● 王 付

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大承氣湯方證及合方辨治雜病的思路與方法※

● 王 付*

大承氣湯是《傷寒雜病論》辨治熱結(jié)證的重要基礎(chǔ)方，運用大承氣湯不能僅局限于某一病變部位或癥狀表現(xiàn)，只要審明病變證機是熱結(jié)，即可以法選用。本文從用藥要點、方藥配伍、用量比例角度對大承氣湯進行解讀；從應(yīng)用指征、方證辨病兩方面探討辨治思路；同時探討治療熱結(jié)證與脾胃郁熱證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證、脾胃氣陰兩虛證、心熱證、心陽虛證、心血虛證、心氣虛證、肝熱證、肝寒證、肝血虛證、肝氣虛證等相兼的合方思路；并舉大承氣湯與吳茱萸湯合方辨治高血壓及高脂血癥、與桂枝加附子湯合方辨治精神分裂癥、與大黃附子湯合方辨治痤瘡驗案。

《傷寒雜病論》 大承氣湯 經(jīng)方 合方 方證 思路與方法

大承氣湯在《傷寒雜病論》中所論述辨治癥狀表現(xiàn)為最多，涉及病變部位為最廣，是辨治陽明熱結(jié)證的重要基礎(chǔ)方。因其組成用藥的特殊性而主導(dǎo)其辨治病證并不局限于陽明熱結(jié)證[1]，臨證若能合理運用其合方，則能辨治諸多常見病、多發(fā)病及疑難雜病。試將其合方辨治思路與方法探討于次。

1 解讀方藥

掌握用藥要點、剖析方藥配伍關(guān)系是學(xué)好用活大承氣湯的關(guān)鍵，同時若忽視藥與量之間的任何一個關(guān)系都會直接影響治療效果[2]。

1.1 用藥要點 方中大黃苦寒硬攻，瀉熱通便；芒硝咸寒軟堅，瀉熱通便；枳實辛寒行氣降濁；厚樸苦溫行氣下氣。又，方中用大黃、芒硝瀉熱通下，大黃偏于硬攻，芒硝偏于軟堅；枳實、厚樸理氣，枳實苦寒偏于清熱，厚樸苦溫偏于溫通。方藥相互作用，以峻下熱結(jié)，兼以行氣通滯。

1.2 方藥配伍 大黃與芒硝屬于相須配伍，大黃苦寒助芒硝軟堅，芒硝咸寒助大黃硬攻，相互作用，增強瀉下熱結(jié)。枳實與厚樸屬于相反相須配伍，相反者，寒溫同用，制約其偏性；相須者，增強行氣除脹。枳實與大黃、芒硝屬于相使配伍，苦寒行氣瀉熱。厚樸與大黃、芒硝屬于相反相使配伍，相反者，寒溫同用；相使者，寒因溫而通，氣因溫而行。

1.3 用量比例 大黃與芒硝為4∶3，提示苦寒與咸寒間的用量關(guān)系，以治熱結(jié)；大黃與厚樸為1∶2，提示苦寒瀉下與苦溫行氣間的用量關(guān)系；厚樸與枳實為5∶1，提示苦溫行氣與苦寒行氣間的用量關(guān)系，以治氣滯。又，方中用藥4味，瀉熱通下藥2味(大黃、芒硝)，用量總和是20g；理氣藥2味(枳實、厚樸)，用量總和是29g；寒性藥(大黃、芒硝、枳實)用量總和是25g，苦溫藥(厚樸)用量是24g，用量比例是近1∶1。厚樸雖用量較大，但其作用較平穩(wěn)，大黃配芒硝為峻下藥。從用量分析方藥主治是陽明熱結(jié)證、或陽明熱結(jié)旁流證、或熱厥證、或熱極痙證等。

2 辨治思路

2．1 應(yīng)用指征 大承氣湯以瀉熱行氣為主，主治陽明熱結(jié)證、陽明熱極證、陽明熱痙證，常見癥狀表現(xiàn)①頭部：直視，目中不了了，睛不和；②口腔：口燥，咽干，口噤，必齘齒；③心胸肺：心中懊而煩，煩不解，食則譫語，獨語如見鬼狀，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，胸滿，喘冒不能臥，微喘；④脘腹：不欲食，按之心下堅，心下必痛，腹?jié)M，腹?jié)M痛，腹脹，少腹堅硬；⑤手足：手足濈然汗出，腳攣急；⑥二便：小便不利，或小便少，不大便五六日，上至十余日，或大便乍難乍易，或下利，自利清水，色純青；⑦婦科：惡露不盡；⑧全身：身必重，短氣，時有微熱，身有微熱，發(fā)熱，發(fā)潮熱，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，汗多，日晡時煩躁，煩熱，汗出則解，又如瘧狀，臥不著席；⑨脈象：脈遲，或脈實，或脈微實，或脈弦，或寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，或三部脈皆平，或脈滑，或脈遲而滑，或脈數(shù)而滑[3]。

2．2 方證辨病

2.2.1 辨治腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸蠕動遲緩癥等 以大便干結(jié)、腹痛或腹脹、舌質(zhì)紅、苔黃為基本切入點。

2.2.2 辨治青春痘、癰瘍、疔毒、病毒性皰疹等 以局部紅熱、疼痛、舌質(zhì)紅、苔黃為基本切入點。

2.2.3 辨治大葉性肺炎、腺病毒性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫等 以咳嗽、氣喘、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃為基本切入點。

2.2.4 辨治精神分裂癥、抑郁癥、癔癥等 以煩躁不安、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃為基本切入點。

2.2.5 辨治肌肉損傷綜合征、筋脈損傷綜合征、肌腱炎、腱鞘炎等 以疼痛、麻木、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、舌質(zhì)紅、苔黃為基本切入點。

3 合方思路

3.1 熱結(jié)證與脾胃病證

3.1.1 熱結(jié)證與脾胃郁熱證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃郁熱證，如胃痛灼熱、不思飲食、燒心，對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃郁熱證?？蛇x用瀉心湯和梔子厚樸湯與大承氣湯合方，藥用：黃連3g，黃芩3g，梔子14g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g。方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.1.2 熱結(jié)證與脾胃濕熱證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃濕熱證，如胃痛、不思飲食、口苦、口膩、肢體困重、脈沉，對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃濕熱證?？蛇x用瀉心湯和梔子柏皮湯與大承氣湯合方，藥用：大黃12g，黃連3g，黃芩3g，梔子15g，黃柏6g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，炙甘草6g。方以瀉心湯和梔子柏皮湯合方清瀉脾胃濕熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.1.3 熱結(jié)證與脾胃氣虛證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃氣虛證，如胃痛、不思飲食、倦怠乏力、面色萎黃、脈弱，對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃氣虛證?？蛇x用黃芪建中湯與大承氣湯合方，藥用：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70mL，黃芪5g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，炙甘草6g。方以黃芪建中湯補益脾胃，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.1.4 熱結(jié)證與脾胃氣陰兩虛證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有脾胃陰虛證，如胃脘隱痛、饑不思食、五心煩熱、盜汗、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)，對此既要治熱結(jié)證又要治脾胃氣陰兩虛證?？蛇x用麥門冬湯與大承氣湯合方，藥用：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，炙甘草6g。方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.2 熱結(jié)證與心病證

3.2.1 熱結(jié)證與心熱證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心熱證，如心煩或心痛、煩躁或狂躁、失眠、舌質(zhì)紅、苔黃，對此既要治熱結(jié)證又要治心熱證。可選用梔子豉湯與大承氣湯合方，藥用：梔子14g，香豉24g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g。方以梔子豉湯清瀉心熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.2.2 熱結(jié)證與心陽虛證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心陽虛證，如心悸或心痛、煩躁或狂躁、失眠、倦怠乏力、怕冷、脈弱。對此既要治熱結(jié)證又要治心陽虛證。可選用桂枝加附子湯與大承氣湯合方，藥用：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗12g，附子5g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，炙甘草6g。方以桂枝加附子湯溫補心陽，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.2.3 熱結(jié)證與心血虛證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心血虛證，如心悸、失眠、多夢、健忘、頭暈?zāi)垦?、脈弱，對此既要治熱結(jié)證又要治心血虛證?？蛇x用酸棗仁湯與大承氣湯合方，藥用：酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，炙甘草3g。方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.2.4 熱結(jié)證與心氣虛證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有心氣虛證，如心悸、氣短、自汗、舌質(zhì)淡、脈沉弱，對此既要治熱結(jié)證又要治心氣虛證?？蛇x用黃芪桂枝五物湯與大承氣湯合方，藥用：黃芪9g，白芍9g，桂枝9g，生姜18g，大棗12枚，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g。方以黃芪桂枝湯溫補心氣，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.3 熱結(jié)證與肝病證

3.3.1 熱結(jié)證與肝熱證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝熱證，如脅痛、頭痛、急躁、失眠、舌質(zhì)紅，對此既要治熱結(jié)證又要治肝熱證。可選用梔子柏皮湯與大承氣湯合方，藥用：梔子15g，黃柏6g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，炙甘草6g。方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.3.2 熱結(jié)證與肝寒證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝寒證，如脅痛、頭痛、煩躁、失眠、手足不溫、倦怠乏力、脈弱，對此既要治熱結(jié)證又要治肝寒證?？蛇x用吳茱萸湯與大承氣湯合方，藥用：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g。方以吳茱萸湯溫肝散寒，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.3.3 熱結(jié)證與肝血虛證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝血虛證，如脅痛、頭暈?zāi)垦?、面色不榮、失眠、多夢、健忘、脈弱，對此既要治熱結(jié)證又要治肝血虛證?？蛇x用膠艾湯與大承氣湯合方，藥用：川芎6g，阿膠6g，炙甘草9g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，白芍12g，干地黃18g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g。方以膠艾湯補血養(yǎng)血，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

3.3.4 熱結(jié)證與肝氣虛證 病變及癥狀表現(xiàn)是熱結(jié)證伴有肝氣虛證，如脅痛、頭痛、倦怠乏力、自汗，對此既要治熱結(jié)證又要治肝氣虛證?？蛇x用苓桂術(shù)甘湯與大承氣湯合方，藥用：茯苓12g，桂枝9g，白術(shù)6g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，炙甘草6g。方以苓桂棗甘湯溫補肝氣，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)。

4 驗案舉隅

4.1 高血壓、高脂血癥案 孫某，男，56歲，鄭州人，有多年高血壓(170/140mmHg)、高脂血癥病史，近因病癥加重前來診治?？淘\：頭痛，因寒加重，頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒，手足不溫，倦怠乏力，大便困難(3～4日1行)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚燥，脈沉。辨為熱結(jié)證與肝寒證。治當(dāng)清瀉熱結(jié)，溫肝散寒。給予大承氣湯與吳茱萸湯合方加味，藥用：吳茱萸24g，紅參10g，生姜18g，大棗12枚，大黃12g(后下，煎15分鐘)，芒硝10g(煎2～3秒鐘)，枳實5g，厚樸24g，生白芍30g，生甘草10g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服。二診：血壓160/125mmHg，頭痛及頭暈?zāi)垦p輕，大便困難(2日1行)；加大黃為15g、芒硝12g，以前方6劑。三診：血壓155/125mmHg，大便正常，頭痛及頭暈?zāi)垦Ｎ醋?，以前?劑。四診：血壓135/100mmHg，手足溫和，以前方6劑。五診：血壓130/100mmHg，煩躁易怒基本消除，以前方6劑。六診：血壓125/95mmHg，諸證解除，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)急躁易怒、因寒加重辨為寒，再根據(jù)大便困難、小便短赤辨為熱結(jié)，以此辨為熱結(jié)證與肝寒證。方以吳茱萸湯溫肝散寒，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)，加生白芍清熱益陰、補血緩急，生甘草清熱益氣緩急。方藥相互為用，以取其效。

4.2 精神分裂癥案 趙某，女，38歲，安陽人，有5年精神分裂癥病史，雖經(jīng)治療但反復(fù)發(fā)作，近因病癥加重前來診治?？淘\：心煩，狂躁不安，善言狂語，失眠，倦怠乏力，大便干結(jié)，手足不溫，口苦，口渴欲飲熱水，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈沉弱。辨為熱結(jié)證與心陽虛證。治當(dāng)清瀉熱結(jié)，溫補心陽。給予大承氣湯與桂枝加附子湯合方加味，藥用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大棗12g，附子5g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g，黃連15g，生半夏12g，炙甘草6g。12劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服。二診：心煩及狂躁好轉(zhuǎn)，大便仍干結(jié)，加大黃為15g，以前方12劑。三診：善言狂語好轉(zhuǎn)，大便通暢，以前方12劑。四診：手足溫和，失眠好轉(zhuǎn)，以前方12劑。五診：諸證緩解，以前方治療30劑。六診：病證得到有效控制，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服，治療半年。隨訪半年，一切尚好。

按 根據(jù)大便干結(jié)、口苦辨為熱結(jié)，再根據(jù)手足不溫、舌質(zhì)淡紅辨為陽虛，因口渴欲飲熱水辨為陽虛夾熱，又因苔黃厚膩辨為熱夾濕，以此辨為熱結(jié)證與心陽虛證。方以桂枝加附子湯溫補心陽，以大承氣湯峻瀉熱結(jié)，加黃連清熱除煩燥濕，生半夏醒脾燥濕化痰。方藥相互為用，以取其效。

4.3 痤瘡案 尚某，女，17歲，鄭州人，有2年痤瘡病史，近因痤瘡加重前來診治。刻診：痤瘡遍及面頰、前額及下巴，色澤暗紅，大如黃豆，有的連成片狀；口渴欲飲冷水，手足不溫，大便干結(jié)(4～5日1行)，肛門灼熱；舌質(zhì)淡，苔黃略膩，脈沉。辨為陽明熱結(jié)夾寒證。治當(dāng)瀉下熱結(jié)，兼以溫陽。給予大承氣湯與大黃附子湯合方加味，藥用：大黃12g(后下，煎15分鐘)，芒硝10g(煎2～3秒鐘)，枳實5g，厚樸24g，附子15g，細辛6g，生地黃30g，牡蠣30g，海藻30g，生甘草10g。6劑，第1次煎30分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服。二診：大便通暢，以前方12劑。三診：痤瘡減輕，以前方12劑。四診：手足溫和，以前方12劑。五診：諸證基本消除，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療3個月。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)大便干結(jié)、肛門灼熱辨為陽明熱結(jié)，再根據(jù)手足不溫、舌質(zhì)淡辨為寒，因色澤暗紅辨為血熱，以此辨為陽明熱結(jié)夾寒證。方以大承氣湯攻下熱結(jié)；以大黃附子湯溫陽散寒通結(jié)；加生地黃清熱涼血，牡蠣、海藻軟堅散結(jié)，生甘草清熱解毒、兼益氣和中。方藥相互為用，以取其效。

[1]王 付.桂枝湯合方辨治雜病的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報，2014，13(5)：12-15.

[2]王 付.經(jīng)方學(xué)用基本功[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：380.

[3]王 付.學(xué)用大承氣湯應(yīng)重視的若干問題[J].中醫(yī)藥通報，2011，10(2)：7-8.

養(yǎng)生坊

劉安養(yǎng)生之訓(xùn)

劉安，漢高祖劉邦之孫，西漢思想家、文學(xué)家，對養(yǎng)生頗有研究。他在《淮南子》一書中寫道：“君子行正氣，小人行邪氣。內(nèi)變于性，外合于義，循理而動，不系于物者，正氣也。重于滋味，淫于聲色，發(fā)于喜怒，不顧后患者，邪氣也?！彼J為,“邪與正相傷，欲與性相害”，二者不可兩立，必有一顯一廢。以正壓邪之人，必然是損欲而從事于性，于聲色滋味有利于性則取，不利于性則舍。以邪壓正之徒，必然是目好色、耳好聲、口好味，以其伐性之斧，傷其自身。劉安認為，必須以中治外“心為之制”。行正氣者，無私無畏，心地坦然，保持良好的心理狀態(tài)，生活規(guī)律，動靜適度，邪氣不能襲。行邪氣者，目貪五色，耳極五聲，口嗜五味，久而久之，就會影響身心健康，擾亂體內(nèi)免疫防衛(wèi)系統(tǒng)，減低抗病能力，難免病魔纏身。

(摘自中華中醫(yī)網(wǎng))

河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家科技獎勵評審專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心命審題專家，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會副會長，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，出版著作52余部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450046)