● 楊福龍姚木銘 林丹華 謝景畢

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自擬附子救心方治療閩西地區(qū)慢性心力衰竭的臨床研究※

● 楊福龍*姚木銘 林丹華 謝景畢

目的：探討自擬附子救心方治療閩西地區(qū)慢性心力衰竭的有效性。方法：將150例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各75例，2組均給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、洋地黃、醛固酮拮抗劑等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療上加用自擬附子救心方，兩組均治療2周，治療前、后觀察患者心衰Lee氏計(jì)分、N末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)、超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室容積(LVEDD)等指標(biāo)變化。結(jié)果：治療組總有效率98.70%，對(duì)照組總有效率84.00%，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患者LVEDD無(wú)明顯變化，治療組LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)、NT-proBNP低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：自擬附子救心方治療慢性心力衰竭有顯著療效，達(dá)到了“專病專方”應(yīng)有的療效。

慢性心力衰竭 附子救心方 心衰Lee氏計(jì)分 NT-proBNP 超聲心動(dòng)圖

慢性心力衰竭(CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀和體征。CHF的治療自20世紀(jì)90年代以來(lái)已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率[1]。本研究在CHF規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，加用自擬附子救心方，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例患者均來(lái)源于2013年1月至2015年2月福建省龍巖市中醫(yī)院心病科，隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)西藥治療組)75例、治療組(常規(guī)西藥治療加用“附子救心方”組)75例。對(duì)照組男42例，女33例；年齡45歲～78歲，平均年齡(65.85±8.81)歲；NYHA心功能分級(jí)IV級(jí)37例、III級(jí)38例，平均分級(jí)(3.49±0.50)；病程1年～10年，平均病程(6.83±2.00)年。治療組男41例，女34例；年齡48歲～84歲，平均年齡(67.29±9.20)歲；NYHA心功能分級(jí)IV級(jí)43例、III級(jí)32例，平均分級(jí)(3.57±0.50)；病程1年～11年，平均病程(6.52±2.31)年。兩組患者性別、年齡及病情嚴(yán)重程度(NYHA分級(jí)、病程)上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]。心衰程度的診斷和心功能分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀(呼吸困難、乏力)；Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于治療CHF的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，即心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水證泛、痰飲阻肺證、陰竭陽(yáng)脫證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①證實(shí)存在增加死亡風(fēng)險(xiǎn)因素者：如心源性休克、惡性心律失常(如II度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重室性心律失常)、尚未控制的高血壓(收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg)、縮窄性心包炎、心包填塞、急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛等；②嚴(yán)重肺肝腎功能障礙者；③造血系統(tǒng)等方面的嚴(yán)重疾患者；④過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)中藥口服劑不能耐受者；⑤未按規(guī)定服藥或資料不全等影響安全性、療效性評(píng)估者。

1.5 治療方法 對(duì)照組參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2007》關(guān)于CHF治療方案，根據(jù)病人具體情況，給予利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、洋地黃、醛固酮拮抗劑等常規(guī)治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用附子救心方[組成：黑附片30g(先煎，水開(kāi)后小火煮至少半小時(shí)以上)，生牡蠣30g(先煎)，蜜甘草20g，山茱萸30g，淮山30g，麻黃10g，桂枝20g，干姜10g，炮姜10g，生姜10g，紅棗10g，細(xì)辛6g，茯苓20g，白術(shù)10g，瓜蔞10g，薤白10g，厚樸10g，枳殼10g，杏仁10g，赤芍10g，黨參30g(或紅參10g另燉)]，每劑煎煮3遍合并，濃煎至200mL，分2次服，日1劑。2組均2周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心衰療效計(jì)分 采用Lee氏于1982年根據(jù)臨床與X線改變所制定的計(jì)分系統(tǒng)(Lee氏心衰計(jì)分法)[3]：1分：輕度或中度勞力性呼吸困難，一側(cè)肺底啰音，下肢浮腫+，右肋下肝腫大≤1.5cm，頸靜脈充盈，肝頸征+，胸片肺淤血征；2分：陣發(fā)性夜間呼吸困難或勞力性呼吸困難，雙側(cè)肺底啰音，下肢浮腫++～+++，右肋下肝腫大1.5～3.0cm，頸靜脈零度水平3cm以上，胸片間質(zhì)水腫征；3分：端坐呼吸或夜間咳嗽，啰音范圍不限于雙肺底，全身性浮腫，右肋下肝腫大﹥3cm，胸片肺水腫并胸腔積液；4分：休息時(shí)呼吸困難并上述表現(xiàn)。

1.6.2 超聲心動(dòng)圖(LVEDD、LVEF)檢測(cè) 采用飛利浦醫(yī)療生產(chǎn)的PHILIPS-IU22、PHILIPS-HD15進(jìn)行彩超檢測(cè)。采用改良Simpson’s法測(cè)量左心室容量，依據(jù)公式測(cè)定LVEF值。

1.6.3 NT-proBNP檢測(cè) 采用丹麥Radiometer公司生產(chǎn)的AQT90快速免疫分析儀，運(yùn)用熒光法檢測(cè)出數(shù)值。所有研究對(duì)象在清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取肘靜脈血3mL置于EDTA抗凝試管內(nèi)待檢測(cè)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)心衰療效計(jì)分(Lee氏心衰計(jì)分法)判定：①顯效：治療后積分減少≥75%以上者；②有效：治療后積分減少50～75%者；③無(wú)效：治療后積分減少不足50%者；④加重：治療后積分超過(guò)治療前積分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后兩組患者Lee氏心衰計(jì)分均較治療前改善，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；療效評(píng)定治療組總有效率98.70%，對(duì)照組總有效率84.00%，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組治療前后Lee氏計(jì)分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

表2 兩組臨床療效比較(n=75)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者心臟LVEF、LVEDD及血清NT-proBNP比較 兩組患者治療后LVEDD無(wú)明顯變化，LVEF均比治療前提高(均P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療后NT-proBNP均比治療前降低，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心臟LVEF、LVEDD及血清NT- proBNP比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

3 討論

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》首次充分肯定了中醫(yī)藥治療心力衰竭已經(jīng)取得的初步成績(jī)。在西醫(yī)基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥治療可改善心力衰竭癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，從而提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。中醫(yī)藥治病多立足于綜合作用，中藥復(fù)方對(duì)心力衰竭的治療起到多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)作用[4]。NT- proBNP可用來(lái)評(píng)估CHF的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))[1]。超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心功能的一種無(wú)創(chuàng)、方便、可重復(fù)性強(qiáng)的手段，可準(zhǔn)確檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)改變，目前已于臨床中廣泛運(yùn)用，可作為一個(gè)直接、量化的指標(biāo)來(lái)診斷和判斷CHF的嚴(yán)重程度[5]。

筆者自2010年以來(lái)應(yīng)用自擬附子救心方治療CHF，該方本在回陽(yáng)斂陰救脫，標(biāo)在散寒通陽(yáng)、降逆化飲、祛瘀和血等，與心衰患者病多屬少陰、陽(yáng)氣衰微、常因外感受寒邪等發(fā)作或加重之病機(jī)相合，較單純應(yīng)用西藥者療效更佳，可以減少了西藥的一些不良反應(yīng)或臨床使用劑量[6]。閩西山區(qū)多寒濕，CHF患者常于季節(jié)交替、天氣變化時(shí)病情反復(fù)發(fā)作，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明自擬附子救心方能有效改善閩西地區(qū)CHF患者心衰Lee氏計(jì)分、降低NT- proBNP、提高LVEF水平，顯示有較好的治療效果，達(dá)到了“專病專方”應(yīng)有療效，可為該地區(qū)CHF患者的中西醫(yī)結(jié)合治療方面提供有效的臨床支持。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J]．中華心血管病雜志，2014，42( 2) :98-122．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．慢性心力衰竭診斷治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(12) :1076-1095．

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:77-85.

[4]王 石，唐蜀華．中西醫(yī)結(jié)合診治舒張性心力衰竭-結(jié)合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014探析[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(24): 3809-3812．

[5]楊豐肇．超聲心動(dòng)圖在評(píng)估慢性心力衰竭患者中的意義[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，4(10)：124-125．

[6]楊福龍．自擬附子救心方治療慢性心力衰竭療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(7)：820-823．

中醫(yī)漫話

詩(shī)文稿治好韓愈心煩

韓愈是唐代著名的文學(xué)家、詩(shī)人，唐宋八大家之一。他是唐代古文運(yùn)動(dòng)倡導(dǎo)者，宋代蘇軾稱他“文起八代之衰”，明人推崇他為唐宋散文八大家之首，與柳宗元并稱“韓柳”。據(jù)說(shuō)，他生了病不用吃藥，讀一首詩(shī)便可痊愈，這是怎么回事呢？

相傳，韓愈出任監(jiān)察御史時(shí)，一天，他偶感心情煩躁、憂慮、頭疼腦脹，于是坐在廊檐下閉目養(yǎng)神。忽聞家仆稟報(bào)：“門外有一少年來(lái)訪?！表n愈聞?dòng)?，手一揮，說(shuō)：“告訴他們，我身體不適，不論何人，一律不見(jiàn)!”仆人去而復(fù)回，韓愈不耐煩地說(shuō)：“我不是說(shuō)了嗎？誰(shuí)也不見(jiàn)，怎么又來(lái)稟報(bào)？”

仆人說(shuō)：“我已向來(lái)人說(shuō)過(guò)，可那少年執(zhí)意要見(jiàn)，并呈一本詩(shī)稿讓您過(guò)目?！?/p>

韓愈無(wú)可奈何地接過(guò)詩(shī)稿，毫無(wú)心思地翻著。映入他眼簾的頭一首詩(shī)的題目是《雁門太守行》。詩(shī)的頭一句：“黑云壓城城欲摧?！薄昂么蟮臍馄?”韓愈不由一陣驚喜，又迫不急待地讀出下句：“甲光向日金鱗開(kāi)。”“好壯麗的景觀。”韓愈立刻被作者非凡的氣魄所感染，不由興致勃勃起身叫絕。什么憂慮、煩躁，早拋到霄云外。

這只是個(gè)傳說(shuō)，究竟詩(shī)治病的效果如何，無(wú)從考查，但有一點(diǎn)可以肯定：當(dāng)一個(gè)人因憂郁而患病時(shí)，倘給他來(lái)點(diǎn)心理治療——比如給他歡樂(lè)，往往可以收到“樂(lè)到病除”的效果。

(摘自中華中醫(yī)網(wǎng))

福建省龍巖市科技局項(xiàng)目(No.2013 LY95)

楊福龍，男，副主任醫(yī)師，副教授。主要從事心血管病診療及研究。

福建省龍巖市中醫(yī)院(364000)