● 張智玲 薛漢榮

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薛漢榮運(yùn)用麻杏參苓白術(shù)散加味治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)

● 張智玲 薛漢榮▲

薛漢榮教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張發(fā)病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肺脾虛(氣陽虛)為本，痰、瘀、熱為標(biāo)。治療上重視宣降肺氣，重視補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治；同時根據(jù)支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)作、遷延纏綿的特點(diǎn)，重視清肝疏肝。

支氣管擴(kuò)張 麻杏參苓白術(shù)散 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 薛漢榮

薛漢榮教授為中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病專業(yè)委員會常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病學(xué)術(shù)委員會常委，其從事呼吸系統(tǒng)病臨床工作20余年，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟診過程中受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用麻杏參苓白術(shù)散治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)論述如下。

支氣管擴(kuò)張為反復(fù)感染性疾病，大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張[1]。臨床常見病原菌有銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌及口咽部厭氧菌等[2]。隨著抗感染藥物的發(fā)展，西醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作期療效肯定，但對于穩(wěn)定期的作用遠(yuǎn)不如急性發(fā)作期明顯，容易出現(xiàn)耐藥菌，細(xì)菌長期定植氣道并產(chǎn)生藥物的副反應(yīng)等。

1 肺脾虛(氣陽虛)為支氣管擴(kuò)張發(fā)病之本

支氣管擴(kuò)張屬中醫(yī)的“咳嗽”、“肺癰”、“咯血”范疇，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰或反復(fù)咯血[1]。薛教授認(rèn)為該病病位在肺，與脾胃腎肝等密切相關(guān)。該病患者多在幼年時曾患麻疹性肺炎、百日咳、支氣管肺炎等疾病，或在哮喘、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫的基礎(chǔ)上發(fā)病[3]，多具有病程長、反復(fù)發(fā)作、病變不可逆的特點(diǎn)[4]。從西醫(yī)而論支氣管擴(kuò)張可分為先天性和繼發(fā)性兩種，但中醫(yī)認(rèn)為無論先天性還是繼發(fā)性都?xì)w根于其本虛。本虛包括先天不足和后天失養(yǎng)，支氣管擴(kuò)張發(fā)病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾(氣陽)虛為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為要。肺為華蓋，為嬌臟，外邪易犯肺而為病，而肺虛又可招致邪侵，外邪侵襲為支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)作的外因。肺主氣，主宣發(fā)肅降，若肺氣虛弱，宣肅功能失常，肺氣壅阻于肺，不能通調(diào)水道，水液停聚，可變?yōu)樘碉?。肺朝百脈，主治節(jié)，若肺氣虛弱或者壅塞，不能助心行血，可致心血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，故支氣管擴(kuò)張日久可致瘀，見口唇紫紺、舌質(zhì)暗紅。脾為后天之本，主運(yùn)化食物及水液。若運(yùn)化水液不能，水液不化，則聚濕生痰飲。若稟賦不足，先天脾虛，運(yùn)化食物功能不足，致精氣血生化不足，不能充養(yǎng)肺氣，致肺氣不足。肺氣虧虛，子病及母，可致脾氣虧虛，從而致肺脾兩虛。綜上所述，肺脾虛(氣陽虛)為支氣管擴(kuò)張發(fā)病之本，而飲食不當(dāng)、七情內(nèi)傷及勞倦過度可致肺脾胃肝受損，為發(fā)病內(nèi)因。內(nèi)外因相合致水液經(jīng)久不化，聚為痰飲，痰郁化熱，痰熱阻肺，熱壅血瘀，蓄結(jié)癰膿而出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰甚至咯血等支氣管擴(kuò)張病癥。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 重視宣降肺氣 薛教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張患者無論是急性期還是緩解期，痰瘀互結(jié)于氣道是其主要病理表現(xiàn)。肺主宣發(fā)肅降，若痰瘀阻肺，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆，致咳嗽、咳黃膿或黃白稠痰、胸悶、氣憋、氣喘等癥。肺與大腸相表里，腹氣不降，致腹脹、大便秘結(jié)。故治療支氣管擴(kuò)張的關(guān)鍵在于減少痰液的產(chǎn)生和促進(jìn)痰液的排出，從而減少其反復(fù)發(fā)作?！皻庑袆t血行”，“治痰治瘀以治氣為先”，氣順則痰消，氣行則血活。無論是支氣管擴(kuò)張緩解期還是發(fā)作期治療上重宣降肺氣?！鹅`樞·癰疽》云：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！狈螝饪尚l(fā)衛(wèi)氣于腠理，抵御外邪，可散邪于外。薛教授喜用麻黃以宣發(fā)肺氣。麻黃具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫的功效，能宣肺氣，開腠理，散風(fēng)寒?！侗静菡x》言其：“專疏肺邪，宣泄氣機(jī)……雖曰解表，實(shí)為開肺?！薄端貑枴づK氣法時論》云：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之。”苦杏仁具有止咳平喘、潤腸通便的功效。《本草求真》曰：“杏仁，既有發(fā)散風(fēng)寒之能，復(fù)有下氣降喘之力，辛則散邪，苦則下氣，溫則宣滯行痰。”故薛教授用味苦辛而性溫之杏仁來宣降肺氣。

2.2 重視補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治 薛教授認(rèn)為肺脾虛為其發(fā)病之本，即使臨床上急性發(fā)作期表現(xiàn)為咳大量黃膿或黃白相兼膿痰、甚至咯血、胸悶氣憋、口唇紫紺、舌紅苔黃膩、脈弦滑等標(biāo)實(shí)癥狀，臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)單純治以清熱化痰，痰量非但不減，而易出現(xiàn)氣陰兩虛癥狀。急性發(fā)作期多以痰瘀熱標(biāo)實(shí)為主，而“肺為貯痰之器”，“脾為生痰之源”。肺脾虛(氣陽虛)，使機(jī)體宣降、健運(yùn)、溫化痰液功能失常，痰郁化熱，熱壅血瘀。故治療上主張：補(bǔ)虛為治療之根本，在其基礎(chǔ)上予宣降肺氣，清肺熱，化痰熱兼涼血、活血化瘀。活血化瘀貫徹整個治療。清補(bǔ)需與辨證相結(jié)合，急性發(fā)作期熱盛者以清熱化痰為主，痰盛者兼以健脾益肺化痰；緩解期以補(bǔ)為主兼以清，以增強(qiáng)患者抗邪之力，改善患者生活質(zhì)量?！督?jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼馍⒕诜?，充養(yǎng)于肺，脾虛多先影響到肺，使得肺氣不足。子盜母氣，支氣管擴(kuò)張日久肺虛及脾，可導(dǎo)致脾氣虛，土不生金，又可導(dǎo)致肺氣不足，最終形成肺脾兩虛。肺脾相互影響致病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作?！爸翁迪戎纹ⅰ?，以杜絕生痰之源。故通過補(bǔ)脾益肺，不僅可使肺脾之氣充盛，氣虛癥狀改善，痰飲得化，還可杜絕生痰之源，使痰量減少?！陡咦⒔饏T要略》云：“病痰飲者，當(dāng)合四飲而言，以諸飲俱由痰飲傳變，故以痰飲統(tǒng)之耳。夫飲之由來，大概起于腎脾肺之臟陽衰冷，成于三焦之腑化虛寒。溫藥和之，則陽回氣化而飲自去矣?！眹t(yī)大師洪廣祥認(rèn)為支氣管擴(kuò)張黃痰的基礎(chǔ)是濕痰，濕痰為陰邪，由脾氣虛或陽氣虛所致，臨床治療濕痰要強(qiáng)調(diào)溫化[5]。薛教授基于以上理論臨床上運(yùn)用參苓白術(shù)散健脾益氣。辨證論治：①急性發(fā)作期，痰熱明顯，治標(biāo)為主，用清氣化痰湯、麻杏石甘湯加魚腥草、金蕎麥；若痰熱傷陰者用清金化痰湯、麻杏石甘湯加魚腥草、金蕎麥；兼咯血者加涼血止血、化瘀止血藥，如丹皮、赤芍、生地、三七、大黃、桃仁、紫草、茜草、蒲黃；本虛標(biāo)實(shí)、痰濕明顯者予麻杏參苓白術(shù)散合用苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲，合用黃芩、魚腥草、金蕎麥、敗醬草清肺排膿。②緩解期，本虛為主者，以麻杏參苓白術(shù)散合用清肺熱、化痰熱之藥，如黃芩、桑白皮、梔子、瓜蔞皮、魚腥草等;兼陰虛者合用沙參麥冬湯。

此外，薛教授根據(jù)支氣管擴(kuò)張病程長、遷延纏綿、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)及肝主疏泄、主藏血生理功能，臨床治療上重視清肝疏肝。其認(rèn)為肝氣具有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)、促進(jìn)精血精液運(yùn)行輸布及情志舒暢的作用，肝具有貯藏血液和防止出血的機(jī)能。臨床上支氣管擴(kuò)張患者常因久病纏身，而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、情志不舒癥狀，如：心情抑郁、情緒不寧、胸部憋悶、胸脅脹痛等。若不及時疏肝解郁，肝郁日久化熱，可出現(xiàn)肝火旺盛、肝火犯肺證。臨床見癥：咳時面赤，情緒急躁易怒，痰黃粘稠，或者痰中帶血、色鮮紅，舌質(zhì)紅暗，苔黃或膩，脈弦數(shù)等。故薛教授在治療支氣管擴(kuò)張時無論有無咯血癥狀，主張運(yùn)用清肝疏肝藥來治療或預(yù)防臨床常見支氣管擴(kuò)張伴肝郁證，常用藥有郁金、青黛、海蛤殼、秦皮、沉香等。

3 病案舉例

帥某，男，58歲，于2015年6月27日來我院門診就診。幼時因患百日咳未經(jīng)正規(guī)治療，后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳膿痰癥狀，20歲左右因大咯血入院治療，診斷為“左肺下葉支氣管擴(kuò)張并咯血”，當(dāng)時醫(yī)生建議行左肺下葉切除術(shù)，患者拒絕，經(jīng)抗感染、止血治療病情好轉(zhuǎn)，但之后咳嗽咳膿痰癥狀反復(fù)發(fā)作，并呈加重趨勢，伴間斷咯血，胸部CT：左上、下肺、右下肺可見支氣管擴(kuò)張改變。10年前患者為求診治，經(jīng)朋友介紹來薛教授門診就診，經(jīng)治療病情穩(wěn)定之后仍間斷口服中藥治療。近10年患者咳嗽咳痰急性加重次數(shù)明顯減少，未出現(xiàn)咯血癥狀，緩解期基本無咳嗽咳痰，胸部CT未見支氣管擴(kuò)張范圍擴(kuò)大。此次就診緣于半月前受涼及勞累后出現(xiàn)咳嗽、晨起咳黃膿痰，之后咳黃白相兼痰，白痰為主，日咳痰10余次，無痰中帶血，咽癢即咳，無咽干，稍感胸悶，無氣喘，平素怕冷，無發(fā)熱，無鼻塞流涕，無頭痛頭暈，無心慌心悸，納食可，大小便通暢。查體：舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦滑。左肺及右下肺可聞及濕性啰音。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張。中醫(yī)診斷：肺絡(luò)張；中醫(yī)辨證：痰濕蘊(yùn)肺證。擬方麻杏參苓白術(shù)散合苓桂術(shù)甘湯加味，藥用：麻黃5g，杏仁10g，黨參20g，茯苓15g，白術(shù)10g，白扁豆15g，陳皮10g，蓮子肉10g，炙甘草6g，山藥15g，砂仁3g，薏苡仁30g，桔梗10g，桂枝10g，黃芩10g，魚腥草15g，金蕎麥15g，郁金10g，蟬蛻10g，僵蠶10g。服7劑后，患者咳黃白痰量減少2/3，無明顯胸悶，咽癢好轉(zhuǎn)。效不更方，再服7劑后，上述癥狀基本消失。

按 該患者幼時開始反復(fù)咳嗽咳膿痰，支氣管擴(kuò)張病史數(shù)十年，平素一貫怕冷明顯，為陽性體質(zhì)?，F(xiàn)晨起咳黃膿痰，其它時間咳黃白相兼痰，以白痰為主，咽癢，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦滑。辨證為痰濕蘊(yùn)肺證，有化熱之趨勢。晨起黃痰源于濕痰儲于氣道時間過長化熱而成。痰阻于肺，肺失宣降，故有胸悶。癢自風(fēng)來，風(fēng)盛則癢，風(fēng)痰上擾咽部故有咽癢。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦滑為痰濕蘊(yùn)肺之象。此乃肺脾虛為其本，痰熱瘀為其標(biāo)。故治以益肺健脾滲濕、溫陽化痰、清肺祛風(fēng)止癢為法，擬方麻杏參苓白術(shù)散合苓桂術(shù)甘湯加味。麻杏參苓白術(shù)散由參苓白術(shù)散加麻黃、杏仁組成。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，功可益氣健脾、滲濕止瀉，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)培土生金法的常用方劑。方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君；山藥益氣補(bǔ)脾肺腎、平補(bǔ)三焦，蓮子肉健脾開胃，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥；砂仁為佐藥，化濕醒脾，行氣和胃；炙甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥[6]。諸藥配伍，補(bǔ)脾之虛，助脾之運(yùn)，化停聚之濕，以杜絕生痰之源。加麻杏宣降肺氣，促進(jìn)已生之痰排出；桂枝溫通陽氣，溫化痰飲；黃芩、魚腥草、金蕎麥清肺排痰；郁金活血行氣解郁；蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)止癢。

[1]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：39.

[2]薛漢榮.常見肺系疾病中西醫(yī)結(jié)合臨床診治[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2014：216.

[3]許 堅(jiān)，庚 慧.支氣管擴(kuò)張的病機(jī)特點(diǎn)及證治探討[J].浙江中醫(yī)藥雜志，2006，41(5)：269.

[4]夏洪濤，李衛(wèi)青，馬全慶.從“治肺不遠(yuǎn)溫”辨治支氣管擴(kuò)張的理論探討[J].山西中醫(yī)，2013，29(10)：1-2.

[5]劉良徛.補(bǔ)中益氣湯治肺系疾病探析[J].中醫(yī)藥通報，2007，6(2)：38.

[6]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：153.

醫(yī) 論

胃為生化之源記

經(jīng)云：胃者，五臟六腑之大源也。人自有生之后，惟賴五谷以滋養(yǎng)。谷入于胃，流行于臟腑，化津化液，薰膚、充身、澤毛，莫不以胃氣為本。人有胃氣則生，無胃氣則死。故仲景《傷寒論》陽明癥最多。陽明者，胃也。變化五谷滋生之大源，七情六淫皆以胃氣強(qiáng)弱為轉(zhuǎn)移，推而至于溫?zé)?、暑濕、瘧痢、咳嗽、嘔瀉、腫脹、胸悶、氣痛等癥，均出于胃也。夫胃為水谷之海，生化之源，內(nèi)而臟腑、氣血，外而筋骨、皮肉，無不賴以灌溉，萬物所歸者也。經(jīng)以胃為多氣多血，一身之關(guān)鍵。人身七情之感，怒盛傷肝，肝動則氣逆上沖，怒息則肝自平，而所病者，乃被沖之胃耳。假使邪入五臟，其人立死，雖輕邪亦為痼疾矣。

市醫(yī)不知生化之理，謬稱風(fēng)伏于肺，又云脾為生痰之本、肺為貯痰之器，或謂痰迷心竅，殊覺噴飯，不思之甚。蓋肺為嬌臟，何能留風(fēng)、貯痰?試問其風(fēng)、其痰，從何道入內(nèi)耶?至于心為一身之主，其竅更何能容痰?況心、肺居至高之位，不能入痰，即脾亦為潔凈之臟，亦不能容痰。每見痰由食管吐出，即知痰生于胃矣。余臨癥研究，歷驗(yàn)心得而闡明之，以啟后進(jìn)而免再誤也。大抵人身以胃為總司，其用煩雜，其位沖要，凡內(nèi)外諸病無不歸之于胃。余每用治胃方法以療諸病，功效捷應(yīng)。今特揭明，以備采擇，不致為古書所惑。孟子云：“盡信書不如無書”一語，推而至于《內(nèi)》、《難》經(jīng)文，其中謬誤，不可枚舉。余為活人計(jì)，不得不直言之歟。

瀾按：萬物莫不歸于胃，故胃為五臟六腑之海也。今先生闡發(fā)胃之功用，博考治胃諸方，以療溫?zé)?、濕溫危疴；又?jǐn)U充肝、肺諸病，亦因于胃病者，于是專以治胃，功效昭著。藉以啟后進(jìn)之智識，不致仍惑于陰陽五行、八味六味湯丸可治一切病患之遺害，挽回溫補(bǔ)之頹風(fēng)，先生之濟(jì)世苦心，昭然若揭矣。

(摘自明·袁班·《證治心傳》)

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

▲通訊作者 薛漢榮，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師。國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)肺病學(xué)帶頭人，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病專業(yè)委員會常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病學(xué)術(shù)委員會常委。E-mail:xuehanrong99@163.com