李春麗，劉衛(wèi)紅

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

放射性治療(簡(jiǎn)稱放療)為鼻咽癌的主要治療手段，但存在無法避免的耳部損傷，易使耳內(nèi)負(fù)壓升高，產(chǎn)生積液，導(dǎo)致分泌性中耳炎，繼而出現(xiàn)聽力下降甚至耳聾，發(fā)生率可達(dá)50%[1]。由于分泌性中耳炎往往存在耳室積液，單純給予抗生素、咽鼓管吹張等治療收效欠佳。隨著耳內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，局部治療已成為有效手段。鼓膜置管術(shù)通過耳內(nèi)鏡在鼓膜置管，導(dǎo)出鼓室的負(fù)壓和積液，從而減少咽鼓管兩端的壓力，但也存在易引起如耳漏、鼓膜穿孔等并發(fā)癥的不足[2]。正壓灌洗可減少局部積液、預(yù)防感染、消除局部炎癥[3]。曲安奈德和鹽酸氨溴索是治療分泌性中耳炎的常用藥，具有減少分泌物及緩解局部炎癥的作用[4]。鼓室內(nèi)注射給藥可直接作用于患耳，治療手段直接、有效、不良反應(yīng)較少。鼻咽癌患者放療結(jié)束后，療效會(huì)持續(xù)發(fā)揮，耳部的損害也會(huì)長(zhǎng)期存在。為此，本研究中對(duì)鼻咽癌放療后發(fā)生分泌性中耳炎的患者給予鼓室內(nèi)注藥聯(lián)合正壓灌洗治療，并觀察近期臨床療效及隨訪1年的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年3月我院收治的由鼻咽癌放療引起的分泌性中耳炎患者50例(58耳)，納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理學(xué)確診為鼻咽癌晚期鱗狀細(xì)胞癌，放療后引發(fā)分泌性中耳炎，伴耳鳴、耳悶、聽力下降等癥狀;明確診斷為分泌性中耳炎且鼓室導(dǎo)抗圖為B型;存在鼓膜積液;治療期間腫瘤未復(fù)發(fā);肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):因咽鼓管或耳部器質(zhì)性病變引起的分泌性中耳炎;合并全身重要器官系統(tǒng)疾病;精神異常;有濫用抗生素史;懷孕或哺乳期;對(duì)本研究治療藥物過敏。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組25例(28耳)、觀察組25例(30耳)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予全身性基礎(chǔ)治療，包括口服抗生素、給予噴鼻劑及口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等，療程均為4周。對(duì)照組患者行鼓膜置管術(shù)，將鼓膜切開，穿刺抽液后留置管腔內(nèi)徑為2 mm的硅膠通氣管，置管時(shí)間為3個(gè)月。觀察組患者行正壓灌洗聯(lián)合鼓室內(nèi)注藥，正壓灌洗后將鹽酸氨溴索注射液(Boehringer Ingelheim Espana，S.A.，進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào) H20080296，規(guī)格為每支 2 mL∶15 mg)15 mg，曲安奈德注射液(Bristol Myers Squibb Srl，進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào)H20080261，規(guī)格為每支1 mL∶40 mg)40 mg注射于鼓室內(nèi)，每周1次，共12次。

1.3 觀察指標(biāo)和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

觀察患者治療結(jié)束時(shí)的近期療效以及治療結(jié)束1年后的遠(yuǎn)期療效。痊愈:癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清，純音測(cè)聽氣骨導(dǎo)差＜10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型;好轉(zhuǎn):癥狀改善，鼓膜愈合良好或遺留鼓膜穿孔，純音測(cè)聽氣骨導(dǎo)差＞10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型;無效:癥狀無改善，鼓膜內(nèi)陷，標(biāo)志不清或鼓室積液，鼓室導(dǎo)抗圖為B型。前兩者合計(jì)為總有效。觀察患者治療前后以及治療結(jié)束1年后的氣導(dǎo)、骨導(dǎo)平均聽閾變化。治療期間以及治療結(jié)束1年內(nèi)，出現(xiàn)肉芽、鼓膜穿孔、化膿性中耳炎、鼓室粘連，視為并發(fā)癥，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。治療期間密切觀察患者的血尿常規(guī)、肝腎功能，記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者近期療效比較 [例(%)]

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

表4 兩組患者氣導(dǎo)、骨導(dǎo)平均聽閾變化(，dB)

注:與本組治療前比較，#P ＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，＊P ＜0.05。

時(shí)間 氣導(dǎo)平均聽閾 骨導(dǎo)平均聽閾治療前治療后治療后1年對(duì)照組39.10 ± 1.2933.22 ± 1.22#34.20 ± 1.21#觀察組39.21 ± 1.3429.15 ± 1.09#＊31.30 ± 1.32#＊對(duì)照組32.09 ±1.0427.10 ±1.43#29.21 ±1.26#觀察組32.10 ±1.2825.20 ± 1.08#＊26.25 ± 1.28#＊

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n=25]

3 討論

鼻咽癌以低分化鱗癌常見，對(duì)放療的敏感性較高，因此放療為臨床首選療法[6]。由于患者耳部緊鄰鼻咽部，在放療過程中，為保護(hù)腦干不受損傷，不可避免地導(dǎo)致中耳、內(nèi)耳暴露于放療區(qū)域，接受到相當(dāng)劑量的放療能量而造成損害。如中耳及咽鼓管功能引起障礙，會(huì)使中耳負(fù)壓增高，組織的滲出和漏出增加，發(fā)生分泌性中耳炎[7]。

目前，放療后分泌性中耳炎的臨床治療原則主要是清除中耳積液，改善中耳通氣并引流積液，除口服抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等，局部治療被認(rèn)為是最有效且直接的手段，近些年應(yīng)用最廣泛的是鼓膜置管術(shù)。但該方法的并發(fā)癥較多，包括長(zhǎng)期頑固性耳漏、聽功能損害等，甚至引發(fā)慢性化膿性中耳炎繼發(fā)膽脂瘤、永久性鼓膜穿孔以及鼓室硬化等;此外，單純鼓膜置管并不能解決咽鼓管功能不良的問題。因此，應(yīng)探討更有效及安全的治療方法。

由于放療后分泌性中耳炎本身難以根治，雖治療后短期效果明顯，但維持時(shí)間較短，易受外界刺激而反復(fù)發(fā)作，因此對(duì)本病的長(zhǎng)期療效研究具有更深遠(yuǎn)的意義。鼓膜置管術(shù)是臨床較常見的治療手段，雖然療效值得肯定，但因置管而導(dǎo)致的并發(fā)癥也不容小覷。反復(fù)鼓膜置管對(duì)治療放療后分泌性中耳炎患者，不但不能徹底消除中耳炎癥，反而加劇中耳感染，導(dǎo)致中耳并發(fā)癥明顯增多[8]。

采用正壓灌洗幫助去除積液，然后于鼓室內(nèi)注射給予曲安奈德和鹽酸氨溴索，可直接作用于局部，快速起效緩解癥狀[9]，曲安奈德注射液為強(qiáng)效局部用糖皮質(zhì)激素，能增強(qiáng)細(xì)胞穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)發(fā)生，降低局部抗體合成，促使致敏類物質(zhì)減少釋放，進(jìn)而在局部產(chǎn)生抗炎作用，且局部應(yīng)用不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)。鹽酸氨溴索為黏液溶解劑，局部應(yīng)用可減少黏液腺分泌，從而減少積液的產(chǎn)生，與曲安奈德注射液聯(lián)用治療分泌性中耳炎效果顯著[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者近期和遠(yuǎn)期總有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者的氣導(dǎo)平均聽閾以及骨導(dǎo)平均聽閾均有所下降，且觀察組下降程度大于對(duì)照組(P＜0.05);隨訪1年時(shí)，兩組患者上述兩項(xiàng)指標(biāo)均較治療結(jié)束時(shí)升高，但仍低于治療前(P＜0.05)，且觀察組升高的程度小于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相當(dāng)(P＞0.05)。

綜上所述，正壓灌洗聯(lián)合鼓室內(nèi)注藥治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎，近期、遠(yuǎn)期臨床療效均較好，可顯著降低患者氣導(dǎo)及骨導(dǎo)平均聽閾，且并發(fā)癥少，不良反應(yīng)小，值得推廣。

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