● 鄭利欽 何曉銘

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從《傷寒論》辨證體系探析少陰病之“渴”

● 鄭利欽 何曉銘

立足于六經(jīng)辨證要點(diǎn)，將經(jīng)脈臟腑與六經(jīng)整體進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為少陰病之“渴”以臟腑理論之腎陽(yáng)不足、蒸化無(wú)力做解釋有悖于仲景思想，應(yīng)聯(lián)系三陰經(jīng)的生理、病理特點(diǎn)整體考慮。少陰病之“渴”乃由其經(jīng)氣所導(dǎo)致。

《傷寒論》 少陰病 渴證 腎陽(yáng)不足 三陰經(jīng) 標(biāo)本經(jīng)氣

《傷寒論》原文第282條：“五六日自利而渴者，屬少陰也?！标P(guān)于少陰病口渴的機(jī)理，諸多醫(yī)家認(rèn)為此乃腎火不足、蒸騰無(wú)力、津液難以上承口竅而致。如舒馳遠(yuǎn)言：“若寒邪侵至少陰，則真陽(yáng)受困，津液不得上潮，故口渴?！贝苏f(shuō)法頗具代表性，但筆者認(rèn)為欠妥。

1 《傷寒論》辨證體系異于《金匱要略》

腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之根本，為先天之真火，寓于命門之中，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)。腎精化生腎氣，腎氣又分腎陽(yáng)溫煦與腎陰滋養(yǎng)即所謂腎的氣化過(guò)程。這一氣化過(guò)程體現(xiàn)之一即是腎陽(yáng)的溫煦對(duì)水液的蒸化與調(diào)節(jié)上。腎陽(yáng)充則機(jī)體功能旺盛，各臟腑氣化如常，津液得以蒸化而敷布全身,組織得以滋養(yǎng)，機(jī)體方能正常運(yùn)作。反之,腎陽(yáng)衰則機(jī)體功能衰退，臟腑氣化失常,津液難以化生，臟腑組織失其濡潤(rùn)而功能障礙。正如孫一奎所言[1]:“譬如釜中有水，以火暖之，又以板覆之，則暖氣上騰，故板能潤(rùn)，若無(wú)火力，則水氣不能升，此板終不得潤(rùn)?！?/p>

從臟腑理論之腎陽(yáng)“蒸化津液”功能的異常來(lái)解釋此“渴”，言之有據(jù)，合乎醫(yī)理?；趯?duì)此理論的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家創(chuàng)立了諸多有名之劑，且仍為當(dāng)今所常用，如漢·張仲景首創(chuàng)腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療消渴病，開(kāi)溫陽(yáng)治法之先河；唐·王壽治療消渴的填骨煎方和肉效蓉丸方；宋·陳言《三因方》中的鹿茸丸；明·張景岳《景岳全書》中的秘元煎、固陰煎和苓術(shù)菟絲丸?，F(xiàn)代醫(yī)家亦有通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療消渴病和口渴證的成功經(jīng)驗(yàn)，如岳美中教授常以六味加附子以陰中求陽(yáng)；趙錫武教授認(rèn)為消渴陽(yáng)虛氣化功能障礙者應(yīng)以濟(jì)生腎氣丸或腎氣丸以通利氣機(jī)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)；桑景武教授更提出燥熱為標(biāo)、陽(yáng)虛為本的理論，取真武湯溫腎陽(yáng)以化氣、利水濕以止渴，屢屢收效。以上醫(yī)家所論、所治之“渴”均為內(nèi)科雜病之“渴”，其指導(dǎo)思想來(lái)源于《金匱要略》。

但是，《傷寒論》與《金匱要略》有著不同的辨證思想?！秱摗芬粤?jīng)辨證論治，是綜合了臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)、精神津液等生理功能及其間的運(yùn)動(dòng)變化情況和六淫致病的各種病態(tài)關(guān)聯(lián)后而確定治療措施[2]，是一種“綜合體”；《金匱要略》則以臟腑經(jīng)絡(luò)為主要辨證方法，以臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)而確定治法治則方藥[3]。若把《傷寒論》六經(jīng)辨證看作一個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)、精神津液、六淫致病之間運(yùn)動(dòng)變化的集合，則《金匱要略》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證僅為其中一個(gè)“基元”。從部分解釋整體，以元素概括集合，有以偏概全之嫌。因此，以《金匱要略》臟腑經(jīng)絡(luò)的辨證思想解釋《傷寒論》的六經(jīng)辨證有悖于邏輯上集合的原理。

2 傷寒六經(jīng)不等同于十二經(jīng)脈及其屬絡(luò)五臟六腑

傷寒六經(jīng)并非單純?cè)从诮?jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，亦非單純的對(duì)應(yīng)五臟六腑，對(duì)此前人已做深入的探討。如柯韻伯言：“夫熱病之六經(jīng)專主經(jīng)脈為病，但有表里之實(shí)熱，并無(wú)表里虛實(shí)……但有可泄可汗之法，并無(wú)可溫可補(bǔ)之例也……夫仲景之六經(jīng)，是分六區(qū)地面所該者廣，雖以脈為經(jīng)絡(luò)而不專在經(jīng)絡(luò)上立說(shuō)，凡風(fēng)寒濕熱，內(nèi)傷外感，自表及里，有寒有熱無(wú)乎不包”，又言“太陽(yáng)重在表證表脈不重在經(jīng)絡(luò)主病”。何況，縱觀《傷寒論》全書，只字未提經(jīng)脈線路，亦未提及氣運(yùn)交錯(cuò)。目前較為認(rèn)可的觀點(diǎn)是，六經(jīng)辨證是足六經(jīng)理論的延伸[4]：早期經(jīng)脈理論強(qiáng)調(diào)足六經(jīng)的生理病理，如先論足脈、后述手脈的《足臂十一脈灸經(jīng)》；《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》雖按陰脈、陽(yáng)脈分述，但仍以足脈為先。簡(jiǎn)帛醫(yī)書時(shí)代所總結(jié)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，已顯現(xiàn)出足脈的臨床意義重于手脈。而《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)脈理論，是在《足臂十一脈灸經(jīng)》、《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》等早期經(jīng)脈認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，并形成以足六經(jīng)分類病證的方法?！鹅`樞·熱病》以六經(jīng)概念分類、闡釋熱病，是足六經(jīng)理論運(yùn)用于臨床疾病辨證的表現(xiàn)之一[4]，《傷寒論》的六經(jīng)辨證仍然屬于這一結(jié)果的延續(xù)和發(fā)展。與《靈樞·熱病》相比，《傷寒論》中所述六經(jīng)病的主要表現(xiàn)，明顯屬于足六經(jīng)病候范圍?！秱摗妨?jīng)代表了6個(gè)證候群，而《內(nèi)經(jīng)》所指的是經(jīng)絡(luò)?！秱摗妨?jīng)的傳變規(guī)律，除直中外，不論順傳或逆?zhèn)鳎坏﹤髦霖赎?，則不復(fù)再傳；而《素問(wèn)·熱論》六經(jīng)傳變[5]，“則一日巨陽(yáng)……六日厥陰，設(shè)不度，至第七日則又傳至巨陽(yáng)”?！秱摗妨?jīng)篇各有“……之為病”提綱一條，而《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)十二經(jīng)的證候則是“是動(dòng)則病……”和“是主所生……”。

因而，傷寒六經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)》十二經(jīng)脈及其屬絡(luò)臟腑的關(guān)系更準(zhǔn)確的描述應(yīng)是：①傷寒六經(jīng)的思辨性理論即哲學(xué)思維基礎(chǔ)來(lái)源于《周易》；②傷寒六經(jīng)的醫(yī)學(xué)理論來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》，六經(jīng)的分類沿用自《素問(wèn)·熱論》[4]，《內(nèi)經(jīng)》的理論雛形奠定了六經(jīng)辨證方法的基礎(chǔ)；③《周易》與《內(nèi)經(jīng)》的結(jié)合加之張仲景個(gè)人經(jīng)歷、從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及思維成果形成了系統(tǒng)的六經(jīng)理論和六經(jīng)辨證方法；④六經(jīng)辨證與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證有相似之處，但相互獨(dú)立，互不等同。

3 六經(jīng)的整體生理規(guī)律

六經(jīng)自成體系，不能斷章取義。若把太陰病的“自利不渴”、少陰病的“自利而渴”以及厥陰病“消渴”的論述前后聯(lián)系，分析理解，則更容易探及少陰病“渴”的真諦[6]。

首先，從寫作體例特點(diǎn)而言，本條“自利而渴者屬少陰”為第228條，與第227條的“自利不渴者屬太陰”為上下文互應(yīng)。太陰者，標(biāo)陰、本濕[7]，為三陰，陰之盛盈最甚。燥化不及則本氣太盛，陰濕彌漫而自利不渴。故太陰病以“不渴”來(lái)反應(yīng)太陰標(biāo)氣最盛、氣化主濕的病理特征，稱之“屬太陰”。同理，少陰標(biāo)陰、本熱，為二陰，陰之盛盈次于太陰。邪可趁其標(biāo)氣太盛而犯病或趁其本氣太過(guò)而犯病，若標(biāo)化盛于本化，中氣太陽(yáng)寒水凝于下而不能上騰，則見(jiàn)自利而渴[8]。故少陰病以“渴”說(shuō)明少陰標(biāo)氣較少的病理特征，稱之“屬少陰”。厥陰標(biāo)陰、本風(fēng)，為一陰，有“兩陰交盡”之說(shuō)，陰之盛盈不僅最低，更兼燥化、熱化生風(fēng)之像，故而厥陰之為病，總屬寒熱夾雜。因此，厥陰為病則為“消渴”，以說(shuō)明標(biāo)氣不足，本氣太過(guò)的病理特征。見(jiàn)表1。

表1 三陰經(jīng)生理簡(jiǎn)表

其實(shí)，關(guān)于少陰病“渴”的機(jī)理，張仲景已于原文中闡述，然而后人多略之。在“自利而渴屬少陰”句后，張仲景自注“虛故引水自救”，為何“引水”？津液陰氣不足也。此“虛”即為少陰之津液陰氣不足，以口渴而引水，自救也！如成無(wú)己《注解傷寒論》曰：“欲吐不吐心煩者，表邪傳里也……五六日，邪傳少陰之時(shí)，自利不渴者，寒在中焦，屬太陰。此自利而渴，為寒在下焦，屬少陰……渴欲引水自救……”

綜上所述，少陰病之標(biāo)氣的盛盈不足乃其“自利而渴”的原因，方合原文旨意。而腎陽(yáng)虛衰、氣化失職、津不上承的注解，既有悖于原文之旨，又未聯(lián)系三陰經(jīng)生理病理特征而以整體考察。

[1]黃佳娜，程漢橋.腎陽(yáng)不足與消渴[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1998，4(7)：42-43.

[2]李賽美，李宇航.傷寒論講義[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:6.

[3]張 琦，林昌松.金匱要略講義[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:4.

[4]梁華龍，田瑞曼.傷寒論六經(jīng)及六經(jīng)辨證來(lái)源[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，18(1):7-9.

[5]徐余祥.再談“六經(jīng)即經(jīng)絡(luò)”嗎？[J].上海中醫(yī)藥雜志，1983，17(1)：36.

[6]李樹(shù)沛，姜建國(guó)，周愛(ài)民.《傷寒論》幾個(gè)問(wèn)題的探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，23(2)：14-15.

[7]松 濤.從“傷寒論”初探六經(jīng)標(biāo)本中氣[J].江蘇中醫(yī)，1962，4(12)：2-3.

[8]梁華龍.也談少陰病口渴——與程奇旭同志商榷[J].河南中醫(yī)，1988，8(2)：36.

醫(yī) 論

心腎主病論

人身坎水實(shí)根于離之真陰，故人不能節(jié)欲則腎水虧，腎水虧必至心陰亦虧，心陰虧則水失其主而無(wú)以鎮(zhèn)陽(yáng)光。由是火炎爍金而成咳嗽之癥。且心生血者也，真陰虧而不能制火，則所生之血不隨心陰下降，反隨炎火上升之性，由吐咳而出矣。且心之真陰不特為腎水之根，而渚臟之陰皆根于此。此處一虧，則相火無(wú)不俱動(dòng)，在肝則無(wú)水以滋木而火熾，在肺則無(wú)水以四布而金爍，在胃則無(wú)水以存津而土燥。諸臟亦無(wú)不有血，既為邪火煎熬，則津液之未化血者熏蒸而為痰涎，已化血者亦隨火動(dòng)而上逆妄行，此咳血吐血之所必至也。人身離火實(shí)根于坎之真陽(yáng)，故人或思慮勞倦則離火不足，離火不足，必至腎陽(yáng)亦不足，腎陽(yáng)不足則火失其原而無(wú)以消陰翳，由是水泛土濕而成中滿瀉痢之證。且腎納氣者也，真陽(yáng)虧而不能制水，則水谷所化之精氣不得隨坎陽(yáng)上升，皆從順下之性，隨地道而去矣。且腎之真陽(yáng)亦不特為離火之原，而諸經(jīng)之陽(yáng)悉原于此。此處一虧，則癸水盡足為患，在肝則無(wú)火以達(dá)之而木郁，在肺則無(wú)火以溫之而金寒，在胃則無(wú)火以化之而土滯，諸經(jīng)亦無(wú)不有氣，一為陰寒凝澀，非至便閉中滿而氣不能通。即至下利不禁而氣不能收，此又中滿泄瀉之所必至也。

(摘自清·芬余氏·《醫(yī)源》)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(510405)