● 李英帥 倪 誠(chéng) 王 濟(jì) 張惠敏 李玲孺 俞若熙 姚海強(qiáng) 張?jiān)?李長(zhǎng)明 王振宇 趙時(shí)鵬 李帥鵬 梁 雪 李 品 武彥伶 韓珺雯 楊 菲 張秀平 宋昊翀 張?zhí)锪x 陳 禹 井慧如 馬明越 孫冉冉 包 蕾 郭 剛 王 琦

● 李今庸*

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第二十三講 關(guān)于脂肪肝醫(yī)案的討論

※● 李英帥 倪 誠(chéng) 王 濟(jì) 張惠敏 李玲孺 俞若熙 姚海強(qiáng) 張?jiān)?李長(zhǎng)明 王振宇 趙時(shí)鵬 李帥鵬 梁 雪 李 品 武彥伶 韓珺雯 楊 菲 張秀平 宋昊翀 張?zhí)锪x 陳 禹 井慧如 馬明越 孫冉冉 包 蕾 郭 剛 王 琦▲

本次王琦講堂圍繞脂肪肝的中西醫(yī)病因病機(jī)、治療難點(diǎn)展開(kāi)討論，并著重討論了王琦教授對(duì)脂肪肝的診療思路，包括病機(jī)要點(diǎn)、診療模式、制方思路，以及處方用藥特色和加減變化等。王琦教授治療脂肪肝主要是“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合，在此基礎(chǔ)上輔以脂肪肝特色用藥。

脂肪肝 辨體-辨病-辨證 主病主方 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

1 王琦教授開(kāi)講

脂肪肝是21世紀(jì)全球重要的公共健康問(wèn)題之一，亦是我國(guó)愈來(lái)愈重視的慢性肝病問(wèn)題，是僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。正常肝臟中肝臟濕重的3%～5%為脂肪，當(dāng)肝內(nèi)脂肪聚集超過(guò)5%時(shí)稱為脂肪肝，即脂肪肝是各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多引起的病變[1]。長(zhǎng)期肝內(nèi)脂肪蓄積，可導(dǎo)致肝纖維化，直至肝硬化甚至肝功能衰竭而死亡。

脂肪肝包括酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史。隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，近20年亞洲國(guó)家NAFLD增長(zhǎng)迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)，中國(guó)的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率在15%左右[2]。今天我們通過(guò)1則脂肪肝醫(yī)案來(lái)討論這一疾病的診療思路。

2 醫(yī)案介紹

李英帥(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2006級(jí)博士生)：荊某，女，27歲，2014年8月27日初診。主訴：重度脂肪肝3年余?，F(xiàn)病史：患有重度脂肪肝、高脂血癥、高尿酸血癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史3年?？贪Y：形體肥胖，伴有浮腫。平時(shí)頭面易出油，脫發(fā)，口臭，目眵增多，視物不清，睡眠打鼾，情緒低落，遇陰雨天氣咳嗽、痰多，飲食畏涼喜熱。小便短赤，大便可。月經(jīng)量少。舌紫、邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：低密度脂蛋白膽固醇：3.68mmol·L-1，尿酸：363μmol·L-1。影像學(xué)檢查：重度脂肪肝。西醫(yī)診斷：脂肪肝、肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥；中醫(yī)診斷：痰濕、血瘀體質(zhì)兼夾。處方：生黃芪30g，茯苓30g，漢防己10g，制蒼術(shù)20g，澤瀉20g，車(chē)前子10g(布包)，干姜10g，細(xì)辛3g，五味子10g，絞股藍(lán)30g，荷葉30g，冬瓜皮20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2014年10月8日二診：體重大體同前，浮腫略消；月經(jīng)9月22日來(lái)潮，經(jīng)期3天，量稍增多；脫發(fā)同前；脈滑。處方：生黃芪30g，制蒼術(shù)20g，荷葉30g，冬瓜皮30g，生山楂30g，絞股藍(lán)20g，茵陳15g，茯苓30g，澤瀉30g，莪術(shù)10g，夏枯草20g，浙貝10g。30劑，水煎服，每日1劑。

2014年11月19日三診：體重減輕1.5～2kg，浮腫減輕，“三圍”未改變，月經(jīng)情況同前。刻診：抑郁癥狀明顯，情緒不穩(wěn)定；口臭，面色泛紅，有環(huán)狀皮損。處方：生黃芪80g，茯苓50g，澤瀉50g，水牛角30g(先煎)，茵陳20g，絞股藍(lán)20g，荷葉30g，冬瓜皮30g，生大黃6g，生蒲黃15g(布包)。30劑，水煎服，每日1劑。

2014年12月31日四診：浮腫已消，腹圍減少1cm；抑郁癥狀減輕，口臭減輕；月經(jīng)來(lái)潮正常；手足頸部、足趾有濕疹，皮膚干裂、瘙癢、脫屑、皮損；苔根微黃，脈沉滑。繼續(xù)擬方益氣活血，化痰利濕。處方：生黃芪60g，川桂枝10g，茯苓30g，澤瀉30g，炒白術(shù)20g，制蒼術(shù)20g，陳皮20g，昆布20g，海藻20g，水牛角30g(先煎)，茵陳15g，女貞子30g，益母草30g。30劑，水煎服，每日1劑。

2015年2月4日五診：體重減輕1kg，浮腫已消，尿酸減至255 μmol·L-1，脂肪肝消失，抑郁癥狀減半，月經(jīng)30～35日1行；有散在性濕疹；苔根膩，脈滑。茲擬仍宗前意，益氣健脾，化痰利濕。處方：生黃芪30g，制蒼術(shù)20g，茯苓30g，澤瀉30g，生蒲黃10g，姜黃10g，炒萊菔子20g，炒白芥子9g，炒蘇子15g，昆布20g，海藻15g，陳皮30g，荷葉30g。30劑，水煎服，每日1劑。

3 現(xiàn)場(chǎng)討論

3.1 脂肪肝的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

王濟(jì)( 副教授，王琦教授2011屆博士后)：根據(jù)肝內(nèi)蓄積脂肪量的多少，脂肪肝可分為輕度(5～10%)、中度(10～25%)、重度(大于25%)。本案患者就診時(shí)是重度脂肪肝。脂肪肝可以是一個(gè)獨(dú)立的原發(fā)疾病，但更多是某一全身性疾病在肝臟的表現(xiàn)。引起肝內(nèi)脂肪過(guò)量蓄積的常見(jiàn)病因有飲酒、營(yíng)養(yǎng)失衡(如長(zhǎng)期高脂肪、低蛋白飲食)、肥胖病、糖尿病、藥物中毒，以及一些特殊人群如急性妊娠脂肪肝、兒童Reye綜合征等[3]。大部分的NAFLD患者都有代謝綜合征方面的危險(xiǎn)因素，包括肥胖、糖代謝異常以及血脂異常等。本案患者就屬此情況，除了脂肪肝外，還存在肥胖、血脂和尿酸均增高的代謝異常。

就NAFLD來(lái)說(shuō)， 發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要是受遺傳、環(huán)境、代謝、應(yīng)激等相關(guān)性疾病的影響，并由多個(gè)方面共同作用的結(jié)果，具體機(jī)制尚未系統(tǒng)闡明。近年來(lái)，有學(xué)者提出了二次打擊學(xué)說(shuō)[4]。第一次打擊是指胰島素抵抗和高胰島素血癥的情況下，脂質(zhì)代謝失衡導(dǎo)致脂肪酸和甘油三酯在肝臟細(xì)胞內(nèi)沉積過(guò)多，為脂質(zhì)過(guò)氧化提供反應(yīng)基質(zhì)，同時(shí)也為肝細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)奠定基礎(chǔ)；第二次打擊是指肝臟細(xì)胞中的脂質(zhì)被活性氧等氧化以及肝細(xì)胞色素P450-2E1 活性逐漸增加等致病因素引起脂肪性肝炎發(fā)生。由于脂肪性肝炎不斷地增多，并由炎癥到壞死在肝臟中積累下來(lái)，進(jìn)而由肝炎演變?yōu)楦卫w維化，肝纖維化導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙，部分組織細(xì)胞由于缺血壞死，肝小葉重建，從而形成肝硬化。此外脂肪生成相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子( 激素調(diào)解元件結(jié)合蛋白-1c 和激酶、肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶-1、過(guò)氧化氫酶體增殖物激活受γ、腫瘤壞死因子TNF) 和激酶( 細(xì)胞色素P450、乙醇脫氫酶、醛脫氫酶、微粒體乙醇氧化系) 等，最終會(huì)導(dǎo)致脂肪性肝炎、肝纖維化等疾病。

李英帥：中醫(yī)并無(wú)脂肪肝的病名，“肝癖(痞)”為脂肪肝的現(xiàn)代中醫(yī)臨床命名，古籍中鮮有提及。有學(xué)者對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)中脂肪肝中醫(yī)病名的分析發(fā)現(xiàn)，“脅痛”、“積聚”、“癥瘕”、“肥氣”為現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可的脂肪肝中醫(yī)古代病名，追溯古代文獻(xiàn)中對(duì)其臨床特點(diǎn)、病因病機(jī)等的描述，亦與脂肪肝較相吻合。古代醫(yī)家認(rèn)為脂肪肝的中醫(yī)病因主要為情志失調(diào)、內(nèi)傷飲食勞倦、體質(zhì)稟賦不同、五臟相傳、病后所致等。其病機(jī)為多種因素導(dǎo)致痰食積滯、氣滯血瘀，繼續(xù)發(fā)展則正氣消耗，氣血衰少，肝脾腎功能失調(diào)[5]。

趙時(shí)鵬(王琦教授2014級(jí)博士研究生)：脂肪肝在中醫(yī)理論里一般認(rèn)為是痰濕、水飲、濕濁之類(lèi)。病之初，多由于過(guò)食肥甘油膩，脂膏濕濁代謝緩慢，留積于肝。若七情內(nèi)傷則肝氣郁滯，疏泄功能下降，疏泄不及則脾土無(wú)以運(yùn)化。機(jī)體正氣漸虛，尤其是脾腎虧虛，脾虛則水濕運(yùn)化失司，腎虛則氣化不利，最終水濕痰濁蓄積為病。肝主藏血，氣化失常則血運(yùn)不暢，肥脂濕邪內(nèi)蘊(yùn)，與瘀血相搏，有形之物，滯于肝臟。本病之因，本在脾腎陽(yáng)虛，標(biāo)在氣滯、食積、痰濁、血瘀、寒熱，臨床多呈本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜之癥。

武彥伶(王琦教授2014級(jí)碩士研究生)：脂肪肝雖然病因繁多，其病機(jī)主要是氣血津液代謝、輸布及排泄紊亂、內(nèi)生痰濕濁瘀所致。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》強(qiáng)調(diào)：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢氣機(jī)而不病。凡病之氣結(jié)、血瘀、痰飲、積聚……皆肝氣之不能調(diào)暢所致也。”明確指出肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)是引起氣滯、血瘀、痰飲、積聚等病證的關(guān)鍵。加上脾失健運(yùn)、聚濕生痰，致痰濕熱瘀蘊(yùn)結(jié)于肝。

3.2 脂肪肝的中西醫(yī)治療難點(diǎn)

王濟(jì)：西醫(yī)治療NAFLD包括改變生活方式、運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、西藥治療等。運(yùn)動(dòng)治療是NAFLD基礎(chǔ)治療之一，在治療NAFLD中起到重要作用。堅(jiān)持合理飲食，可使NAFLD患者達(dá)到目標(biāo)體重。如果飲食控制好，常不需藥物治療即可達(dá)到治療脂肪肝的目的。除以上基礎(chǔ)治療外，藥物治療包括：改善胰島素抵抗(二甲雙胍和噻唑烷二酮類(lèi)藥物為主)、抗氧化(維生素A和維生素E、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽等)、抗毒性細(xì)胞因子釋放(己酮可可堿、中和抗細(xì)胞因子抗體等)、保肝和降脂(熊去氧膽酸、普伐他汀、硫普羅寧等)。藥物治療存在一定的困難和問(wèn)題，例如，胰島素增敏劑二甲雙胍和噻唑烷二酮類(lèi)有肝毒性等不良反應(yīng)，對(duì)于中重度肝功能不全患者需慎用。另外，許多降脂藥雖然可能促使血脂在肝臟中進(jìn)行迅速代謝分解，但因有時(shí)病因病情不同，反而會(huì)促進(jìn)脂質(zhì)在肝內(nèi)的蓄積，并對(duì)肝臟功能造成二次損傷。因此，一定要針對(duì)病因病情合理用藥，不應(yīng)長(zhǎng)期盲目服用降脂藥物[6]。

張?jiān)?王琦教授2013級(jí)博士研究生)：《中國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》提出的治療對(duì)策是，治療NAFLD的首要目標(biāo)為改善IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間；次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。西醫(yī)的治療難點(diǎn)剛剛王濟(jì)王老師已經(jīng)說(shuō)了。中醫(yī)治療難點(diǎn)在于，以辨證論治為主的各家經(jīng)驗(yàn)難以產(chǎn)生有說(shuō)服力的臨床研究結(jié)果，不能形成有效的中醫(yī)診療方案。如果采用辨體論治為基礎(chǔ)進(jìn)行研究，可能會(huì)形成更好的成果。

李帥鵬(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：脂肪肝發(fā)病原因有多種，其臨床上的辨證分型及治療方法也有不同，體現(xiàn)了中醫(yī)不同的治則可能通過(guò)影響脂肪肝發(fā)病同一階段的不同環(huán)節(jié)或作用于疾病發(fā)展的不同階段而發(fā)揮其療效，這也造成了中醫(yī)對(duì)脂肪肝的辨證、診斷和療效判定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

韓珺雯(王琦教授2012級(jí)岐黃國(guó)醫(yī)班學(xué)生)：中醫(yī)復(fù)方治療脂肪肝，需要探索中醫(yī)復(fù)方的臨床數(shù)據(jù)和隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

3.3 王琦教授對(duì)脂肪肝的診療思路

姚海強(qiáng)(王琦教授2013級(jí)博士研究生)：該患者為痰濕體質(zhì)，患有多種代謝紊亂性疾病，如重度脂肪肝、高脂血癥、高尿酸血癥等，乃是由于秉受先天遺傳或后天飲食失宜，偏嗜肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化失健，從而導(dǎo)致水液代謝障礙，痰飲之邪停聚體內(nèi)。因痰飲之邪流動(dòng)不居，故而可致多種疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中諸多代謝紊亂性疾病多與痰濕體質(zhì)密切相關(guān)，如本案患者即頗為典型。其體形肥胖、面部及頭發(fā)油脂分泌旺盛、夜寐打鼾、苔白膩、脈滑等，皆為痰濁阻滯之象。因痰飲濕邪不能及時(shí)代謝排出，壅滯于體內(nèi)，故而形體肥胖；痰濁溢于體表，故而面部及頭發(fā)油膩污垢且舌苔白膩；痰濁阻滯會(huì)厭，氣道不暢故而打鼾，如清代李用粹《證治匯補(bǔ)·卷之二·痰癥》論道：“升于肺，則塞竅鼾睡，喘息有聲，名曰中痰?！笨芍洳C(jī)要素為痰濁為患。痰濕停聚，阻塞脈道，可致血行不暢，日久則瘀血內(nèi)生，終為痰瘀互結(jié)。本案患者月經(jīng)不暢量少、舌紫皆為瘀血征象。

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2013級(jí)傳承博士后)：王老師以益氣、化痰、祛濕、活血為治法，并采用多種祛濕方法來(lái)改善痰濕體質(zhì)：重用生黃芪益氣健脾祛濕，重用茯苓、澤瀉淡滲利濕，蒼術(shù)燥濕健脾，荷葉升清化濕，桂枝溫陽(yáng)化濕，海藻與昆布化痰散結(jié)、利水消腫。由于該患者體型肥胖，痰濕很重，所以又用三子養(yǎng)親湯來(lái)增強(qiáng)化痰祛濕的效果?；颊呒嬗醒觯闷腰S、益母草不僅能活血，還可利水，特別適合痰濕兼夾血瘀體質(zhì)使用?；颊咭灾靖螢橹髟V，伴有高血脂，用生山楂、絞股藍(lán)降血脂。經(jīng)過(guò)4個(gè)月的調(diào)理，患者脂肪肝消失，血脂、尿酸恢復(fù)正常的代謝水平，提示改善痰濕體質(zhì)治療代謝紊亂的思路是正確的。

王琦教授：剛才大家從痰濕體質(zhì)角度談了這個(gè)患者的病機(jī)特點(diǎn)和診療思路，這個(gè)沒(méi)有問(wèn)題。但是，大家想過(guò)沒(méi)有，我們說(shuō)體質(zhì)是疾病發(fā)生的土壤，痰濕體質(zhì)是發(fā)生代謝性疾病的土壤，那么痰濕體質(zhì)可以肥胖、可以血脂高、可以尿酸高、可以血壓高……。我們?cè)诘?期醫(yī)案討論時(shí)就談到了肥胖的治療，談到了從調(diào)整痰濕體質(zhì)入手，那么這個(gè)病案和肥胖有什么區(qū)別呢？它們的共性特征都是痰濕體質(zhì)，那我在治療脂肪肝這個(gè)病時(shí)有什么特色呢？

倪誠(chéng)(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任)：對(duì)于王老師提出的“體質(zhì)土壤”說(shuō)，可以從“共性土壤”與“個(gè)性土壤”兩方面理解。顯然痰濕體質(zhì)是中心性肥胖、血脂異常、糖代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征的“共性土壤”。就“個(gè)性土壤”而言，如中心性肥胖多見(jiàn)于氣虛、痰濕、痰濕夾瘀體質(zhì)，脂肪肝與高脂血癥則多見(jiàn)于痰濕、血瘀、濕熱體質(zhì)，且常2種或3種體質(zhì)復(fù)合兼夾，《醫(yī)述》引羅赤誠(chéng)論曰：“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰?！薄额?lèi)證治裁·積聚論治》指出肝癖的成因：“初由寒氣瘀血痰沫，交結(jié)于肓膜，久而盤(pán)踞堅(jiān)牢，至元?dú)馊障?，盤(pán)踞日深?！蔽覍?duì)本案的解讀是患者除了有痰濕、血瘀體質(zhì)外，尚有濕熱體質(zhì)，表現(xiàn)為平時(shí)口臭、目眵增多、小便短赤、易發(fā)濕疹等，所以王老師在化痰祛濕、活血散瘀調(diào)理痰濕、血瘀體質(zhì)的同時(shí)，還配伍了車(chē)前子、茵陳、大黃等利濕清熱瀉火之品以調(diào)理濕熱體質(zhì)。

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級(jí)博士研究生)：治療特色可以從診療模式來(lái)看，本案體現(xiàn)了辨體-辨病-辨證診療模式。①辨體：剛才大家都對(duì)該患者痰濕夾瘀體質(zhì)達(dá)成了共識(shí)，因此該患者的治療，以化痰祛濕貫穿始終，同時(shí)佐以活血化瘀藥物。藥物為生黃芪、茯苓、制蒼術(shù)、澤瀉、荷葉、冬瓜皮、昆布、海藻、姜黃、生蒲黃(布包)等。②辨病：在辨體論治的基礎(chǔ)上，辨病論治必不可少。針對(duì)脂肪肝、血脂高，需要活血化痰消脂，如蒲黃、絞股藍(lán)、姜黃；針對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，需要破血散結(jié)力量較強(qiáng)的藥物，如莪術(shù)、夏枯草、浙貝；針對(duì)濕疹，需要清熱利濕、涼血散瘀，如茵陳、水牛角片等。③辨證：辨證是“辨體-辨證-辨病”診療模式的又一重要環(huán)節(jié)。如一診，患者遇陰雨天氣咳嗽痰多，飲食畏涼喜熱，表現(xiàn)為寒飲蘊(yùn)肺證，因此配伍干姜、細(xì)辛、五味子溫肺化飲。

王振宇(王琦教授2013級(jí)博士研究生)：王老師在此案治療時(shí)，雖然隨著病情變化靈活加減用了一些藥，然而以“益氣健運(yùn)湯”為主的調(diào)體治療貫穿病程始終。遣方用藥始終抓住“痰濕”、“血瘀”兩個(gè)脂肪肝的主要病理因素。

王琦教授：大家抓住了關(guān)鍵問(wèn)題——病種不同。脂肪肝與肥胖，從體質(zhì)上看都與痰濕體質(zhì)有關(guān)，但它們終歸是不同的病種，有其不同的特點(diǎn)。肥胖表現(xiàn)為形態(tài)的變化，而脂肪肝已經(jīng)出現(xiàn)了臟器的損傷。因此，病機(jī)為痰濕兼夾瘀濁、濕熱，病位在肝。治療上首先要先判斷患者主訴的是什么病，明確疾病就明確了治療的大方向，再結(jié)合辨體、辨證，進(jìn)一步提高治療的針對(duì)性。

3.4 王琦教授治療脂肪肝的處方用藥特色

姚海強(qiáng)：本案治療全程以黃芪、茯苓、防己、蒼術(shù)、澤瀉、荷葉、冬瓜皮、茵陳等藥為主，并以桂枝、蒲黃、昆布、海藻、生山楂等靈活加減，其制方思路乃宗仲景防己黃芪湯、茵陳五苓散方義。其中防己黃芪湯善益氣健脾，利水化飲；茵陳五苓散清熱利濕，二方相合復(fù)增益其功。其中防己、茯苓、荷葉、冬瓜皮、茵陳善利水滲濕，海藻、昆布化痰散結(jié)，皆導(dǎo)濕邪從下焦而行；蒼術(shù)健脾化濕，黃芪益氣健脾，使?jié)裥皬闹薪苟?；其中桂?王老師有時(shí)亦用肉桂)，可溫陽(yáng)化飲，遵仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，且可反佐以防過(guò)用清熱利濕藥物而傷脾胃；生山楂、莪術(shù)活血祛瘀，與化痰祛濕之藥相配伍，分消痰瘀；蒲黃利水、活血兩擅其功，血水同治，此亦仲景習(xí)用之法。以上諸藥相合，共奏益氣健脾、清熱利濕、祛瘀化濁之功效。

李長(zhǎng)明(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：從處方用藥中不難看出黃芪當(dāng)為君藥。在第三診中王老師將黃芪用量提高到80g，患者服藥后浮腫明顯減輕至消退，當(dāng)然其它藥物的協(xié)同作用不能忽略，不過(guò)顯然黃芪在疾病的治療中發(fā)揮了重要作用。張錫純?cè)裕骸包S芪為補(bǔ)脾肺之藥，今謂其能補(bǔ)肝氣何也？答曰：“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之復(fù)杯即見(jiàn)效驗(yàn)，彼謂肝虛無(wú)補(bǔ)法者，原非見(jiàn)道之言也?！笨梢?jiàn)黃芪雖為補(bǔ)氣健脾之藥，然其確有治肝之效?！督饏T要略》言“治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，指出肝病“實(shí)脾”謂之上工之舉?？梢?jiàn)在治療肝病中，健運(yùn)脾胃乃重要的治療途徑。

井慧如(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級(jí)博士研究生)：黃芪中的主要成分如黃芪多糖、黃芪總皂苷、黃芪黃酮類(lèi)化合物具有雙向調(diào)節(jié)血壓、降血脂、降血糖的作用，可增加各臟腑組織器官對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗[8，9]。

李品(王琦教授2014級(jí)碩士研究生)：王老師在治療這位病人時(shí)，前三診使用了一味比較特殊的藥物“絞股藍(lán)”，此藥在民間有“北有長(zhǎng)白參，南有絞股藍(lán)”之稱，其功效為益氣、安神、清熱解毒、止咳祛痰。王老師使用此藥主要取其益氣、安神之效。此患者為年輕女性，由于體胖而漸致抑郁，前三診使用此藥后，抑郁癥狀減輕。此外現(xiàn)代藥理研究表明絞股藍(lán)對(duì)人體的脂代謝具有積極的促進(jìn)作用，對(duì)高脂血癥有一定的治療作用。

梁雪(王琦教授2014級(jí)碩士研究生)：絞股藍(lán)降脂作用明確，有實(shí)驗(yàn)表明，給高脂血癥大鼠灌服絞股藍(lán)皂甙(Gypenoside GPs)，可使血TC、TG、LDL降低，HDL/LDC比值顯著升高。此外，昆布、海藻是王老師用來(lái)降脂的常用藥對(duì)?，F(xiàn)代研究表明，昆布可降壓、降糖、降脂，其中的昆布素為多糖類(lèi)，其低程度的硫酸化物與肝素相似，有清除血脂作用。國(guó)外曾報(bào)道多種海藻能降低高脂飲食的大鼠血清中膽固醇水平或臟器中膽固醇含量。

楊菲(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：脂肪肝、甲狀腺結(jié)節(jié)、尿酸結(jié)晶在中醫(yī)都可看作是密度增高、超出正常組織的有形、無(wú)形腫塊。王老師用莪術(shù)、夏枯草、浙貝軟堅(jiān)散結(jié)，不僅僅是針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)。

俞若熙( 助理研究員，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2010 級(jí)博士研究生)：因病位在肝，加茵陳15g可保肝利膽、降血脂[10，11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明： 茵陳提取物可通過(guò)降低脂肪細(xì)胞中過(guò)氧化物酶酶體增殖物激活受體來(lái)減少脂肪積聚[12]。

李英帥：因患者出現(xiàn)濕疹皮損，王老師三診時(shí)加用水牛角清熱涼血解毒。實(shí)際上，水牛角在這里的應(yīng)用也有降脂減肥的意思。高脂血癥因血中濁脂類(lèi)似中醫(yī)痰濁，痰濁留于脈道，阻止血行，即為痰瘀內(nèi)結(jié)之證。有報(bào)道運(yùn)用水牛角治療高脂血癥療效確切，配伍茵陳更增強(qiáng)降脂祛痰作用[13]。

3.5 關(guān)于本案疑點(diǎn)難點(diǎn)的探討

王琦教授：大家圍繞脂肪肝討論了很多，但是大家有沒(méi)有注意到一個(gè)問(wèn)題。為什么這位患者的脂肪肝、血脂等均有改善，而體重減輕不明顯呢？

宋昊翀(王琦教授2012級(jí)博士研究生)：該患者體重減輕比較緩慢，但內(nèi)臟脂肪、尿酸等指標(biāo)均有改善，說(shuō)明通過(guò)調(diào)體治療的最終目的是增加人體對(duì)體內(nèi)代謝垃圾的代謝和排出，代謝能力增強(qiáng)了，體重也必然會(huì)進(jìn)一步下降。我常使用王老師的益氣健運(yùn)湯加減為患者減肥降脂，也經(jīng)常出現(xiàn)體重沒(méi)有減輕而腰圍減少、脂肪肝減輕、血脂下降的情況，患者往往精神更好了，身材更勻稱了。這也是調(diào)體治療代謝性疾病的最終目的。

張?zhí)锪x(王琦教授2012級(jí)岐黃國(guó)醫(yī)班學(xué)生)：該患者內(nèi)臟脂肪、血脂等指標(biāo)隨病而來(lái)，病去則消，但痰濕體質(zhì)還需要繼續(xù)調(diào)理。

張秀平(王琦教授跟師學(xué)生)：此情況是局部與整體、癥狀與體質(zhì)的關(guān)系，局部和癥狀容易改變，整體和體質(zhì)改善需要的時(shí)間要長(zhǎng)一些。

陳禹(王琦教授2014級(jí)博士研究生)：從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度來(lái)看，患者在服藥期間如結(jié)合生活方式管理即體重管理、合理搭配飲食與運(yùn)動(dòng)，體重下降會(huì)更明顯。但對(duì)于肥胖及超重患者，體重下降以2kg/月為宜，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重，并進(jìn)行控制，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。過(guò)度減重及過(guò)快減重均會(huì)對(duì)人體造成危害。

4 王琦教授總結(jié)

這位患者的病情比較復(fù)雜，除了主訴脂肪肝外，還伴有肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，在治療過(guò)程中還出現(xiàn)了抑郁、濕疹等夾雜病癥。我們?cè)谂R床中經(jīng)常會(huì)面對(duì)這樣的情況，患者描述了很多看似不相關(guān)的病癥，難以理清頭緒。這時(shí)大家要記住主病主方思想，該患者看上去有很多問(wèn)題，實(shí)際就是一個(gè)問(wèn)題，都離不開(kāi)脂肪肝的病機(jī)特點(diǎn)，都離不開(kāi)痰、濕、瘀、熱的病理改變，都離不開(kāi)痰濕體質(zhì)這個(gè)土壤。因此，從始至終都貫徹了“益氣活血、化痰利濕”這一治療思路。再根據(jù)主訴疾病的特征，針對(duì)不同病變階段進(jìn)行了相應(yīng)的加減，最終患者脂肪肝消失，尿酸降至正常，說(shuō)明這個(gè)思路是正確的。最后，大家也討論了為什么體重降低不明顯的問(wèn)題，從中醫(yī)、西醫(yī)角度，結(jié)合體質(zhì)都做了分析。之所以提出這個(gè)問(wèn)題讓大家討論，就是希望大家在臨證時(shí)能夠多反思、多問(wèn)自己幾個(gè)為什么，不要只看到病情好轉(zhuǎn)的方面，對(duì)于療效不顯的情況也要重視。脂肪肝病案充分體現(xiàn)了“辨體-辨病-辨證”診療模式在臨床中的應(yīng)用，可作為大家學(xué)習(xí)的范例。

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※基金項(xiàng)目 全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2011〕41號(hào))

?作者單位 湖北中醫(yī)藥大學(xué)(430061)

經(jīng)典理論指導(dǎo)下的臨床治驗(yàn)(九)——辨治痢疾驗(yàn)案※

● 李今庸*

關(guān)鍵詞 《傷寒論》 《金匱要略》 痢疾 治驗(yàn)

1 濕熱痢疾，濕甚于熱

某某，男，17歲，住湖北省武漢市武昌區(qū)，1992年8月某日來(lái)診。昨日突發(fā)大便下痢，日達(dá)7～8次，每次則先小腹拘急疼痛而欲大便，下痢則又滯下而不得利，肛門(mén)后重不舒，利出則為紅白凍子，呈痛苦面容，苔白，脈濡。乃濕熱痢疾，濕甚于熱。治宜調(diào)氣治血。用芍藥湯以為治。藥用：白芍12g，當(dāng)歸10g，檳榔10g，黃芩10g，黃連10g，桂枝10g，干姜10g，大黃10g，甘草10g，廣木香6g，枳殼10g，桔梗10g。加水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分再服，1日服盡。藥服1劑而病愈。

2 濕熱痢疾，熱重于濕

某某，女，35歲，住湖北省洪湖縣大沙湖農(nóng)場(chǎng)，1989年8月9日就診。發(fā)病已5天，發(fā)熱下痢紅白黏凍，且時(shí)伴以鮮血，1晝夜達(dá)20～30次，里急后重，痛苦不堪，口渴欲飲水，惡心欲吐，食欲不振，形體消瘦，精神困憊，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。乃濕熱痢疾，熱重于濕。法宜清熱燥濕，活血調(diào)氣。方用白頭翁湯加味。藥用：白頭翁12g，黃連10g，黃柏10g，秦皮10g，廣木香6g，當(dāng)歸12g，桔梗10g，枳殼10g。加水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分再服，日服1劑。藥服2劑，未見(jiàn)稍效，仍擬原方加減續(xù)服。藥用：白頭翁12g，黃連10g，黃柏10g，秦皮10g，廣木香6g，當(dāng)歸12g，槐花12g，地榆15g。加水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分再服，1日服完。藥服1劑后發(fā)熱、口渴、惡心等癥消失，食欲好轉(zhuǎn)，開(kāi)始進(jìn)食。然下痢紅白黏凍不見(jiàn)減輕，1晝夜仍為20～30次，里急后重，困憊異常。仍擬原方加減續(xù)服。藥用：白頭翁12g，黃連10g，黃柏10g，秦皮10g，廣木香6g，炙甘草10g，當(dāng)歸12g，地榆30g，阿膠12g。加水適量，先煎前8味，后入阿膠烊化，湯成去滓，取汁溫分再服，1日服完。藥服1劑，大便轉(zhuǎn)為正常，紅白黏凍全無(wú)，里急后重消失，痢疾已愈。再以上方1劑鞏固療效。

按 濕熱郁遏，熏蒸于腸胃，腐敗氣血，奔迫于后陰，而為下痢紅白黏凍，且時(shí)伴以鮮血，血?dú)怵鰷?，氣機(jī)不暢，故里急后重，下痢1晝夜達(dá)數(shù)十次；胃氣失降，故惡心欲嘔，且食欲不振；熱盛于身則發(fā)熱，口渴欲飲水，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。其病為濕熱痢而熱重于濕，治本《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“熱利下重者，白頭翁湯主之”，“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”之法。以白頭翁湯瀉熱燥濕、涼血解毒為主，加當(dāng)歸行血以愈便膿，加廣木香調(diào)氣，枳殼、桔梗疏利氣機(jī)以除后重。服藥2劑未見(jiàn)稍效，遂以其邪熱過(guò)甚而減去疏利氣機(jī)之桔梗、枳殼，加入槐花、地榆以增強(qiáng)涼血瀉熱之力。服藥后，發(fā)熱、口渴、惡心等癥消失，食欲亦好轉(zhuǎn)；但下痢紅白黏凍伴鮮血之癥不減輕，1晝夜仍為數(shù)十次，里急后重，困憊不堪；舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。此乃勞累體弱之故，遂本《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之”之法，于上方減去涼血之槐花，加入阿膠以養(yǎng)陰止血，炙甘草資汁補(bǔ)中，助正氣以除濕熱。患者雖非產(chǎn)后，但其痢前身體衰弱，與“下利虛極”實(shí)為相似，故服藥1劑，即正復(fù)邪退，大便轉(zhuǎn)為正常，紅白黏凍全無(wú)，里急后重消失，痢疾告愈。

3 虛滑痢疾兼瘀

某某，女，48歲，住湖北省武漢市青山區(qū)，1974年12月6日就診。1954年8月患痢疾，時(shí)緩時(shí)劇，綿延20年，經(jīng)武漢、北京等地醫(yī)院治療未效。后診斷為“結(jié)腸潰瘍”?；颊咝误w消瘦，精神疲乏，食欲不振，面色少華，常畏寒；大便時(shí)下膿血，便色烏黑，下血前常有多汗、小腹急痛，但無(wú)后重感，大便無(wú)血時(shí)則稀溏而色如果醬，或帶白色黏液。近來(lái)發(fā)生上腹部滿脹，每于饑餓時(shí)刺痛，得食則減，遇寒則劇，口泛酸水；月經(jīng)時(shí)斷時(shí)潮，潮前小腹刺痛，經(jīng)色烏黑；脈沉遲細(xì)弱。乃虛滑痢疾兼瘀。法宜固滑止痢，兼以活瘀。方以桃花湯加味。藥用：赤石脂30g，炒粳米15g，干姜6g，炙甘草9g，黨參12g，白術(shù)12g，當(dāng)歸24g，川芎9g，白芍15g，延胡索12g，桂枝6g，紅花9g，蒲黃炭9g。加水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分4服，2日服1劑，共5劑。12月16日二診：服上方5劑，大便基本成形，下血停止，便色轉(zhuǎn)正常，汗出之癥消失，畏寒減輕，精神、食欲、面色均好轉(zhuǎn)，唯稍勞則小便遺出。仍擬原方加減續(xù)服。用藥：赤石脂30g，炒粳米15g，干姜6g，炙甘草9g，黨參12g，白術(shù)12g，當(dāng)歸24g，川芎9g，白芍15g，延胡索12g，蒲黃炭9g，桂枝6g，炙黃芪12g。加水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分4服，2日服1劑，共6劑。12月28日三診：服上方6劑，諸癥悉退，勞則小便遺出亦好轉(zhuǎn)，大便尚有時(shí)稍稀。再以原方加減善其后。藥用：赤石脂30g，炒粳米15g，干姜6g，炙甘草9g，黨參12g，白術(shù)12g，當(dāng)歸24g，川芎9g，白芍15g，延胡索12g，炙黃芪12g，山藥12g，廣木香4g。加水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分4服，2日服1劑。藥服11劑，大便完全恢復(fù)正常，食欲轉(zhuǎn)佳，體重增加，形體漸盛，諸癥減退，其病告愈。

按 患者脾腎虛寒，腸滑不固，故久久下痢以致20年不愈，雖病痢而無(wú)后重感。氣虛陽(yáng)弱，則精神疲乏、食欲不振、面色少華、畏寒、痢前多汗或大便帶白色黏液以及腹部饑餓則痛、遇寒則劇、口泛酸水、脈沉遲細(xì)弱。絡(luò)傷血瘀，則大便色黑或如果醬、上腹部刺痛。月經(jīng)前小腹刺痛、經(jīng)色烏黑，亦為血瘀之征。病久則精血虧損，故形容消瘦。遂本《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》“下利便膿血者，桃花湯主之”之法，以桃花湯澀腸固滑以止下??；加黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣；加當(dāng)歸、川芎、白芍、紅花、延胡索、蒲黃炭養(yǎng)血活血，止痛止血；加桂枝通陽(yáng)溫經(jīng)，以助血行。服后精神、食欲、畏寒、大便均好轉(zhuǎn)，下血及汗出亦止，唯勞則小便遺出，故于方中減去破血之紅花，加炙黃芪益氣補(bǔ)虛以固攝，繼之再去溫通止血之桂枝、蒲黃炭，加山藥以益脾固澀，加廣木香利氣以防補(bǔ)藥之壅。

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①國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”項(xiàng)目(No．2011CB505403);②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No．7132125);③國(guó)家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目;④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目;⑤北京中醫(yī)藥大學(xué)薪火傳承研究項(xiàng)目;⑥北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀傳承團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目。

▲通訊作者 王琦，男，著名中醫(yī)學(xué)家，國(guó)醫(yī)大師。北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國(guó)家973項(xiàng)目首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問(wèn)。E-mail:wangqi710@126.com

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)

李今庸，男，當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家，國(guó)醫(yī)大師，資深教授。國(guó)家首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)首批500名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)原委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事。本刊學(xué)術(shù)顧問(wèn)。