● 吳美翠

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寒溫并用攻補兼施的組方思路及臨床應(yīng)用

● 吳美翠*

寒溫并用、攻補兼施是《傷寒論》中治病之大法。本文舉例闡述此治法及組方特點，并提出個人臨床應(yīng)用體會。

《傷寒論》 寒溫并用 攻補兼施 組方 臨床應(yīng)用

“寒者熱之，熱者寒之，實者瀉之，虛者補之”，此乃治病之準(zhǔn)則。然因人之體質(zhì)有異、稟賦不同、感邪性質(zhì)有別、證有輕重，臨床多寒熱并見、虛實兼夾，治療上需寒溫并用、虛實兼治。《傷寒論》對此論述頗為詳盡，開后世治療之先河。筆者于此舉例探索其組方之奧妙，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 寒溫并用

寒溫并用乃為寒熱夾雜的病證而設(shè)。因寒熱之邪之偏頗、病變在表在里之異、在臟在腑之殊，故選方用藥亦有不同。

1.1 外寒內(nèi)熱 此為外感寒邪束表，內(nèi)有里熱不宣。治療如外解表邪，則里熱熾盛，而清其里熱，則表寒被遏，對此需表里雙解。而表里雙解，則需分是表寒重或是里熱重，二者選方用藥截然不同。

如大青龍湯，證見“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者”[1]27。此乃為風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，郁而化熱。方中麻黃與石膏并用，麻黃味辛、微苦，性溫，入肺、膀胱經(jīng)，功擅發(fā)汗解表、止咳平喘、并可利尿；石膏味辛、甘，性大寒，入肺、胃經(jīng)，功擅解肌清肺、清瀉胃火。二味合用，既可外解太陽之表寒，又可內(nèi)清陽明之里熱。但需注意大青龍湯證是表寒重，里熱輕。故選藥重用麻黃6兩，重在發(fā)散風(fēng)寒之邪，以解郁遏之陽氣；其用石膏用量為“如雞子大”，意在清其郁遏之熱。

再如麻杏石膏湯，證見“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[1]39。此為表邪入里，化熱蘊肺，肺氣郁遏。此時，肺氣郁閉，非麻黃不足以開之；熱壅于肺，非石膏不足以清之。方中麻黃與石膏用量不同，能調(diào)節(jié)發(fā)汗的強弱。麻黃量大于石膏，則重在發(fā)汗；石膏量大于麻黃，則不發(fā)汗而重在清解。另外，汗出而不忌麻黃，“無大熱”用石膏，令人多有疑竇。不知汗出乃緣喘咳之故，喘咳乃肺氣郁閉所致，是以喘證常有汗，故有汗不忌麻黃；無大熱者乃汗出之故，非肺無大熱，是以石膏可用矣。麻黃石膏相配，在《金匱要略》用之如越婢湯，證見“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱”[2]147，則為宣肺瀉熱之麻杏甘石湯，演變?yōu)榘l(fā)越風(fēng)水之劑。該方去杏仁而加姜棗，則麻黃入膀胱及肺經(jīng)而取其宣肺利水之功，石膏清解肺燥而有行水之力，二藥相合則外可發(fā)越水氣，內(nèi)可通調(diào)水道；姜棗合用，調(diào)和營衛(wèi)。如是表里疏通，營衛(wèi)和調(diào)，則風(fēng)水可愈矣。越婢湯今多用于急性腎炎確有良效，亦可用于過敏性疾病，如偏于上部之水腫、局部瘙癢、羞明怕熱、口渴喜飲等，酌加蟬蛻、白蒺藜、生地、丹皮、荊芥。

筆者在臨床喜用麻黃杏仁甘草石膏湯加減治療兒童之外感。北方地區(qū)氣候嚴(yán)寒，溫差較大，而小兒為稚陽之體，易患積食，每次外感多為客寒包火。客寒者外感寒邪，包火者食積化熱。此時用麻黃、石膏分解寒熱互結(jié)之功，且加荊芥、牛子、豆豉、薄荷等清解宣泄之劑，藥后汗出，表邪得解，內(nèi)熱亦清，病可痊愈。

1.2 脾寒胃熱 此為脾寒胃熱，中焦升降失司，寒熱錯雜，虛實兼夾。治療如清胃熱則脾更寒，溫脾陽則胃熱更熾。因脾為陰土，屬臟從陰，喜燥惡濕，感邪亦從寒化；胃為陽土，屬腑從陽，喜濕惡燥，感邪亦從熱化。二者居于中焦，職司升降，互為樞紐。若飲食不節(jié)，外邪客犯，則易損傷脾胃，而致升降失調(diào)，證見痞證、下利等。對此仲景擬甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯。方中以黃芩、黃連之苦寒之性清胃熱，降胃氣；干姜、半夏之辛溫之性溫脾陽，升脾氣。如是苦寒與辛溫相合，苦寒而不傷脾陽，辛溫而不助胃熱，達辛開苦降之目的，以復(fù)中焦升降之樞紐，胃痞、下利之證可愈。

脾胃病多以寒熱錯雜為患，治以寒熱之藥配伍，有在表在里之異，在臟在腑之別。臨床上需辨寒熱之輕重，施以不同方法，達到辛溫散寒不助熱，苦寒清熱不傷陽之目的。此類方劑如：附子瀉心湯為邪熱內(nèi)陷，又兼衛(wèi)陽不足，而見“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者”；梔子干姜湯為“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者”[3]72，為胸膈有熱，中焦有寒；通脈四逆湯加豬膽汁，為“少陰病下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者”[3]307。以干姜、附子、甘草急溫少陰欲絕之陽，加豬膽汁苦寒乃為反佐，以防熱藥之格拒，引陽入陰，達陽回陰生之妙。

筆者應(yīng)用瀉心湯類方劑施治脾胃病患者，寒重于熱者加砂仁、白寇仁之品，以溫中化濕，醒脾開胃；熱重于寒者則加百合、生地之類，以滋養(yǎng)胃陰，安未受邪之地；而參棗甘溫益氣之品，為以補開塞之用?？傊委熎ψC需掌握非苦泄而不能降陽和陰，非辛開不能散其痞結(jié)，非益胃和中不能通調(diào)上下。肝病犯胃亦屬多見，筆者臨床常取抑肝安胃之法。在通補陽明、苦辛開泄外，參入酸味之品，如烏梅、枳殼、白芍之類，以苦辛達郁，酸苦泄熱，消補兼行。此外，筆者常以舌質(zhì)舌苔的變化分辨其寒熱虛實之程度。舌質(zhì)淡者，多為虛為寒；舌質(zhì)紅者，多為熱為實；胖大齒痕者，為水飲內(nèi)停，陽虛不運；舌苔白膩者，濕熱為患；黃多者熱重于濕；白多者濕重于熱。權(quán)衡其變，擇方用藥有規(guī)可循。

2 攻補兼施

攻補兼施適用于虛實夾雜病證。因虛實夾雜病證有陰陽氣血虧損之分，還有痰飲、水濕、瘀血、邪氣之別，在治療上需根據(jù)正虛與邪實之輕重緩急，權(quán)衡虛實之度，達扶正不戀邪、祛邪不傷正，務(wù)在補虛奪實，求其平衡，乃治療之準(zhǔn)繩。

2.1 祛邪為主，扶正為輔 本法適用邪實為主，正虛為次。如先以單純祛邪為主，則正更虛，此時必祛邪兼顧扶正，邪氣去而正氣亦復(fù)。如白虎加人參湯，證見“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者”[3]75，“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”[3]159。該證乃為陽明經(jīng)熱熾盛，傷津耗氣，但以邪實為主。此時不清泄陽明經(jīng)之熱，則更加傷津耗氣，故以白虎湯清解陽明之熱為主，加人參生津益氣。如是邪正兼顧，清解而不傷津，滋陰而助清熱。再如豬苓湯，證見“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”，“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者”[2]134。此乃少陰陰虛，水熱互結(jié)。此時獨清熱利水則陰虧虛，而滋陰則水熱難解，如清其熱、利其濕，少佐滋陰之品，則水熱互消，陰液以滋。

筆者在臨床上，對陽虛、年老體弱且癥見發(fā)熱惡寒、精神萎靡、舌淡脈沉細者，用麻黃附子細辛湯，往往達1劑知、2劑已之神效；對于年老體弱、易患感冒者，加玉屏風(fēng)散補氣固表，治療中有寓預(yù)防之意，每收長期之捷效；對于腎陽虛者，囑服用金匱腎氣丸之類，以扶正而達祛邪之意。

2.2 扶正為主，祛邪為輔 本法適用于邪氣盛正氣虛，虛實并重。此時扶正而為祛邪，祛邪則利于扶正。如附子湯，證見“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”[1]177。方中以附子、人參、白術(shù)溫陽益氣而健脾，配以茯苓、芍藥利水滲濕而和血。如是脾氣健、陽氣復(fù)，則水濕可除，而水濕化，血脈調(diào)，脾虛易復(fù)。再如麻黃附子甘草湯，證見“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也”[3]255。此乃少陰陽虛，兼感外寒，而表邪較輕。此時溫陽解表并用，則陽氣得溫而助解表，微發(fā)汗解表而不傷陽氣，表里兼顧，虛實并舉。如竹葉石膏湯，證見“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”[3]318。此乃傷寒瘥后，肺胃陰虛，痰涎互結(jié)。此時滋陰養(yǎng)胃則痰濕易戀，而燥濕化痰則陰液易虧，故以麥冬、人參、炙甘草益肺胃之氣陰，竹葉、石膏、半夏清化肺胃之痰熱。如是滋陰而不斂邪，清燥而不傷陰。

3 小結(jié)

綜上所述，仲景之寒溫并用、攻補兼施之法的應(yīng)用原則為散寒而不助熱，清熱而不傷陽，攻邪而不傷正，扶正而不斂邪，達表里疏通，營衛(wèi)暢行，寒熱分解，邪去正復(fù)。該法從廣義拓展循求，則法中有方，方中有法，循其源探其流，則萬變?nèi)f應(yīng)，其妙無窮。如十棗湯之甘遂、芫花、大戟峻下逐水，而加大棗緩中補虛，則為典型之峻緩相配、瀉實補虛之法；當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，則用桂枝、細辛、吳茱萸溫通血脈，散血中之寒，而配以芍藥、大棗、甘草以緩其剛燥之性，則為剛?cè)嵯酀?、補瀉兼施之法；黃連阿膠湯則用大量苦寒性燥之黃連瀉心火之亢，輔以黃芩則瀉火之力強但有苦燥傷陰之弊，故配以阿膠之甘平滋陰養(yǎng)血，芍藥苦寒和陰，雞子黃養(yǎng)血除煩，從而達到瀉火滋陰之效，則為潤燥結(jié)合、瀉南補北之法。諸如此類，不勝枚舉。

[1]中醫(yī)研究院.傷寒論語譯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1974：27-28,39-40,177.

[2]湖北中醫(yī)學(xué)院.金匱要略釋義[M].上海：人民出版社，1973：147-148,134-135.

[3]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：72,307,75,159,255,318.

吳美翠，女，主任醫(yī)師。主要從事中醫(yī)脾胃病診療及基礎(chǔ)研究。

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