卓亞娟，馮樂玲，賀賽美，胡紅飛，江軍歌

（寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040）

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo) 管（peripherally inserted central catheters，PICC）最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥［1－2］。美國疾病控制中心（CDC）報(bào)告，美國平均CRBSI的感染率為5.3／1 000導(dǎo)管留置日，感染患者中平均病死率為12%～25%［3］。CRBSI可加重患者的痛苦，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，降低病床周轉(zhuǎn)率，增加病死率［4－6］。為有效避免CRBSI的發(fā)生，臨床上采取了一系列護(hù)理措施，國內(nèi)外的研究和實(shí)踐表明，執(zhí)行集束化干預(yù)措施可有效降低CRBSI的發(fā)生［7］。為 減 少CRBSI的 發(fā) 生，2014年1月至9月，本院綜合ICU 和EICU 采取集束化管理聯(lián)合安全核查表對(duì)PICC置管患者進(jìn)行管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月至9月及2014年1月至9月入住本院綜合ICU 和EICU 留置PICC 導(dǎo)管的患者為研究對(duì)象。2013年1月至9月的患者為對(duì)照組，采用回顧性調(diào)查；2014年1月至9月的患者為觀察組，采用前瞻性調(diào)查。對(duì)照組106例，男68例，女38例；年齡19～75歲，平均年齡（48±7）歲；嚴(yán)重創(chuàng)傷53例，呼吸系統(tǒng)疾病19例，心血管疾病13例，其他21例；置管靜脈：貴要靜脈82例，肱靜脈18例，頭靜脈6例；共2 892導(dǎo)管日。觀察組114例，男73例，女41例，年齡21～83歲，平均年齡（49±6）歲；嚴(yán)重創(chuàng)傷56 例，呼吸系統(tǒng)疾病21例，心血管疾病15例，其他22例；置管靜脈：貴要靜脈87例，肱靜脈20例，頭靜脈7例；共3 058導(dǎo)管日。兩組患者性別、年齡、疾病種類、置管靜脈、導(dǎo)管日等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 PICC護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)方法行PICC置管及置管后護(hù)理。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立PICC 質(zhì)控管理小組 科室成立PICC質(zhì)控管理小組，護(hù)士長任組長，組員為1 位PICC 專職護(hù)士和1 位感染控制監(jiān)控專職護(hù)士。組長負(fù)責(zé)科室護(hù)理人員的教育培訓(xùn)，定期檢查和指導(dǎo)PICC 專職護(hù)士和感染控制監(jiān)控專職護(hù)士的工作；PICC專職護(hù)士按管理小組制定的PICC 集束化置管流程進(jìn)行PICC 置管，并負(fù)責(zé)科室PICC維護(hù)的培訓(xùn)指導(dǎo)和考核工作；感染控制監(jiān)控專職護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)控PICC置管與維護(hù)的操作過程，并每月將核查表匯總，總結(jié)置管及維護(hù)過程中各項(xiàng)目的達(dá)標(biāo)比例，結(jié)合科室當(dāng)月統(tǒng)計(jì)的PICC 導(dǎo)管千日感染率進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)的措施。

1.2.2.2 編制PICC安全核查表 管理小組參考相關(guān)文獻(xiàn)［8－10］后，設(shè)計(jì)PICC 導(dǎo)管安 全核查 表（表1、表2）。全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)核查表，明確使用核查表的目的，管理小組成員在PICC 專職護(hù)士實(shí)施PICC 導(dǎo)管穿刺置管及每次護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)按表1、表2內(nèi)容逐項(xiàng)核查打勾。

表1 PICC穿刺置管核查表

1.2.2.3 集束化管理措施 對(duì)靜脈進(jìn)行超聲檢查后選擇最優(yōu)的靜脈進(jìn)行穿刺，需要考慮靜脈的直徑、所選擇靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)；最優(yōu)的無菌技術(shù)，包括洗手、最大的無菌屏障預(yù)防、2%洗必泰皮膚消毒；穿刺方法為超聲引導(dǎo)下行上臂PICC置管術(shù)并通過腔內(nèi)ECG 法實(shí)時(shí)定位導(dǎo)管尖端的位置［11］；在穿刺點(diǎn)使用氰基丙氨酸膠水進(jìn)行保護(hù)（有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者），或者使用洗必泰凝膠敷貼進(jìn)行保護(hù)（有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者）；使用無縫合裝置（思樂扣）和透明的粘性半滲透性敷料固定和穩(wěn)定導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 兩組患者的CRBSI感染率 按照《導(dǎo)管相關(guān)血流感染處理指南》［12］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)生根據(jù)病情及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告判斷是否為CRBSI，CRBSI感染率［13］＝CRBSI人數(shù)／同期患者PICC置管日數(shù)×1000‰。

1.3.2 兩組患者發(fā)生CRBSI的時(shí)間 由筆者統(tǒng)計(jì)患者置入導(dǎo)管至發(fā)生CRBSI的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 實(shí)施集束化管理聯(lián)合安全核查表干預(yù)有利于CRBSI的防治 集束化干預(yù)策略由美國健康研究所（Insitute for Healthcare Improvement，IHI）提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，提高治療效果，減少并發(fā)癥，是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法［14］。國內(nèi)外專家研究［15－17］表明實(shí)施集束化干預(yù)策略后，CRBSI發(fā)生率下降，感染發(fā)生的時(shí)間延長。本研究在實(shí)施集束化管理的同時(shí)，使用PICC導(dǎo)管安全核查表，通過表格形式逐項(xiàng)打勾進(jìn)行核查，有利于護(hù)士嚴(yán)格按CRBSI預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PICC 穿刺置管和維護(hù)，控制每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)，結(jié)果顯示，觀察組患者PICC 導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率為0.65‰，發(fā)生CRBSI的時(shí)間為（11.23±2.5）d，對(duì)照組患者PICC導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率為3.11‰，發(fā)生CRBSI的時(shí)間為（5.21±1.9）d，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明實(shí)施集束化管理聯(lián)合安全核查表干預(yù)有利于CRBSI的防治。

3.2 充分發(fā)揮了PICC 質(zhì)控管理小組的作用 PICC質(zhì)控管理小組各成員之間分工明確，責(zé)任到人。通過教育培訓(xùn)，全科護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行集束化干預(yù)措施，在置管與日常維護(hù)時(shí)，感染控制監(jiān)控專職護(hù)士嚴(yán)格按表1、表2內(nèi)容逐項(xiàng)核查打勾，規(guī)范護(hù)士的操作流程，確保操作中的質(zhì)量要求，盡可能地減少感染機(jī)會(huì)。每月總結(jié)及反饋置管及維護(hù)過程中各項(xiàng)目的核查情況，結(jié)合科室當(dāng)月統(tǒng)計(jì)的PICC 導(dǎo)管千日感染率進(jìn)行分析，提出改進(jìn)的措施，從而提高PICC 導(dǎo)管管理的質(zhì)量，進(jìn)而控制CRBSI的發(fā)生。

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