

隨機對照試驗，以五年制進入骨外科臨床實習(xí)的學(xué)生為研究對象的整群抽樣，采用計算機隨機分組法分組。

1.2 研究對象

本研究納入我校 2010 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生63例，按性別分層隨機分為應(yīng)用PACS系統(tǒng)組（31例，按照小班實踐課需求分編為1～3組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（32例，分編為4～6組）。

1.3 研究方法

1.3.1 教材及課程設(shè)置

兩組學(xué)生均采用全國高等醫(yī)學(xué)院規(guī)劃教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社出版，第八版， 陳孝平，汪建平主編）及《外科學(xué)臨床實習(xí)指南（案例版）》（科學(xué)技術(shù)出版社出版，白玉江主編），使用相同的教學(xué)大綱和實習(xí)指導(dǎo)?？偨虒W(xué)時數(shù)均為36學(xué)時。課堂授課教師、教學(xué)進度、教學(xué)設(shè)備一致、考試形式均一致。

應(yīng)用PACS系統(tǒng)組和對照組均采用 CBL 或傳統(tǒng)教學(xué)方法教授骨科學(xué)章節(jié)。首先，兩組學(xué)生同時接受骨科學(xué)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容（理論教學(xué)講授 8 學(xué)時），再由各小組（每組10 ～ 11 人）教師示教骨科病人查體手法、并在教師指導(dǎo)下進行石膏固定等骨科操作教學(xué)（4學(xué)時）。

其后兩組采用不同教學(xué)模式：

應(yīng)用PACS系統(tǒng)組：授課中同時采取互動的教學(xué)方式[3]，在講完影像學(xué)資料的分類和適應(yīng)證后，講授骨科學(xué)的概念理論，之后利用影像電子資料向?qū)W生解釋骨科疾病的原理，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中可以隨時打斷老師，提出不懂的問題，授課老師應(yīng)當(dāng)從不同角度回答學(xué)生提出的問題，從而使學(xué)生加深對骨科知識的識記和理解。在臨床實習(xí)過程中，實習(xí)生可以參加手術(shù)實踐，因此可以在手術(shù)過程中與所學(xué)習(xí)過的影像資料進行比較，這種學(xué)習(xí)方式可以加強學(xué)生對于骨科類疾病的學(xué)習(xí)，加深記憶的同時，也增強了臨床的實踐經(jīng)驗，提升學(xué)習(xí)的效率。

對照組：學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，利用學(xué)習(xí)課件資料分析骨折的異常體征案例，教師負(fù)責(zé)講授骨折異常體征在臨床實踐中的意義。（4學(xué)時）在床旁教學(xué)實習(xí)環(huán)節(jié)中，學(xué)生需要在教師的講授和督導(dǎo)下完成實踐內(nèi)容。分組情況與應(yīng)用PACS系統(tǒng)組應(yīng)保持一致，此外，還需要對患者采集病史以及體檢，最后需要教師總結(jié)點評（4學(xué)時）。課程結(jié)束之后，學(xué)生需要提交病歷報告，由負(fù)責(zé)實踐教學(xué)的教師進行批閱。

1.3.2 評價方法

教學(xué)結(jié)束后對兩組學(xué)生進行問卷調(diào)查，教學(xué)反饋調(diào)查問卷包括 5個條目，采用 Lisert 5 級評價方式打分（5：非常同意；4：同意；3：中性；2：不同意；1：非常不同意）。同時以訪談形式了解 6 名帶習(xí)教師備課投入情況。

外科學(xué)出科考試成績采用 100 分制：客觀試題 70 題（70 分），為 A1/A2/B 型單選題，主觀試題 3 題（簡答題，30 分）。

1.4 統(tǒng)計分析

采用 SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用 X±SD 表示，采用兩組比較的獨立樣本 t 檢驗（t檢驗之前對兩組資料進行One-sample KolmogorovSmirnov test，兩組資料均服從正態(tài)分布；并經(jīng) Levenes test for equality of variances 檢驗兩組方差具有齊性）。計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以 α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般情況比較

兩組在男女性別構(gòu)成比、基礎(chǔ)課成績等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組學(xué)生一般情況比較（X±SD）

組別 例數(shù) 性別男/女，例） 解剖學(xué) 生理學(xué) 病理學(xué) 免疫學(xué) 病理生理學(xué)

PACS系統(tǒng)組

對照組 31

32 18/13

20/12 76.32±1.23

76.26±2.01 80.24±4.62

81.02±5.02 76.54±6.95

74.23±7.06 78.91±5.38

77.85±6.03 77.87±4.35

79.05±3.96

t 值/χ2值

P值 0.014

0.895 0.626

0.541 0.146

0.786 0.593

0.613 0.701

0.482 0.621

0.529

2.2 兩組學(xué)生成績比較

兩個實驗組的學(xué)生，在骨科學(xué)查體技巧成績、SP 考試內(nèi)容以及書寫病案成績比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；通過數(shù)據(jù)對比可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PACS系統(tǒng)組的成績比對照組相對較高，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06）；應(yīng)用PACS系統(tǒng)組在骨折檢查試題正答分、骨科異常體征考察比對照組更高（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組學(xué)生成績比較（X±SD）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)理論（24分） 影像學(xué)分析（18分） 基本操作（22分） 病例診斷（16分） 治療分析（20分）

PACS組

對照組 31

32 20.06±1.24

19.27±1.54 16.64±0.21

13.20±0.18 19.04±0.63

18.41±1.05 14.11±1.32

11.27±1.06 17.87±0.35

14.05±0.96

t 值/χ2值

P值 0.116

0.792 2.128﹡

0.041 0.748

0.426 2.091﹡

0.037 2.483﹡

0.029

﹡與對照組比較，P<0.05

2.3 教學(xué)問卷調(diào)查

共回收問卷 63 份，回收率 100%。在教學(xué)反饋的綜合評價上，應(yīng)用PACS系統(tǒng)組較傳統(tǒng)教學(xué)方法評分更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07）；在“提高學(xué)習(xí)興趣及投入感”、“提高分析和解決問題的能力”以及“理論聯(lián)系實際能力”1項上，應(yīng)用PACS系統(tǒng)組評分高于對照組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 3）。

出科考核：紙質(zhì)卷面考試試題正確答分比較，應(yīng)用PACS系統(tǒng)組較傳統(tǒng)教學(xué)方法評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表 3 兩組學(xué)生教學(xué)問卷調(diào)查項目評分比較（X±SD）

組別 例數(shù) 提高學(xué)習(xí)興趣額 提高解決問題能力 提高臨床思維能力 理論聯(lián)系實際能力 綜合評價

PACS系統(tǒng)組

對照組 31

32 4.07±0.68﹡

3.70±0.74 4.05±0.62﹡

3.73±0.72 3.54±0.95

3.23±0.06 3.91±0.38﹡

3.35±0.43 4.27±0.75

3.05±0.96

t 值/χ2值

P值 2.126

0.041 2.142

0.046 1.135

0.413 2.126

0.048 1.762

0.069

﹡與對照組比較，P<0.05

2.4 教師投入時間

我們采用訪談形式了解 6 位帶習(xí)教師的教學(xué)投入時間，除外應(yīng)用PACS系統(tǒng)組圖像整理編撰及3 位教師課前培訓(xùn)時間，應(yīng)用PACS系統(tǒng)組教師骨科見習(xí)教學(xué)個人備課投入時間多于對照組（PACS系統(tǒng)組6.45±±0.5 h ，對照組4.23±0.18 h，t=3.19，P=0.002）。

3 討論

在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中，臨床實踐是非常重要的一個環(huán)節(jié)，是在學(xué)習(xí)過程中將概念性的理論學(xué)習(xí)和臨床實踐有機結(jié)合的必要手段，是成為一名合格的醫(yī)生的門檻。對于今后走向工作崗位，成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生的重要訓(xùn)練方法。因此，提高臨床實踐的教學(xué)質(zhì)量對于學(xué)生的學(xué)習(xí)意義重大。

骨科學(xué)是外科學(xué)中重要的組成部分，同時也是外科醫(yī)學(xué)中的教學(xué)難點。由于骨科學(xué)中的病例類型非常繁雜，診治手法較為復(fù)雜，在診斷治療過程中會涉及到大量相關(guān)的學(xué)科，因此成為教學(xué)中的重點和難點。在骨科學(xué)習(xí)中，影像資料對骨科類病例的學(xué)習(xí)和診治非常重要。利用影像資料，人們可以對骨科學(xué)進行更為詳細(xì)的分類，醫(yī)生也可以根據(jù)每種病癥的不同特點因地制宜地進行治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、影像學(xué)技術(shù)的提高，骨科醫(yī)生能更加仔細(xì)認(rèn)真地對疾病進行診治。由此看來，影像資料對于在骨科疾病的治療中，將指導(dǎo)醫(yī)生的治療方式，會起到越來越重要的作用。

（1）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料涵蓋很多內(nèi)容，例如：X射線片、彩色B超、MRI、CT片、ECT等，各種影像學(xué)資料可以通過各種方式成像，從而對病情進行判斷和診治。①X線片，屬于醫(yī)用膠片中的一種，可以通過拍攝X線片發(fā)現(xiàn)骨骼形態(tài)和密度的變化，醫(yī)生可以此判斷骨折的形狀及程度。②CT，利用X線束、超聲波等，圍繞人體某部位做斷面掃描，可以分辨骨組織結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)，鑒別疾病的性質(zhì)，將CT應(yīng)用于顯示骨組織時，能準(zhǔn)確的將骨組織和軟組織呈現(xiàn)出來。三維CT掃描，可以增強圖像的立體感，有利于確定病變部位和其他周圍組織之間的關(guān)系，尤其是在關(guān)節(jié)近處發(fā)生病變時，通過三維CT掃描，可以更精準(zhǔn)地顯示出骨骼病變的程度，比其他影響材料更為準(zhǔn)確。MRI影響材料，能清晰地分辨出軟組織結(jié)構(gòu)，能將神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確地呈現(xiàn)出來，提供更大容量的信息，能直接顯示出血管和其它特殊部位，例如可通過脊髓血管的造影，來觀察其病變程度，以及血液的供應(yīng)情況，以此了解腫瘤和血管的關(guān)系 [7]。

（2）在一定意義上說，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，骨科學(xué)得到極大的進步和發(fā)展，在很大程度上得益于影像技術(shù)的發(fā)展，二者互相推動了彼此的發(fā)展。但是，也正是由于影像學(xué)技術(shù)的更迭速度太快，使正在實習(xí)階段的見習(xí)生們難以準(zhǔn)確把握影像材料的使用。剛剛進入崗位的實習(xí)醫(yī)生，經(jīng)常由于沒有看懂影像學(xué)的相關(guān)材料，造成對疾病的誤判和誤診，還有甚者，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)失誤。

（3）授課中應(yīng)用PACS系統(tǒng)，可以采用師生雙方互動靈活教學(xué)模式[3]。當(dāng)教師對影像資料分類講解之后，再返回理論教材講授骨科原理，之后再利用影像資料解釋相關(guān)骨科病例。學(xué)生在骨科知識的學(xué)習(xí)過程中，可隨時打斷老師的講解，就難以理解的內(nèi)容提出疑問，授課教師應(yīng)從不同角度對疑問進行解答，學(xué)生可以對此內(nèi)容有了更為深刻的認(rèn)識和理解。實習(xí)生在臨床實習(xí)階段，可以參與相關(guān)病例的手術(shù)，同時還能將手術(shù)實踐和課堂所見的影像資料想比對，可以更進一步加深學(xué)生對此類疾病的了解，有利于學(xué)生增強對此類內(nèi)容的識記，并能提高實踐能力。

通過上述教學(xué)方式，教師可以將骨科學(xué)的講授和PACS系統(tǒng)綜合起來運用到教學(xué)當(dāng)中，以此不僅可以對實習(xí)質(zhì)量有所提升，而且可以提高骨科醫(yī)生的影像專業(yè)水平。該方法是一種較為有效的提高骨科實習(xí)醫(yī)生教學(xué)質(zhì)量的方法，值得進一步的探討。

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