童安莉，李乃適，張巧慧，李 梅，盧 琳，伍學(xué)焱*

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 衛(wèi)生部?jī)?nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100730;2.運(yùn)城市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，山西 運(yùn)城 044000)

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臨床園地

7例單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤的臨床特征

童安莉1，李乃適1，張巧慧2，李 梅1，盧 琳1，伍學(xué)焱1*

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 衛(wèi)生部?jī)?nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100730;2.運(yùn)城市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，山西 運(yùn)城 044000)

目的總結(jié)單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤的臨床特征。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2002至2014年收治的7例單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者的臨床資料。結(jié)果患者起病年齡3.5～31歲(中位年齡14歲)，病程1.5～30年。其中女性6例，具有不同程度的男性化表現(xiàn)；男性1例，表現(xiàn)為性早熟。術(shù)前血清總睪酮水平4.1～33.0 nmol/L，術(shù)后女性患者睪酮均降至正常(0.1～1.3 nmol/L)，臨床癥狀緩解；7歲的男性患者由于繼發(fā)了中樞性性早熟，其術(shù)后睪酮雖一度下降，但隨即又升高(4.1 nmmol/L)，加用長(zhǎng)效GnRHa制劑治療后控制到青春期前水平。7例患者手術(shù)病理均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。結(jié)論單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤多在兒童期起病；依性別及年齡不同，患者的臨床表現(xiàn)各異，容易漏診。對(duì)出現(xiàn)女性男性化、月經(jīng)紊亂或性早熟的患者應(yīng)警惕此病的可能。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤；高雄激素血癥；臨床特征；治療

腎上腺皮質(zhì)腺瘤分為無(wú)功能和功能性腺瘤，后者主要包括分泌醛固酮、皮質(zhì)醇的腫瘤，另有少數(shù)腫瘤同時(shí)分泌皮質(zhì)醇和性激素, 而單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤非常罕見(jiàn)[1],國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道。由于其罕見(jiàn)性，該病容易被漏診或誤診。本文對(duì)單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤的臨床特點(diǎn)及診治情況進(jìn)行分析，以期為臨床醫(yī)師對(duì)該病的診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況

對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科于2002至2014年收治的7例單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊卟〕?.5～30年，其中女性6例，起病時(shí)年齡3.5～31歲，就診年齡5～44歲；男1例，7歲就診。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀與體征：1)女性男性化：6例女性患者中均有不同程度男性化表現(xiàn)，其中多毛6例(100%)、嗓音變粗4例(67%)、痤瘡5例(83%)、陰蒂肥大3例(50%)、出現(xiàn)喉結(jié)2例(33%)；2例青春期前起病的女性患者(P2、P3)出現(xiàn)陰毛、生長(zhǎng)加速，骨齡提前至10～11歲。4例青春期或成年起病的女性患者就診時(shí)月經(jīng)紊亂2例，原發(fā)性閉經(jīng)2例。 2)性早熟：1例7歲的男性患者(P1)表現(xiàn)為性早熟，臨床上有陰莖增大、陰毛生長(zhǎng)、嗓音變粗，面部痤瘡、生長(zhǎng)加速、骨齡提前(骨齡14歲)等。3)合并垂體生長(zhǎng)激素瘤2例。P4患者在15歲時(shí)診斷為垂體生長(zhǎng)激素瘤，并行經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)及放療，17歲開(kāi)始出現(xiàn)多毛、痤瘡、月經(jīng)紊亂，23歲確診為分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤；P5患者8歲開(kāi)始生長(zhǎng)加速，20歲出現(xiàn)體毛增多及嗓音低沉，一直無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，34歲確診為分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤。

1.2.2 激素水平：7例患者術(shù)前血清總睪酮水平4.1～33.0 nmol/L，術(shù)后1月復(fù)查，女性患者睪酮均下降至正常范圍(0.1～1.3 nmol/L)，7歲的男性患者其術(shù)后睪酮雖一度下降，但隨即又升高(4.1 nmmol/L)(表1)，進(jìn)而行GnRH興奮試驗(yàn)，結(jié)果顯示該患者已出現(xiàn)了中樞性青春?jiǎn)?dòng)，說(shuō)明在腎上腺腫瘤引起的外周性性早熟的基礎(chǔ)上由于骨齡的提前，患者出現(xiàn)了繼發(fā)性中樞性性早熟，隨后給患者加用長(zhǎng)效GnRHa制劑治療后能將其睪酮控制到青春期前水平。3例患者術(shù)前檢測(cè)硫酸脫氫表雄酮為1 615.5～3 811 μg/dL，術(shù)后降至10.50～22.08 μg/dL。為了排除其他腎上腺疾病，均測(cè)定了患者的血清促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及24 h尿游離皮質(zhì)醇、24 h尿兒茶酚胺，結(jié)果均在正常范圍；血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ及醛固酮結(jié)果也未見(jiàn)異常?；颊呔兄袆┝康厝姿梢种圃囼?yàn)(0.75 mg q6h)，服藥第2日及第5日患者的血清總睪酮水平均不被抑制。

1.2.3 影像學(xué)：患者均行腎上腺CT檢查而發(fā)現(xiàn)腎上腺占位，占位大小2.0～9.0 cm不等，右腎上腺占位3例，左腎上腺占位4例。CT顯示腎上腺占位均形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，平掃呈偏低密度，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，較大占位可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，2例占位中有鈣化。

1.3 手術(shù)病理及隨訪

1.3.1 手術(shù)：7例患者診斷后均行手術(shù)完整切除腫瘤，腫瘤平均直徑4.7 cm (2.0～10.6 cm)， 切面呈灰紅、灰黃或灰褐色，組織病理學(xué)診斷均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，其中2例的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍(P2和P3)。

表1 患者手術(shù)前后性激素水平變化及腫瘤大小

1.3.2 隨訪：7例患者術(shù)后3個(gè)月多毛及嗓音增粗均有不同程度好轉(zhuǎn)，其中1例患者(P7)在術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)，睪酮水平再次升高，另1例患者(P4)在術(shù)后2年因腦部垂體瘤放療后并發(fā)放射性腦炎而死亡，2例腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍的患者在術(shù)后1年隨訪時(shí)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤非常罕見(jiàn)，僅占腎上腺腫瘤的0.13%～2.60%[2- 4]，多為個(gè)案報(bào)道。依性別及年齡不同，患者的臨床表現(xiàn)各異。青春發(fā)育后或成年女性表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、肌肉發(fā)達(dá)、聲音低沉、乳房和子宮萎縮等男性化表現(xiàn)[1]；青春期前女孩和男孩可表現(xiàn)為性早熟，如陰毛生長(zhǎng)、痤瘡、皮膚毳毛增加、生長(zhǎng)加速、骨骺提前融合，此外，女孩還會(huì)出現(xiàn)陰蒂肥大，男孩出現(xiàn)陰莖增粗增大。兒童患者由于出現(xiàn)性早熟而容易被識(shí)別，青春發(fā)育后及成年女性常常會(huì)被漏診，因此，對(duì)于出現(xiàn)男性化表現(xiàn)、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)的女性患者應(yīng)該檢測(cè)其血清性激素，尤其是雄激素水平。本組中無(wú)成年男性病例，成年男性患者由于腫瘤源性雄激素升高負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-性腺軸，僅表現(xiàn)不育而無(wú)雄激素缺乏的臨床表現(xiàn)，患者睪酮水平可能正常或高于正常，也不易與正常男性區(qū)分，因此極易漏診,這可能是文獻(xiàn)中以女性患者占優(yōu)勢(shì)的原因之一。分泌雄激素的腎上腺腫瘤患者血硫酸脫氫表雄酮、孕酮和17α-羥孕酮水平明顯升高，且不被中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)所抑制，這些是進(jìn)行鑒別診斷的重要依據(jù)。

腎上腺皮質(zhì)腫瘤有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡，小于10歲和40～50歲，兒童患者多見(jiàn)于女孩(男女比為1∶1.4～2.5)。本組病例中大部分患者為兒童起病，以女性患者為主。兒童期起病的腎上腺皮質(zhì)腫瘤常有內(nèi)分泌功能，多分泌雄激素和皮質(zhì)醇增多，罕見(jiàn)醛固酮分泌增多[5- 7]。

本組病例均病理證實(shí)為良性腎上腺皮質(zhì)腺瘤，僅1例在術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)，2例腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍的患者在術(shù)后1年隨訪時(shí)雖無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，但仍需密切隨訪。有2例患者合并有垂體生長(zhǎng)激素瘤，但無(wú)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病其他腺體受累的證據(jù)，目前尚不能解釋其合并存在的機(jī)制。

綜上所述，單純分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤多在兒童期起病，依性別及年齡不同，患者的臨床表現(xiàn)各異，青春發(fā)育后及成年患者容易被漏診。對(duì)出現(xiàn)性早熟的兒童、女性男性化并月經(jīng)紊亂的女性以及不育的男性患者均應(yīng)檢測(cè)性激素，尤其是血睪酮、硫酸脫氫表雄酮、孕酮和17α-羥孕酮水平，并行腎上腺CT檢查以明確診斷。

[1] Rodríguez-Gutiérrez R, Bautista-Medina MA, Teniente-Sanchez AE,etal. Pure androgen-secreting adrenal adenoma associated with resistant hypertension[J]. Case Rep Endocrinol, 2013, 2003: 356086. doi: 10.1155/2013/356086.

[2] Moreno S, Montoya G, Armstrong J,etal. Profile and outcome of pure androgen-secreting adrenal tumors in women: experience of 21 cases[J]. Surgery, 2004, 136:1192- 1198.

[3] 張曉琳, 楊國(guó)慶，谷偉軍, 等.分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腺瘤致女性性發(fā)育異常一例[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2014, 30: 673- 676.

[4] 嚴(yán)維剛，李漢忠. 腎上腺意外瘤[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2004,24:466- 469.

[5] Cho MJ, Kim DY, Kim SC,etal. Adrenocortical tumors in children 18 years old and younger[J]. J Korean Surg Soc, 2012, 82:246- 250.

[6] Sandrini R, Ribeiro RC, DeLacerda L. Childhood adrenocortical tumors[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82:2027- 2031.

[7] Chen QL, Su Z, Li YH,etal. Clinical characteristics of adrenocortical tumors in children[J].J Pediatr Endocrinol Metab, 2011,24:535- 541.

Clinical characteristics of seven cases with pure androgen-producing adrenal adenoma

TONG An-li1, LI Nai-shi1, ZHANG Qiao-hui2, LI Mei1, LU Lin1, WU Xue-yan1*

(1.Dept. of Endocrinology, Key Laboratory of Endocrinology, Ministry of Health, PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730;2.Dept. of Endocrinology, Yuncheng Central Hospital, Yuncheng 044000, China)

Objective To study the clinical characteristics of pure androgen-producing adrenal adenoma. MethodsClinical data from 7 cases with pure androgen-producing adrenal adenoma treated in Peking Union Medical College Hospital from 2002 to 2014 were retrospectively analyzed. Results Seven patients with age at onset from 3.5 to 31 years had various clinical courses from 1.5 to 30 years. All female patients (n=6) had virilism and one male patient developed sexual precocity. Serum testosterone levels were 4.1～33.0 nmol/L preoperatively and in the females decreased to 0.1～1.3 nmol/L postoperatively accompanying with relief of the symptoms, and decreased to 4.1 mmol/L for the boy because of secondary central precocious puberty. All the tumors were histologically diagnosed with adrenocortical adenoma. Conclusions Pure androgen-producing adrenal adenoma usually occurs in childhood. Clinical characteristics are various according to the sex and age of the patients. Androgen-producing adrenal adenoma should be suspected when the patients develop virilism, menstrual disorder, or sexual precocity.

adrenal adenoma; hyperandrogenemia; clinical characteristics; treatment

2015- 03- 20

2015- 04- 15

1001-6325(2015)06-0830-03

R586.9

A

*通信作者(corresponding author)：wsheyan@vip.sina.com